Nhĩm Nhĩm I (n=50) Nhĩm II (n=50) p n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Ngưng điều trị 0 0 0 0 > 0,05 Giảm liều Peginterferon 0 0 2 4 > 0,05
Giảm liều Ribavirin 1 2 3 6 > 0,05
Dùng Erythropoietin 14 28 15 30 > 0,05
Nhận xét:
Khơng cĩ trường hợp nào phải ngưng điều trị trong nghiên cứu này.
- Nhĩm II: cĩ 2 trường hợp phải giảm liều Peginterferon và Ribavirin vì giảm bạch cầu và tiểu cầu, 1 trường hợp giảm liều tuần 28 vẫn cĩ SVR, 1 trường hợp giảm liều lúc 16 tuần thì khơng cĩ SVR.
- Cĩ 1 trường hợp phải giảm liều Ribavirin ở nhĩm I do giảm Hb < 8,5g/L mặc dù cĩ sử dụng Erythropoietin nhưng vẫn khơng làm cho Hb tăng lên. - Cĩ 1 trường hợp phải giảm liều Ribavirin ở nhĩm II do giảm Hb < 8,5g/L ở tuần 20, dùng Erythropoietin, sau đĩ Hb tăng lại tuần 28, sau đĩ dùng liều đủ. Hai trường hợp giảm liều tuần 36.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bản thân và gia đình của nhĩm nghiên cứu nhĩm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Viêm gan virus C mạn cĩ thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên đa số trên 40 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tơi lứa tuổi gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi (nhĩm I chiếm 50%, nhĩm II chiếm 36%).
Tại Việt Nam, theo La Thị Nhẫn, Anti - HCV tăng dần theo tuổi: 10 - 19 tuổi là 0,72%; 20 - 29 là 1,54%; 30 - 39 là 3,22%; 40 - 49 là 3,81% và trên 50 tuổi là 11,18% [7]. Nghiên cứu của Đinh Dạ Lý Hương cho thấy viêm gan C cĩ độ tuổi trung bình là 47 [8]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 68 tuổi. Tuổi trung bình của 2 nhĩm tương đương nhau, nhĩm I là 48,62 ± 10,95 và nhĩm II là 45,02 ± 10,76 (p >0,05). Đây là tuổi trung niên, lứa tuổi cĩ nhiều khả năng làm việc và cống hiến lớn cho gia
đình và xã hội. Vì vậy nếu phát hiện bệnh và điều trị tốt thì sẽ cĩ cơ hội khỏi bệnh cao, mang lại nhiều lợi ích cho gia đình và cộng đồng.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Các cơng trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy ít cĩ sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm HCV giữa nam và nữ. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu ở châu thổ sơng Nile, nơi cĩ tần suất nhiễm HCV cao, thì nam cĩ nguy cơ nhiễm HCV gấp 2,5 lần nữ [7]. Một nghiên cứu ở miền Bắc Việt Nam từ năm 2005 đến 2008 thì tỉ lệ nhiễm HCV ở nam hơi trội hơn nữ là 0,72 % ở nam và 0,23% ở nữ [15]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ nữ cĩ hơi trội hơn nam ở cả hai nhĩm (nhĩm I là 54%, nhĩm II là 62%, p>0,05). Tại Trung Tâm chúng tơi, bệnh nhân đến khám bệnh, điều trị tự chi trả và để điều trị Interferon thì chi phí khá cao, do đĩ đối tượng bệnh nhân cĩ chọn lọc khơng thể phản ánh tỉ lệ nhiễm của cộng đồng , vì vậy mà tỉ lệ nữ nhiều hơn nam giới một cách tình cờ.
