2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thực hiện nghiên cứu mơ tả, tiến cứu, theo dõi dọc.
- Để xác định đủ cỡ mẫu nghiên cứu và phản ánh trung thực kết quả cho nghiên cứu so sánh, cỡ mẫu được xác định theo cơng thức:
n1=n2= t2×[p1 (1 - p1)+ p2(1 - p2)]/d2 Trong đĩ: Độ tin cậy =95% t=1,96 p1: tỉ lệ % quan sát ở mẫu I p2: tỉ lệ % quan sát ở mẫu II d= p1 - p2 : hoặc độ chính xác dự kiến Áp dụng trong nghiên cứu này:
p1=0,42 và p2= 0,61 (Tỉ lệ SVR của nhĩm I là 42% và nhĩm II là 61% [18]) n1=n2=1,962 × [0,42(1 - 0,42)+0,61(1 - 0,61]/0,192
n1=n2=50. 13
chọn n=50 cho mỗi nhĩm nghiên cứu
Chọn ngẫu nhiên 1: 1 chia thành 2 nhĩm nghiên cứu: Chúng tơi áp dụng phương pháp chọn ngẫu nhiên theo thời gian và đánh số liên tục từ số 1. Các bệnh nhân số lẻ sẽ vào nhĩm I, bệnh nhân số chẳn sẽ vào nhĩm II. Đây là hình thức thử nghiệm lâm sàng phổ biến nhất mang tính khoa học và khách quan [66]. Ở đây tổng số bệnh nhân chúng tơi là 100 bệnh nhân và chúng tơi dùng hai loại Peginterferon đều là thế hệ mới và chất lượng tốt.
Nhĩm I:
Điều trị Peginterferon alfa - 2a 180mcg/tuần +Ribavirin 15mg/kg/ngày [71].
Nhĩm II:
Điều trị Peginterferon alfa - 2b 1,5 mcg/kg/tuần + Ribavirin 15 mg/kg/ngày [109], [120].
Ở đây chúng tơi dùng Ribavirin liều theo cân nặng để đảm bảo hiệu quả chính xác trong nghiên cứu so sánh [109], [120].
Bệnh nhân ở cả 2 nhĩm sau khi điều trị đủ 48 tuần sẽ chấm dứt điều trị và tiếp tục được theo dõi 12 tuần, 24 tuần sau điều trị.
Theo hướng dẫn của Hiệp Hội gan mật châu Á - Thái Bình Dương, phác đồ chuẩn điều trị cho genotype 1 là 48 tuần [89], các genotype 4, 6 cũng khuyến cáo là 48 tuần [97], [117]. Riêng genotype 2, 3 cĩ thể 24 tuần [89]. Ở châu Á hay nước ta đa số là genotype 1 hay genotype 6, genotype 2 rất ít [4], [14], do đĩ trong nghiên cứu này chúng tơi điều trị tất cả bệnh nhân là 48 tuần.
Các bệnh nhân tham gia nhĩm nghiên cứu tuân thủ khám lâm sàng, xét nghiệm theo các bước thống nhất.
Biểu đồ 2.1. Mơ hình nghiên cứu hiệu quả điều trị Peginterferon alfa - 2a và Peginterferon alfa - 2b kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan virus và Peginterferon alfa - 2b kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan virus
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu
2.2.2.1. Máy siêu âm màu: Voluson 730, đầu dị 3.5 MHz của hãng Medison (Hàn Quốc ).
2.2.2.2. Máy đo mức độ tổn thương gan
Việc thực hiện sinh thiết gan cĩ vài hạn chế: sự khơng thoải mái về mặt tâm sinh lý của bệnh nhân cĩ thể dẫn đến một tỉ lệ cao bệnh nhân từ chối sinh thiết và thỉnh thoảng vẫn cĩ tỉ lệ tử vong. Do đĩ cĩ một nhu cầu ngày càng tăng các phương pháp khơng xâm nhập để lựa chọn nhằm đánh giá mức độ của sự xơ hĩa của gan [13], [40]. Trong số các tiếp cận đáng quan tâm thì đo độ đàn hồi dường như là một kỹ thuật hứa hẹn nhất. FibroScan là kỹ thuật khơng xâm nhập, bệnh nhân khơng đau, thực hiện nhanh chĩng và khách quan để định lượng xơ hĩa gan. Chúng tơi dùng máy FibroScan của cơng ty Echosens của Pháp chế tạo theo nguyên lý siêu âm.
