4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh viêm gan C thường diễn tiến tiềm tàng, hầu như không có triệu chứng, nhất là giai đoạn đầu, khoảng 50% có thể có triệu chứng lâm sàng [57], [82]. Nếu có thì triệu chứng không có gì đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nôn buổi sáng, tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Vì vậy bệnh hầu như được phát
hiện một cách vô tình, không ít trường hợp khi có triệu chứng xơ gan hoặc ung thư gan mới rừ mỡnh mắc viờm gan C. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 36% nhóm I và 28% nhóm II không có biểu hiện triệu chứng, chủ yếu là triệu chứng mệt mỏi (22% nhóm I và 24% nhóm II, p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Bùi Hữu Hoàng [3]: triệu chứng thường gặp nhất của viêm gan C mạn là: mệt mỏi và khó chịu.
So sánh về triệu chứng rối loạn tiêu hóa giữa 2 nhóm cho thấy: ăn khó tiêu gặp ở 26% nhóm I và 12% nhóm II (p > 0,05); chán ăn gặp ở 10% nhóm I và 14% nhóm II (p > 0,05). Biểu hiện đau hạ sườn phải cũng không có sự khác nhau giữa 2 nhóm (10% nhóm I và 12% nhóm II, p > 0,05).
Triệu chứng sao mạch hiếm gặp trong nghiên cứu này và cũng không có sự khác nhau giữa 2 nhóm (6% nhóm I và 0% nhóm II, p > 0,05). Chúng tôi không gặp trường hợp vàng da, phù hay xuất huyết dưới da nào trong nghiên cứu này.
Đồng thời cũng không thấy có sự khác nhau về triệu chứng gan to (8%
ở nhóm I và 2% ở nhóm II, p > 0,05), lách to (4% ở nhóm I và 0% ở nhóm II, p > 0,05). Xuất phát từ mục tiêu điều trị, một số trường hợp xơ gan nặng, mất bù không chọn điều trị nên những triệu chứng lâm sàng nặng không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi.
Như vậy, sự lựa chọn hoàn toàn ngẫu nhiên, giữa 2 nhóm điều trị không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Một số bệnh nhân bị viêm gan C mạn tính có hoạt độ enzym ALT bình thường, tình trạng này chiếm khoảng 25% trường hợp viêm gan C mạn tính.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân viêm gan C mạn tính có hoạt độ enzym ALT bình thường, một số trường hợp vẫn có bất thường về mô học khi sinh thiết gan: 24% có hình ảnh mô học bình thường, 54% viêm gan mạn nhẹ, 21% viêm gan mạn vừa, 1% có xơ gan [3]. Khảo sát về đặc tính
virus cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm có hoạt độ enzyme ALT bình thường và hoạt độ enzyme ALT tăng. Khoảng 75% viêm gan C mạn tính có hoạt độ ALT tăng và thường tăng nhẹ (khoảng 1 - 2 lần so với giá trị bình thường). Trong nghiên cứu của chúng tôi hoạt độ enzyme ALT trung bình nhóm I là 40,5 ± 27,5, nhóm II là 53,5 ± 35,3 (p > 0,05). Hoạt độ enzyme ALT lớn hơn 2 lần giới hạn trên bình thường ở nhóm I là 22%, nhóm II là 26% (p > 0,05). Còn lại đa số enzym ALT tăng nhẹ, điều này khác với viêm gan virus B có hoạt độ enzyme ALT thường tăng cao hơn. Hoạt độ ALT có thể vẫn duy trì ở mức bình thường mặc dù nhiễm HCV [59], [68], có sự sao chép của HCV trong gan và xét nghiệm HCV RNA huyết thanh dương tính.
Tình trạng này là đặc trưng của người mang HCV với ALT bình thường kéo dài. Số lượng bệnh nhân nhiễm HCV trong nhóm này chiếm khoảng 20 - 45%
trong số những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính trong cộng đồng [28].
Nhiều người mang HCV vẫn duy trì enzym ALT bình thường kéo dài trong một thời gian dài theo dừi, tuy nhiờn một số lượng đỏng kể (khoảng 20 - 25% sau khoảng 3 - 5 năm) bệnh tiến triển, các thông số sinh hóa có thể thay đổi thoáng qua hoặc kéo dài nhưng bệnh vẫn tiến triển theo chiều hướng xấu đi [28]. Hầu hết những người mang HCV có ALT bình thường kéo dài đều có mức độ tổn thương gan nhất định khi sinh thiết gan, phần lớn cho thấy mức độ viêm gan mạn và xơ hóa hoá nhẹ hay trung bình. Bệnh gan thường ổn định hoặc tiến triển rất chậm ở những bệnh nhân này, sự tiến triển thành xơ gan và các biến chứng giai đoạn cuối là hiếm. Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% bệnh nhân xơ hoá tiến triển hoặc bị xơ gan trong khi không có sự thay đổi các chỉ số sinh hoá (ALT). Gần đây có sự thay đổi trong định nghĩa về hoạt độ enzyme ALT bình thường ở những bệnh nhân viêm gan C, bởi vì việc sử dụng giới hạn trên của mức bình thường của hoạt độ enzyme ALT có thể không ước tính được một mức “tối thiểu” hoại tử tế bào gan. Do đó, sinh thiết gan vẫn là phương pháp chính xác giúp xác định mức độ và giai đoạn của
bệnh gan ở những bệnh nhân này. Chỉ định sinh thiết gan đối với những bệnh nhân hoạt độ enzyme ALT bình thường kéo dài cần được căn cứ vào từng bệnh nhân, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và tiền sử bệnh gan trong gia đình bệnh nhân. Hiện nay, hầu hết các hướng dẫn trong nước và quốc tế đều bao gồm cả sinh thiết gan để đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân có ALT bình thường, đặc biệt khi quyết định có dùng liệu pháp điều trị virus. Tất cả bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính có hoạt độ enzyme ALT bình thường cần được kiểm tra thường xuyên (6 - 12 tháng một lần) bởi vì ALT có thể biến đổi và có thể là dấu hiệu xấu đi. Hướng dẫn về lối sống và tính lây nhiễm là cần thiết đối với những bệnh nhân này cũng như những bệnh nhân nhiễm HCV có enzym ALT tăng.