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
Một vài nhĩm nghề nghiệp cĩ tiếp xúc với máu và chế phẩm từ máu như nhân viên y tế cĩ thể cĩ tỉ lệ nhiễm HCV cao. HCV cĩ thể lây qua đường tình dục nhưng khơng mạnh bằng virus viêm gan B. Tại Hải Phịng tỉ lệ Anti - HCV dương tính ở những người khỏe mạnh là 1,96%, trong khi đĩ ở gái mại dâm là 3,92% [7]. Những người phụ nữ hay đi xăm mình tỉ lệ nhiễm cũng cao [118]. Ở nghiên cứu của chúng tơi, đặc điểm nghề nghiệp giữa hai nhĩm đều giống nhau, tỉ lệ nhiễm cao ở nhĩm nghề kinh doanh và trí thức (Nhĩm I: kinh doanh 26%, trí thức 24%; nhĩm II: kinh doanh 22%, trí thức 30%). Cĩ thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi chưa nhiều đủ để thấy được sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm HCV liên quan đến nghề nghiệp. Hơn nữa tại Trung Tâm chúng tơi tập trung đa số các bệnh nhân cĩ ý thức và hiểu biết về bệnh, tự giác đi khám bệnh và điều trị bệnh. Phân tích thêm về yếu tố kinh tế,
vấn đề điều trị bằng Interferon phần lớn thích hợp cho tầng lớp trung lưu nên thích hợp cho hai đối tượng kinh doanh và trí thức.
4.1.4. Tiền sử về bản thân và gia đình
HCV chủ yếu lây qua đường máu, đường tình dục và từ mẹ sang con nhưng khơng mạnh như virus B. Cho đến năm 1989 theo nghiên cứu của một số quốc gia khoảng 8% viêm gan C do truyền máu. Tỉ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con 4 - 7%. Tỉ lệ này tăng 4 - 5 lần nếu mẹ đồng nhiễm HCV - HIV [9]. Trong một nghiên cứu của Đinh Dạ Lý Hương, phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV khơng rõ tiền sử (25/37) [8]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, phần lớn cũng khơng rõ tiền sử (nhĩm I 50%, nhĩm II 54%, p > 0,05). Kế đến là cĩ tiền sử phẫu thuật (nhĩm I là 28%, nhĩm II là 26%, p > 0,05). Một số ít cĩ tiền sử truyền máu, cĩ vợ, chồng, cha, mẹ, con, anh, chị, em nhiễm HCV.
Bệnh viêm gan do HCV cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, mức tăng enzym ALT khơng cao, diễn tiến khơng thường xuyên cho nên rất nhiều trường hợp viêm gan do HCV đã khơng được phát hiện. Điều này cho thấy tính chất diễn tiến tiềm tàng, âm thầm ở những bệnh nhân mắc bệnh. Chính vì vậy, cĩ thể nhiều bệnh nhân cĩ những đợt bộc phát bệnh nhưng đã khơng để ý hoặc khơng quan tâm tới. Trong số những bệnh nhân mắc bệnh lần đầu cĩ thể bệnh đã diễn biến từ rất lâu và cĩ thể cĩ những đợt bộc phát nhẹ nhưng đã khơng được phát hiện, khơng nhận thấy. Điều này cho thấy sự cần thiết thăm khám kỹ lưỡng, tồn bộ trong những lần khám sức khỏe định kỳ nhằm phát hiện bệnh sớm để điều trị.
Phương thức lây ngang trong gia đình cĩ thể là một phương thức lây truyền HCV. Sự lây truyền trong gia đình cĩ thể là do sử dụng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, dụng cụ lấy ráy tai…. hoặc là các sinh hoạt hằng ngày cĩ liên quan đến tiếp xúc với các dịch tiết của cơ thể. Do đĩ, trong phịng chống lây nhiễm cần lưu ý đến con đường này.
Thĩi quen hút thuốc, uống rượu độc lập với đường lây nhiễm và kiểu gen HCV, vì chưa cĩ nghiên cứu nào cho thấy kiểu gen HCV đặc trưng cho người hút thuốc và uống rượu. Kiểu gen của người tiêm ma túy khác nhau theo vị trí địa dư và theo nhĩm nguy cơ, đặc trưng cho nhĩm này ở Thái Lan là kiểu 3a [7].