Thiết bị này dựa trên nguyên lý đàn hồi thống qua (transient
elastography) một chiều, một kỹ thuật sử dụng cả sĩng siêu âm (5MHz) và sĩng đàn hồi tần số thấp (50Hz), sự truyền vận tốc của các sĩng này liên quan trực tiếp tới tính đàn hồi.
Hình 2. 1. Máy FibroScan, cơng ty Echosens của Pháp
• Kỹ thuật đo độ cứng của mơ gan với sĩng siêu âm 3. 5 MHz, và sĩng đàn hồi 50Hz.
• Cho phép đo độ cứng mơ gan dựa theo nguyên lý đàn hồi.
• Thể hiện con số định lượng là kPa (kilo Pascal) tương ứng với kết quả sinh thiết gan xếp loại theo mơ học Metavir. Độ tương hợp 98%.
kPa 1 - 4,9 5 - 6,9 7 - 9,4 9,5 - 12,5 12,5 - 75
Metavir F0 F1 F2 F3 F4
+ Mức độ xơ hĩa gan theo chỉ số sắp xếp từ F0 đến F4 với: . F0: khơng cĩ sự xơ hĩa.
. F1: xơ hĩa khoảng cửa mà khơng cĩ vách ngăn. . F2: cĩ một vài vách ngăn.
. F3: cĩ nhiều vách ngăn mà khơng cĩ xơ gan. . F4: xơ gan.
Hình 2.2. Đầu dị máy FibroScan
Đầu dị máy FibroScan là loại đầu dị kép bao gồm siêu âm A Mode (tần số 3,5 Mhz) và siêu âm TM Mode (nguồn sĩng cơ học 50 Hz). Sự truyền vận tốc của sĩng này liên quan trực tiếp đến tính đàn hồi của nhu mơ gan.
Hình 2.3. A - mode, TM - mode, Elastogram* Độ đàn hồi của gan được xếp theo phân loại Metavir * Độ đàn hồi của gan được xếp theo phân loại Metavir
Hình 2.4. Các giá trị ngưỡng được xếp để phân loại tổn thương ganTheo phân loại này, giá trị lớn hơn 12,5 kPa xếp F4 và trải dài Theo phân loại này, giá trị lớn hơn 12,5 kPa xếp F4 và trải dài đến 75 kPa, vì vậy mức độ chênh lệch về tổn thương cũng nhiều trong F4 tùy theo chỉ số kPa. Do đĩ trong điều trị tùy bệnh nhân, nếu F4 mà
FibroScan chưa lớn hơn 20 kPa cĩ thể nĩi xơ gan giai đoạn đầu, mức độ nhẹ.
2.2.2.3. Xét nghiệm máu
•Cơng thức máu: thực hiện trên máy ADVIA 2120 (Siemens).
•Prothrombine time: thực hiện trên hệ thống ACL 7000 Instrumentation Laboratory.
•Sinh hĩa: thực hiện trên hệ thống ADVIA 1650 (Siemens).
•Miễn dịch: thực hiện trên hệ thống CENTAUR (Siemens).
•HBsAg: được phát hiện bằng kỹ thuật Elisa (Enzyme liked Immunosorbent assay - Kỹ thuật miễn dịch gắn men), sử dụng kit Monolisa HBsAg Ultra - Bio - Rad của Pháp.
•Anti-HCV: chúng tơi thực hiện bằng kỹ thuật Elisa (thế hệ 3), Kit Ultra – Bio –Rad của Pháp.
•Tự miễn: Chúng tơi thực hiện bằng kỹ thuật Elisa, Kit Biorad.
•HCV RNA: Chúng tơi dùng kỹ thuật RT –PCR, Icycler –Biorad, Kit: in house (kit tự pha chế tại phịng lab của Medic).
