4.4.1. Các tác dụng không mong muốn thường gặp
Tác dụng không mong muốn hay gặp là mệt mỏi (70% ở nhóm I so với 66% ở nhóm II, p > 0,05), kế đến là sốt (52% ở nhóm I và 54% ở nhóm II, p >
0,05). Biểu hiện chán ăn (14% nhóm I và 28% nhóm II, p > 0,05). Triệu
chứng mất ngủ (12% nhóm I và 6% nhóm II, p > 0,05). Biểu hiện ngứa ở nhóm I là 16%, nhiều hơn nhóm II là 4% (p < 0,05).
Ngoài ra các tác dụng không mong muốn khác ít gặp hơn và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm. Riêng biểu hiện trầm cảm rất hay gặp ở các nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ, trầm cảm là vấn đề rất khó kiểm soát và buộc phải ngừng điều trị ở các nước châu Âu và Mỹ, ở các nước này trầm cảm là tác dụng không mong muốn rất quan trọng. Theo Maria Grazia Rumi trầm cảm 9% đối với IFN 2a và 7% đối với IFN 2b [77]. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 6% bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm ở nhóm 2a và 0% ở nhóm 2b (p > 0,05). Những bệnh nhân này được khám tâm thần, kiểm soát được bệnh và vẫn duy trì điều trị. Điều này có thể là do hoàn cảnh sống và sức chịu đựng của từng dân tộc khác nhau. Ở các nước châu Á, châu Phi có thể do kinh tế khó khăn, hoàn cảnh chiến tranh, nên con người phải cực khổ và phấn đấu nhiều, nên sức chịu đựng về thể chất lẫn tinh thần cao. Biểu hiện trầm cảm hay gặp tỉ lệ cao trong các nghiên cứu châu Âu và Mỹ, trong các nghiên cứu châu Á hay Việt Nam tỉ lệ thấp hơn. Trong một nghiên cứu của Lam, bệnh nhân là người châu Á nhưng sống tại Mỹ, thì tỉ lệ trầm cảm lại rất cao từ 24-40%[73]. Như vậy tùy theo dân tộc, nhưng hoàn cảnh sống cũng ảnh hưởng quan trọng. Trong một nghiờn cứu của Vừ Ngọc Quốc Minh, tỉ lệ trầm cảm là 2,6% [10].
Đối với các tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi xử lý như sau:
1. Mệt mỏi, cúm: nên tiêm thuốc buổi chiều tối, uống nhiều nước, có thể cho bệnh nhân dùng acetaminophen.
2. Tâm thần kinh: động viên, sắp xếp công việc phù hợp, tùy mức độ có thể tư vấn bác sĩ tâm thần.
3. Rối loạn chức năng sinh dục nam: khám bác sĩ nam khoa và cho điều trị. Thường do ảnh hưởng tâm thần kinh, có thể dùng bupropion.
4. Bệnh lý lờn vừng mạc mắt: gõy giảm hoặc mất thị lực hay gặp ở người tiểu đường, cao huyết áp. Bệnh có thể tự khỏi khi ngưng thuốc đúng lúc.
Tuy nhiên bệnh xảy ra nặng, có thể phải ngưng điều trị.
5. Bệnh lý hô hấp: ho, khó thở. Tùy mức độ có thể điều trị bằng thuốc giảm ho.
Nếu mức độ nặng có thể giảm liều hay ngưng điều trị.
6. Bệnh nội tiết: suy giáp hay cường giáp có thể xảy ra, tăng hay hạ đường huyết. Vỡ vậy phải theo dừi kỹ và điều chỉnh kịp thời bằng thuốc.
Nếu không điều chỉnh được phải ngưng điều trị.
7. Da và tóc: ngứa da và rụng tóc, có thể dùng kháng histamin.
8. Xuất hiện bệnh lý tự miễn: lupus, viêm cơ, viêm thận …. phải ngưng thuốc.
9. Tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, khó tiêu. . . điều trị nâng đỡ, khuyên ăn nhiều lần, bổ sung men tiêu hóa.
4.4.2. Các tác dụng không mong muốn quan trọng
Trong các nghiên cứu của châu Âu và Mỹ có một tỉ lệ ngừng điều trị do tác dụng không mong muốn của thuốc, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào, có thể do sức chịu đựng của người Việt Nam tốt hơn, cũng có thể do mẫu nghiên cứu còn nhỏ.
Vấn đề phải giảm liều trong quá trình điều trị cũng thường gặp trong các nghiên cứu. Maria Grazia Rumi cho thấy phải giảm liều PegIFN 10% ở nhóm 2a và 6% ở nhóm 2b; giảm liều Ribavirin 56% ở nhóm 2a và 56% ở nhóm 2b [77]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 2a không gặp trường hợp nào, nhóm 2b là 4% (p > 0,05). Nhóm 2a có 2% phải giảm liều Ribavirin trong khi nhóm 2b có 6% (p > 0,05). Như vậy việc đòi hỏi giảm liều hay gặp ở nhóm 2b nhiều hơn nhóm 2a, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.