Tuy nhiên, người ta thấy rằng nhiễm HCV kèm theo uống rượu làm tăng nguy cơ xơ gan và ung thư gan. Nếu uống rượu hơn 50g/ngày trong nhiều năm là yếu tố thúc đẩy bệnh diễn tiến nhanh hơn [115]. Nhiều tác giả nghiên cứu mối quan hệ giữa tiền sử nghiện rượu với viêm gan do HCV đều nhận thấy rằng: nghiện rượu là một yếu tố nguy cơ tham gia vào quá trình diễn tiến mạn tính của HCV. Nghiện rượu cũng là một yếu tố hàng đầu, yếu tố cộng hưởng làm tăng tần suất, rút ngắn thời gian tiến triển tới hậu quả xơ gan, ung thư gan của viêm gan do HCV mạn tính. Cơ chế gây tổn thương gan của rượu là làm tổn thương ti lạp thể tế bào gan thơng qua nhiễm mỡ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, người nghiện rượu và hút thuốc tương đối ít (hút thuốc 16% nhĩm I và 12% nhĩm II. Uống rượu 6% nhĩm I và 8% nhĩm II. Tỉ lệ là tương đương nhau, p > 0,05).
So sánh cho thấy khơng cĩ sự khác nhau về cân nặng trung bình (60,88 ± 8,3 ở nhĩm I và 59,62 ± 11,7 ở nhĩm II, p > 0,05); cân nặng hơn 65kg (20% ở nhĩm I và 28% ở nhĩm II, p>0,05) và BMI trung bình (nhĩm I 23,79 ± 2,69 và nhĩm II 23,21 ± 2,63, p > 0,05).
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhĩm bệnh nhân trước điều trị trị
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh viêm gan C thường diễn tiến tiềm tàng, hầu như khơng cĩ triệu chứng, nhất là giai đoạn đầu, khoảng 50% cĩ thể cĩ triệu chứng lâm sàng [57], [82]. Nếu cĩ thì triệu chứng khơng cĩ gì đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nơn buổi sáng, tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Vì vậy bệnh hầu như được phát
hiện một cách vơ tình, khơng ít trường hợp khi cĩ triệu chứng xơ gan hoặc ung thư gan mới rõ mình mắc viêm gan C. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 36% nhĩm I và 28% nhĩm II khơng cĩ biểu hiện triệu chứng, chủ yếu là triệu chứng mệt mỏi (22% nhĩm I và 24% nhĩm II, p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với Bùi Hữu Hồng [3]: triệu chứng thường gặp nhất của viêm gan C mạn là: mệt mỏi và khĩ chịu.
So sánh về triệu chứng rối loạn tiêu hĩa giữa 2 nhĩm cho thấy: ăn khĩ tiêu gặp ở 26% nhĩm I và 12% nhĩm II (p > 0,05); chán ăn gặp ở 10% nhĩm I và 14% nhĩm II (p > 0,05). Biểu hiện đau hạ sườn phải cũng khơng cĩ sự khác nhau giữa 2 nhĩm (10% nhĩm I và 12% nhĩm II, p > 0,05).
Triệu chứng sao mạch hiếm gặp trong nghiên cứu này và cũng khơng cĩ sự khác nhau giữa 2 nhĩm (6% nhĩm I và 0% nhĩm II, p > 0,05). Chúng tơi khơng gặp trường hợp vàng da, phù hay xuất huyết dưới da nào trong nghiên cứu này.
Đồng thời cũng khơng thấy cĩ sự khác nhau về triệu chứng gan to (8% ở nhĩm I và 2% ở nhĩm II, p > 0,05), lách to (4% ở nhĩm I và 0% ở nhĩm II, p > 0,05). Xuất phát từ mục tiêu điều trị, một số trường hợp xơ gan nặng, mất bù khơng chọn điều trị nên những triệu chứng lâm sàng nặng khơng gặp trong nghiên cứu của chúng tơi.