Đây là kỹ thuật khuếch đại DNA đích. Ly trích HCV RNA của HCV bằng hệ thớng ly trích tự đợng MagnaPure (Roche). Dùng kỹ thuật phiên mã ngược RNA của bợ gen siêu vi thành cDNA rời dùng kỹ thuật trùng hợp chuỡi để khuếch đại bợ gen RNA của HCV.Từ 1 phân tử HCV ban đầu sẽ được khuếch đại lên cả nghìn lần, hàng triệu lần, từ đó dễ dàng phát hiện được có sự hiện diện HCV RNA với đợ nhạy và đợ đặc hiệu cao (ngưỡng phát hiện 50 copies/mL).
•HCV b. RNA: Chúng tơi dùng kỹ thuật b. DNA, Versant 440, Bayer Healthcare Diagnostic. Đây là kỹ thuật khuếch đại tín hiệu (Branched DNA). Định lượng được cho tất cả các kiểu gen của HCV (ngưỡng phát hiện 3200 copies/mL).
• HCV genotype: Chúng tơi thực hiện bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi trên hệ thống Open gene System, Trugene HCV5’NC genotyping kit Bayer (Siemens). Kỹ thuật này xác định kiểu gen HCV bằng kỹ thuật giải trình
tự chuỡi, thực hiện PCR với cặp mời đặc hiệu trên vùng 5’ khơng mã hoá để được sản phẩm khuếch đại.
Hình 2.5. Real time PCR
- Thuốc nghiên cứu:
• Peginterferon alfa-2a: dùng Pegasys của cơng ty Roche - Thụy sĩ.
• Peginterferon alfa-2b: dùng Peg-Intron của cơng ty Schering plough - Mỹ.
• Ribavirin: dùng Ribazole của cơng ty Getz Pharma của Mỹ sản xuất tại Pakistan.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu2.2.3.1. Tiếp nhận bệnh nhân 2.2.3.1. Tiếp nhận bệnh nhân
- Bệnh nhân viêm gan C mạn được giải thích về bệnh, tư vấn cách điều trị.
- Bệnh nhân sau khi hiểu rõ về bệnh, cách điều trị, ích lợi điều trị, hiểu rõ tác dụng ngoại ý của thuốc, đồng ý điều trị, ký tên là tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Lập hồ sơ bệnh án: tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại - Bệnh nhân được khai thác và khám kỹ:
• Tiền sử bệnh.
• Triệu chứng lâm sàng.
• Làm các xét nghiệm theo yêu cầu của nghiên cứu. - Các cận lâm sàng:
• Creatinin.
• Glucose.
• Cơng thức máu, prothrombine time.
• Chức năng gan, albumin huyết tương.
• HBsAg, Anti-HCV, HIV.
• HCV RNA định lượng.
• HCV genotype.
• TSH, AFP, Ferritin, ANA test.
• Xét nghiệm nước tiểu ở bệnh nhân nữ trong tuổi sinh sản để loại trừ cĩ thai.
• Siêu âm bụng màu.
• FibroScan.
• ECG.
* Sau khi đủ kết quả thỏa mãn điều kiện nghiên cứu, sẽ được nhận vào nhĩm nghiên cứu.
2.2.3.2. Cách tiến hành điều trị
* Dùng thuốc:
Nhĩm I:
Điều trị Peginterferon alfa - 2a 180mcg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày Điều trị 48 tuần
Nhĩm II:
Điều trị Peginterferon alfa -2b 1,5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày. Điều trị 48 tuần.
* Theo dõi đáp ứng điều trị, tác dụng khơng mong muốn sau dùng thuốc và được tư vấn về chế độ ăn uống và sinh hoạt.
* Hẹn tái khám mỗi tháng.
* Cĩ thể khám mỗi tuần, 2 tuần nếu cĩ tác dụng khơng mong muốn quan trọng cần theo dõi.
* Tác dụng khơng mong muốn thơng thường: nhức đầu, cảm cúm, mệt mỏi…. khuyên bệnh nhân ăn nhiều trái cây, uống nhiều nước, cho bệnh nhân dùng acetaminophen.
* Tác dụng khơng mong muốn về rối loạn tiêu hĩa: tùy tình huống bác sĩ cho bệnh nhân dùng các thuốc về tiêu hĩa.
* Khĩ ngủ, thần kinh kích thích: cần sự động viên của người thân, hướng dẫn bệnh nhân thể dục, thể thao vừa sức….
* Giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu…. cĩ thể xem xét giảm liều, dùng Erythropoietin…
2.2.3.3. Theo dõi trong quá trình điều trị
Bệnh nhân sẽ cĩ 8 lần khám chính quan trọng. - Lần 1: lần khám đầu tiên.
- Lần 2: sau 4 tuần điều trị.
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá tác dụng khơng mong muốn và giải quyết.
• Cơng thức máu.
• Xét nghiệm chức năng thận.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• HCV RNA định lượng. Nếu kết quả < 3200 copies/mL, sẽ làm xét nghiệm định tính.
- Lần 3: sau 12 tuần.
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá tác dụng khơng mong muốn và giải quyết.
• Cơng thức máu.
• Xét nghiệm chức năng thận.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• HCV RNA định lượng. Nếu kết quả < 3200 copies/mL, sẽ làm xét nghiệm định tính.
• Siêu âm bụng màu.
• FibroScan. - Lần 4: sau 24 tuần.
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá tác dụng khơng mong muốn và giải quyết.
• Cơng thức máu.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• HCV RNA định lượng. Nếu kết quả < 3200 copies/mL, sẽ làm xét nghiệm định tính.
• Siêu âm bụng màu.
• FibroScan. - Lần 5: sau 36 tuần.
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá tác dụng khơng mong muốn và giải quyết.
• Cơng thức máu.
• Chức năng thận.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• Siêu âm bụng màu. - Lần 6: sau 48 tuần.
• Khám lâm sàng.
• Đánh giá tác dụng khơng mong muốn và giải quyết.
• Cơng thức máu.
• Chức năng thận.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• HCV RNA định tính.
• Siêu âm bụng màu.
• FibroScan.
- Lần 7: 12 tuần sau khi chấm dứt điều trị.
• Khám lâm sàng.
• Cơng thức máu.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• Siêu âm bụng màu.
- Lần 8: 24 tuần sau khi chấm dứt điều trị.
• Khám lâm sàng.
• Cơng thức máu.
• Xét nghiệm sinh hĩa: chức năng gan.
• HCV RNA định tính.
• Siêu âm bụng màu.
• FibroScan.
2.3. Các chỉ tiêu đánh giá 2.3.1. Chỉ tiêu trước điều trị
- Chỉ tiêu lâm sàng:
+Tuổi: Khi phân tích yếu tố ảnh hưởng hiệu quả điều trị chúng tơi phân hai nhĩm tuổi: nhỏ hơn 50 tuổi và lớn hơn hay bằng 50 tuổi để so sánh.
+Giới: nam hay nữ.
+Tiền sử: bản thân, gia đình.
+Yếu tố liên quan: hút thuốc, uống rượu, cân nặng, BMI.
-Chúng tơi gọi là cĩ hút thuốc khi hút hơn 1gĩi /ngày [91]. -Chúng tơi gọi là uống rượu khi uống hơn 50g/ngày [91], [115].
- Cân nặng: chúng tơi lấy ngưỡng lớn hơn và nhỏ hơn 65kg để khảo sát. - BMI lấy ngưỡng lớn hơn và nhỏ hơn 24 để khảo sát.
+ Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, chán ăn, khĩ tiêu, đau hạ sườn phải, vàng da, ngứa….
+Triệu chứng thực thể: vàng da, sao mạch, phù, xuất huyết dưới da, gan to, lách to, cĩ thai.
- Chỉ tiêu xét nghiệm:
+ Enzym ALT huyết tương tăng hơn bình thường ( > 40U/L). +Tổn thương tế bào gan: FibroScan > =F1.
+Lượng virus > 3200 copies/mL.
-Lượng virus cao > 2 × 106 copies/mL [41], [89]. - Lượng virus thấp < 2 × 106 copies/mL [41], [89]. +Genotype:1, 2, 6
2.3.2. Chỉ tiêu trong điều trị
-Theo dõi lâm sàng.
-Theo dõi tác dụng khơng mong muốn. - Xử lý tác dụng khơng mong muốn. - Enzym ALT.
- FibroScan.
- Lượng HCV RNA.
-Đánh giá RVR, EVR, EOT, SVR.