Các biểu hiện giảm TC, Hemoglobin ở nhóm 2b đều cao hơn nhóm 2a nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Giảm BC (< 1,5 G/L hay N
< 0,75 G/L) ở nhóm II là 8%, cao hơn nhóm I là 0% (p < 0,05). Như vậy tác dụng không mong muốn quan trọng có thể xảy ra nhiều hơn khi dùng
Peginterferon alfa 2b trong nghiên cứu này.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao. Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng không mong muốn của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng không mong muốn , tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm. Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu, giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm. Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg - interferon alfa và Ribavirin, tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28%
đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon, 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin. Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều Ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị, hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp giảm liều PegIFN và Ribavirin trước tuần 20, bệnh nhân không có SVR mặc dù có RVR. Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peginterferon và
Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng, chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác, không nên điều trị bệnh nhân đã kháng Interferon nguyên phát.
*Đối với tác dụng không mong muốn làm thay đổi huyết học, chúng tôi xử lý như sau:
+Giảm liều thuốc
+Giảm liều đôi khi có ảnh hưởng hiệu quả điều trị, vì vậy mục tiêu của chúng tôi nên là duy trì các liều Ribavirin và Peginterferon trong suốt thời gian điều trị. Để đạt được mục đích đó, việc sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp đã được đánh giá trong xử trí thiếu máu. Epotin alfa là một dạng erythropoietin tái tổ hợp - một glycoprotein thường được thận sản xuất để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu. Do hiệu quả của nó trong việc cải thiện thiếu máu, sự sử dụng epoetin alfa đã được đánh giá trong việc xử trí thiếu máu do điều trị bằng Interferon và Ribavirin.
+ Vấn đề giảm bạch cầu cũng là vấn đề rất quan trọng trong điều trị, hiện nay chúng ta chỉ xử lý giảm liều, mặc dù điều này ảnh hưởng hiệu quả điều trị. Một số thuốc đang đề nghị được sử dụng để giải quyết vấn đề này. Darbepoetin là một protein kích thích tạo hồng cầu có tác dụng tương tự như tác dụng của epoetin alfa. Một nghiên cứu Phase II năm 2007 đã xem xét vai trò của darbepoetin và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G - CSF) trong kết quả trị liệu phối hợp đối với nhiễm HCV mạn tính [27]. Filgratism (G - CSF tái tổ hợp) được chỉ định trong điều trị giảm bạch cầu trung tính đối với những người bị ung thư đang dùng hóa trị liệu ức chế tủy hoặc ghép tủy xương, những người đang được thu thập tế bào đầu dòng máu ngoại vi và những người bị giảm bạch cầu trung tính nặng kéo dài. G - CSF đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân đang điều trị nhiễm HCV trong nỗ lực duy trì liệu pháp peginterferonFilgratism (G - CSF tái tổ hợp). Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa dùng thuốc tăng bạch cầu vì độc tính của thuốc.
+ Giảm tiểu cầu là một biến chứng thường gặp của nhiễm HCV mạn tính và đa yếu tố về bản chất. Sự ức chế tủy xương qua trung gian virus trực tiếp, tăng bắt giữ tiểu cầu tại lách và giảm sản xuất thrombopoietin ở gan là tất cả những yếu tố góp phần. Trường hợp điển hình, giảm tiểu cầu xảy ra trong vòng 8 tuần đầu điều trị và được xử trí bằng cách giảm liều hoặc ngừng Peginterferon tùy theo mức độ nặng của giảm tiểu cầu. Các nhà sản xuất
Peginterferon - alfa 2a và alfa - 2b khuyến cáo giảm liều đối với số lượng tiểu cầu dưới 50 G/L và ngừng thuốc khi số lượng tiểu cầu dưới 25 G/L [27].
Vấn đề giảm tiểu cầu rất hay gặp khi điều trị Peginterferon kết hợp Ribavirin, nhất là bệnh nhân có mô học xấu. Vấn đề giảm liều vẫn là cách giải quyết trước tiên. Tuy nhiên một số thuốc vẫn được đề nghị để giải quyết vấn đề trên. Oprelvekin là một interleukin - 11 người tái tổ hợp đã được chấp thuận để phòng ngừa giảm tiểu cầu ở bệnh nhân đang dùng hóa trị liệu, chẳng hạn Interferon. Eltrombopag là một chất đồng vận thụ thể thrombopoietin dạng uống đã được chấp thuận để sử dụng trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát kháng trị. Do khả năng của các yếu tố tăng trưởng khác về huyết học trong việc xử trí giảm tế bào liên quan với điều trị, nó đã được xem xét trong việc xử trí bệnh nhân bị nhiễm HCV. Các tác giả đã kết luận rằng điều trị bằng eltrombopag làm tăng số lượng tiểu cầu đủ để cho phép bắt đầu liệu pháp phối hợp đối với nhiễm HCV [27].