Như vậy, sự lựa chọn hồn tồn ngẫu nhiên, giữa 2 nhĩm điều trị khơng cĩ sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Một số bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ enzym ALT bình thường, tình trạng này chiếm khoảng 25% trường hợp viêm gan C mạn tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ enzym ALT bình thường, một số trường hợp vẫn cĩ bất thường về mơ học khi sinh thiết gan: 24% cĩ hình ảnh mơ học bình thường, 54% viêm gan mạn nhẹ, 21% viêm gan mạn vừa, 1% cĩ xơ gan [3]. Khảo sát về đặc tính
virus cho thấy khơng cĩ sự khác biệt giữa nhĩm cĩ hoạt độ enzyme ALT bình thường và hoạt độ enzyme ALT tăng. Khoảng 75% viêm gan C mạn tính cĩ hoạt độ ALT tăng và thường tăng nhẹ (khoảng 1 - 2 lần so với giá trị bình thường). Trong nghiên cứu của chúng tơi hoạt độ enzyme ALT trung bình nhĩm I là 40,5 ± 27,5, nhĩm II là 53,5 ± 35,3 (p > 0,05). Hoạt độ enzyme ALT lớn hơn 2 lần giới hạn trên bình thường ở nhĩm I là 22%, nhĩm II là 26% (p > 0,05). Cịn lại đa số enzym ALT tăng nhẹ, điều này khác với viêm gan virus B cĩ hoạt độ enzyme ALT thường tăng cao hơn. Hoạt độ ALT cĩ thể vẫn duy trì ở mức bình thường mặc dù nhiễm HCV [59], [68], cĩ sự sao chép của HCV trong gan và xét nghiệm HCV RNA huyết thanh dương tính. Tình trạng này là đặc trưng của người mang HCV với ALT bình thường kéo dài. Số lượng bệnh nhân nhiễm HCV trong nhĩm này chiếm khoảng 20 - 45% trong số những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính trong cộng đồng [28].
Nhiều người mang HCV vẫn duy trì enzym ALT bình thường kéo dài trong một thời gian dài theo dõi, tuy nhiên một số lượng đáng kể (khoảng 20 - 25% sau khoảng 3 - 5 năm) bệnh tiến triển, các thơng số sinh hĩa cĩ thể thay đổi thống qua hoặc kéo dài nhưng bệnh vẫn tiến triển theo chiều hướng xấu đi [28]. Hầu hết những người mang HCV cĩ ALT bình thường kéo dài đều cĩ mức độ tổn thương gan nhất định khi sinh thiết gan, phần lớn cho thấy mức độ viêm gan mạn và xơ hĩa hố nhẹ hay trung bình. Bệnh gan thường ổn định hoặc tiến triển rất chậm ở những bệnh nhân này, sự tiến triển thành xơ gan và các biến chứng giai đoạn cuối là hiếm. Tuy nhiên, cĩ khoảng 10 - 15% bệnh nhân xơ hố tiến triển hoặc bị xơ gan trong khi khơng cĩ sự thay đổi các chỉ số sinh hố (ALT). Gần đây cĩ sự thay đổi trong định nghĩa về hoạt độ enzyme ALT bình thường ở những bệnh nhân viêm gan C, bởi vì việc sử dụng giới hạn trên của mức bình thường của hoạt độ enzyme ALT cĩ thể khơng ước tính được một mức “tối thiểu” hoại tử tế bào gan. Do đĩ, sinh thiết gan vẫn là phương pháp chính xác giúp xác định mức độ và giai đoạn của
bệnh gan ở những bệnh nhân này. Chỉ định sinh thiết gan đối với những bệnh nhân hoạt độ enzyme ALT bình thường kéo dài cần được căn cứ vào từng bệnh nhân, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và tiền sử bệnh gan trong gia đình bệnh nhân. Hiện nay, hầu hết các hướng dẫn trong nước và quốc tế đều bao gồm cả sinh thiết gan để đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân cĩ ALT bình thường, đặc biệt khi quyết định cĩ dùng liệu pháp điều trị virus. Tất cả bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính cĩ hoạt độ enzyme ALT bình thường cần được kiểm tra thường xuyên (6 - 12 tháng một lần) bởi vì ALT cĩ thể biến đổi và cĩ thể là dấu hiệu xấu đi. Hướng dẫn về lối sống và tính lây nhiễm là cần thiết đối với những bệnh nhân này cũng như những bệnh nhân nhiễm HCV cĩ enzym ALT tăng.