2.3.3. Các chỉ tiêu theo dõi mức độ tiến triển trong các giai đoạn điều trị
-RVR (rapid virologic response): Đáp ứng virus nhanh: sau 4 tuần điều trị lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện < 50 UI/mL (250 copies/mL)[89]. -EVR (early virologic response): Đáp ứng virus sớm: sau 12 tuần điều trị lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện < 50 UI/mL (250 copies/mL), hoặc lượng virus giảm ít nhất phải hơn 2 log so với ban đầu [89].
-EOT (end of treatment) : Đáp ứng virus cuối điều trị: lượng virus dưới ngưỡng phát hiện khi chấm dứt điều trị [89].
-SVR (sustained virologic response): Đáp ứng virus bền vững: lượng virus dưới ngưỡng phát hiện 24 tuần sau khi kết thúc điều trị [89].
• 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị: enzym ALT bình thường, HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện, gọi là đáp ứng virus nhanh, những bệnh nhân này dự đốn > 85% cĩ đáp ứng virus bền vững.
• 12 tuần điều trị: virus giảm hơn 2 log gọi là cĩ đáp ứng virus sớm, dự đốn khả năng đáp ứng virus bền vững 60—85%, nếu bệnh nhân khơng cĩ đáp ứng virus sớm, nhưng lượng virus giảm hơn 1 log thì
vẫn tiếp tục điều trị, nếu khơng giảm hơn 1 log thì sẽ chấm dứt điều trị ở những bệnh nhân này và được tính là điều trị thất bại.
• 24 tuần điều trị: virus giảm hơn 2 log, tiếp tục điều trị, nếu khơng giảm hơn 2 log thì sẽ chấm dứt điều trị ở những bệnh nhân này và được tính là điều trị thất bại.
• 36 tuần điều trị: đánh giá hoạt độ enzym ALT.
• 48 tuần điều trị: enzym ALT bình thường, HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện, FibroScan cải thiện, xem như đáp ứng tốt sau điều trị.
• Theo dõi 12, 24 tuần sau khi chấm dứt điều trị: enzym ALT bình thường, HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện, FibroScan cải thiện, xem như đáp ứng hồn tồn và bền vững.
* Trong quá trình điều trị, nếu bệnh nhân bỏ điều trị vì lý do kinh tế, hay tự ý bỏ điều trị khơng báo bác sĩ biết thì xem như loại khỏi nghiên cứu. Nếu ngừng điều trị vì khơng đáp ứng tốt hay tác dụng khơng mong muốn thì xem như thất bại điều trị.
2.3.4. Chỉ tiêu đánh giá sau điều trị và theo dõi
- Cĩ đáp ứng điều trị:
Enzym ALT về bình thường.
HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (<50 copies/mL). - Thất bại:
Enzym về bình thường hay khơng bình thường.
HCV RNA dương tính (>50 copies/mL).
2.3.5. Chỉ tiêu đáp ứng lâm sàng (24 tuần sau khi chấm dứt điều trị)Các triệu chứng lâm sàng: mệt mõi, chán ăn, đau hạ sườn phải, khĩ Các triệu chứng lâm sàng: mệt mõi, chán ăn, đau hạ sườn phải, khĩ tiêu, ngứa, sao mạch, gan to, lách to....được khảo sát sau khi ngưng điều trị 24 tuần.
2.3.6. Giảm liều hay ngưng điều trị vì tác dụng khơng mong muốn
- Triệu chứng cơ năng trầm trọng: ho, khĩ thở, bệnh lý da trầm trọng khơng giải quyết được cĩ thể xem xét giảm liều hay ngừng điều trị.
- Bệnh lý tim mạch, tuyến giáp nặng, khơng kiểm sốt được cĩ thể giảm liều hay ngừng điều trị.
- Đánh giá trầm cảm theo thang điểm MADRS (Montgomery - Asberg Depression): nếu cĩ trầm cảm xảy ra, cho bệnh nhân khám bác sĩ tâm thần, nếu ở mức độ trầm trọng cĩ thể xem xét ngừng điều trị.
- Một số tác dụng khơng mong muốn về máu, tùy mức độ cĩ thể giảm liều,