Số lượng virus ở bệnh nhõn nhiễm HCV thường cao (lớn hơn 2ì106 copies/mL). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ HCV trung bình nhóm I là 6,1 ± 5,9 (ì106 copies/mL), nhúm II là 6,2 ± 5,1 (ì106 copies/mL) (p >
0,05). Số lượng virus thấp (nhỏ hơn 2ì106 copies/mL) nhúm I là 22%, nhúm II 36% (p > 0,05).
Ngoài lượng virus, kiểu gen virus là một yếu tố quan trọng góp phần vào hiệu quả điều trị. Theo nhiều nghiên cứu, kiểu gen 1 là kiểu gen khó điều trị trong khi đó lại chính là kiểu gen của đa số người Việt Nam. Nghiên cứu của Lê Hữu Song cho thấy kiểu gen HCV 1 là 58,4%, kiểu gen HCV 6 là 23,9%, kiểu gen HCV 2 là 13,1%. Theo một nghiên cứu tại Medic thì
genotype 1 chiếm 60,3% [4], [5]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi kết quả cũng tương tự ở hai nhóm: kiểu gen HCV1 là 66% ở nhóm I và 70% ở nhóm II; kiểu gen HCV 6 là 20% nhóm I và 22% nhóm II, kiểu gen HCV 2 là 14%
nhúm I và 8% nhúm II. Chỳng tụi chưa thấy cú sự liờn quan rừ rệt giữa kiểu gen với hoạt độ enzyme ALT hay tải lượng virus.
Khảo sát mức độ tổn thương gan trong nghiên cứu của chúng tôi là FibroScan. Sở dĩ chúng tôi không thực hiện sinh thiết gan vì chúng tôi là
phòng khám ngoại trú, khó thực hiện sinh thiết gan, hơn nữa bệnh nhân rất dễ từ chối kỹ thuật này. FibroScan là kỹ thuật không xâm lấn, đo độ đàn hồi gan, xếp loại mô học theo Metavir với độ tương hợp 98%. Mức tổn thương nhẹ là 32% ở nhóm I và 50% ở nhóm II (p > 0,05). Mức tổn thương nặng F4 là 26%
ở nhóm I và 20% ở nhóm II, (p > 0,05). Mặc dù FibroScan có một số hạn chế:
khó thực hiện ở người béo phì, người cổ trướng, người có gan teo nhỏ, mẫu gan không đủ cho sự truyền vận tốc sóng đàn hồi [61]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh nhân béo phì. Những bệnh nhân gan teo, cổ trướng là những đối tượng đã loại khỏi nghiên cứu.
Kết quả siêu âm cho thấy đa số là hình ảnh viêm gan với cấu trúc Echo dày, thô (60% ở nhóm I và 58% ở nhóm II, p > 0,05). Chưa thấy có liên quan rừ rệt giữa genotype, nồng độ virus với FibroScan. Vấn đề genotype cú liờn quan mô học người ta thấy ở genotype 3. Ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3, mức độ thâm nhiễm xuất hiện có liên quan đến mức độ sao chép HCV và sự tạo ra protein trong cả huyết thanh và trong mô gan, nhưng không liên quan đến xơ hoá gan; trong một nghiên cứu gần đây được tiến hành trên hơn 3000 bệnh nhân viêm gan C mạn tính, sự liên quan giữa gan nhiễm mỡ và xơ hoá gan được khẳng định ở những bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 nhưng chưa chắc chắn ở bệnh nhân nhiễm HCV genotype 3. Gan nhiễm mỡ là một loại bệnh chuyển hoá cần phải được điều trị vì nó làm diễn tiến bệnh xấu đi và làm giảm nhiều khả năng đáp ứng với điều trị kháng virus[104]. Vì lý do này, viêm gan C thường nặng hơn và tiến triển ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 thừa cân. Sự quá tải sắt ở gan cũng có liên quan tới tiến triển và nặng hơn của viêm gan C. Các bệnh mắc đồng thời khác cũng có liên quan đến tiến trình xơ hoá gan trong viêm gan C, bao gồm sự đa dạng của kháng nguyên bạch cầu ở người.
Xét nghiệm công thức máu ngoại vi ở bệnh nhân viêm gan C mạn trong nghiên cứu này ít biến đổi. Số lượng HC, BC, TC, thời gian prothrombin hầu
hết trong giới hạn bình thường; hoạt độ enzym AST, ALT tăng nhẹ và cũng không có sự khác nhau giữa 2 nhóm.
Như vậy, sự lựa chọn là hoàn toàn ngẫu nhiên, giữa 2 nhóm điều trị cũng không có sự khác biệt về đặc điểm cận lâm sàng.
4.3. Kết quả điều trị bệnh nhân viêm gan C mạn bằng Peginterferon alfa