Số lượng virus ở bệnh nhân nhiễm HCV thường cao (lớn hơn 2×106 copies/mL). Trong nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ HCV trung bình nhĩm I là 6,1 ± 5,9 (×106 copies/mL), nhĩm II là 6,2 ± 5,1 (×106 copies/mL) (p > 0,05). Số lượng virus thấp (nhỏ hơn 2×106 copies/mL) nhĩm I là 22%, nhĩm II 36% (p > 0,05).
Ngồi lượng virus, kiểu gen virus là một yếu tố quan trọng gĩp phần vào hiệu quả điều trị. Theo nhiều nghiên cứu, kiểu gen 1 là kiểu gen khĩ điều trị trong khi đĩ lại chính là kiểu gen của đa số người Việt Nam. Nghiên cứu của Lê Hữu Song cho thấy kiểu gen HCV 1 là 58,4%, kiểu gen HCV 6 là 23,9%, kiểu gen HCV 2 là 13,1%. Theo một nghiên cứu tại Medic thì
genotype 1 chiếm 60,3% [4], [5]. Trong nghiên cứu này của chúng tơi kết quả cũng tương tự ở hai nhĩm: kiểu gen HCV1 là 66% ở nhĩm I và 70% ở nhĩm II; kiểu gen HCV 6 là 20% nhĩm I và 22% nhĩm II, kiểu gen HCV 2 là 14% nhĩm I và 8% nhĩm II. Chúng tơi chưa thấy cĩ sự liên quan rõ rệt giữa kiểu gen với hoạt độ enzyme ALT hay tải lượng virus.
Khảo sát mức độ tổn thương gan trong nghiên cứu của chúng tơi là FibroScan. Sở dĩ chúng tơi khơng thực hiện sinh thiết gan vì chúng tơi là
phịng khám ngoại trú, khĩ thực hiện sinh thiết gan, hơn nữa bệnh nhân rất dễ từ chối kỹ thuật này. FibroScan là kỹ thuật khơng xâm lấn, đo độ đàn hồi gan, xếp loại mơ học theo Metavir với độ tương hợp 98%. Mức tổn thương nhẹ là 32% ở nhĩm I và 50% ở nhĩm II (p > 0,05). Mức tổn thương nặng F4 là 26% ở nhĩm I và 20% ở nhĩm II, (p > 0,05). Mặc dù FibroScan cĩ một số hạn chế: khĩ thực hiện ở người béo phì, người cổ trướng, người cĩ gan teo nhỏ, mẫu gan khơng đủ cho sự truyền vận tốc sĩng đàn hồi [61]. Trong nghiên cứu này chúng tơi khơng gặp bệnh nhân béo phì. Những bệnh nhân gan teo, cổ trướng là những đối tượng đã loại khỏi nghiên cứu.
Kết quả siêu âm cho thấy đa số là hình ảnh viêm gan với cấu trúc Echo dày, thơ (60% ở nhĩm I và 58% ở nhĩm II, p > 0,05). Chưa thấy cĩ liên quan rõ rệt giữa genotype, nồng độ virus với FibroScan. Vấn đề genotype cĩ liên quan mơ học người ta thấy ở genotype 3. Ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, mức độ thâm nhiễm xuất hiện cĩ liên quan đến mức độ sao chép HCV và sự tạo ra protein trong cả huyết thanh và trong mơ gan, nhưng khơng liên quan đến xơ hố gan; trong một nghiên cứu gần đây được tiến hành trên