2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp nghiên cứu trên xác ở nhóm 1
Qui trình bộc lộ và đo các kích thước , góc, khoảng cách được thực hiện theo thứ tự: đo khối bên, cuống cung (cắt mảnh, khối bên), cuối cùng đo thân và đĩa gian đốt sống ở phía sau và phía trước.
- Đo kích thước khối bên:
Trong phẫu thuật qua đường cổ sau các tác giả bắt vít vào khối bên đốt sống cổ do đó cần phải đo chính xác kích thước ba chiều của khối bên. Tiến hành bộc lộ cột sống đoạn cổ qua đường cổ sau. Bóc tách rộng rãi các cơ phía sau cổ để thấy rừ cỏc cấu trỳc mỏm gai, mảnh, khối bờn. Cắt bỏ hoàn toàn mỏm gai, mảnh để thấy rừ bờ ngoài, bờ trong, mặt khớp trờn, dưới. Thực hiện đo các chỉ số của khối bên:
37
* H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên, chiều dài thẳng đứng đo từ bờ trên đến bờ dưới của khối bên.
Hình 2.1. Đo chiều cao khối bên.
* Nguồn: Mã số xác 590.
* W (Width of lateral mass): Chiều dày khối bên, đo từ bờ ngoài đến bờ trong của khối bên.
Hình 2.2. Đo chiều dày khối bên.
* Nguồn: Mã số xác 263
38
* T (Thickness of lateral mass): Chiều trước sau khối bên, chiều dài thẳng góc được đo từ mặt sau đến mặt trước của khối bên.
Hình 2.3. Đo chiều trước sau khối bên
* Nguồn: Mã số xác 268.
Nghiên cứu cuống: Dựa theo thiết kế nghiên cứu của tác giả Ugur Hasan (2000) [108]
Hình 2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu cuống.
* Nguồn theo Ugur Hasan (2000) [108]
39
Cắt bỏ toàn bộ các phần phía sau cuống đốt sống cổ bao gồm: gai sau, bản sống, khối bên, mỏm khớp trên, mặt mỏm khớp dưới để bộc lộ hoàn toàn eo cuống (phần hẹp nhất của cuống). Thực hiện đo các kích thước:
* PH (Pedicle height): Chiều cao cuống
* PW (Pedicle width): Chiều ngang cuống
Hình 2.5a. Mô hình đo chiều cao, chiều ngang cuống đốt sống cổ
* Nguồn: theo Ugur Hasan (2000) [108]
Hình 2.5b. Đo chiều cao, chiều ngang cuống đốt sống cổ.
* Nguồn: Mã số xác 231
* PL (Pedicle length): Chiều dài cuống. Cắt bỏ mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới, khối bên để thực hiện đo chiều dài cuống.
Hình 2.6. Đo chiều dài cuống.
* Nguồn: Mã số xác 355.
40
* MAP(A) (Mean angle of the pedicle (Axial)): Góc ngang của cuống.
Là góc tạo bởi trục của cuống và thân đốt sống cổ trong mặt phẳng ngang (Axial). Góc ngang của cuống sẽ quyết định chính xác hướng đi của vít trong mặt phẳng ngang.
Hình 2.7a. Mô hình đo góc ngang của cuống MAP(A)
* Nguồn: theo Ugur Hasan (2000) [108]
Hình 2.7b. Đo góc ngang của cuống MAP(A)
Nguồn: xương của xác 403
MAP (S) (Mean angle of pedicle (Sagittal)): Góc dọc của cuống.
Là góc tạo bởi trục của cuống và mặt phẳng ngang. Xuyên kim Kirschner qua trục của cuống, đo góc hướng lên, hướng xuống của kim so với mặt phẳng ngang, đó chính là góc dọc của cuống.
Hình 2.8a. Mô hình đo góc dọc của cuống MAP(S)
* Nguồn: theo Miller R.M. (1996), [84]
Hình 2.8b. Đo góc dọc của cuống MAP(S)
* Nguồn: xương của xác 403.
41
* IPD (Interpedicular distance): Khoảng gian cuống, là khoảng cách giữa hai bờ trong của cuống.
Hình 2.9. Đo khoảng gian cuống.
* Nguồn: Mã số xác 245
* PIRD (Pedicle inferior nerve root distance): Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới.
* PSRD (Pedicle superior nerve root distance): Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên.
Hình 2.10. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên, phía dưới.
* Nguồn: Mã số xác 331.
42
* REA (Root exit angle): Bộc lộ hoàn toàn tủy, rễ thần kinh. Đo góc ra của rễ thần kinh (góc hợp bởi rễ thần kinh và trục của tủy sống).
* NRD (Nerve root diameter): Đo đường kính rễ thần kinh
Hình 2.11. Đo REA, NRD.
* Nguồn: Mã số xác 279.
- Đo kích thước thân đốt sống:
Trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua đường cổ trước cần biết rừ đường kính trước sau của thân sống để chọn chiều dài chính xác của vít sao cho vít không quá dài đễ không gây tổn thương tủy sống. Chúng tôi chọn các kích thước để đo sau:
- CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống, được đo từ điểm giữa mặt trước đến điểm giữa mặt sau thân đốt sống cổ (là đường kính nhỏ nhất của phần trước nhất và sau nhất của thân đốt sống cổ). Mở cổ qua đường trước, bộc lộ rộng cột sống cổ. Tiến hành khoan một lỗ ở điểm giữa thân đốt sống cổ, dùng thước Steen đo độ dài đường kính trước sau.
43
Hình 2.12. Đo đường kính trước sau thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 274
- CW (Corpus width): Chiều ngang thân đốt sống. Mở cổ qua đường trước, bộc lộ rộng cột sống cổ. Dùng thước Palmer đo ở phần giữa là phần hẹp nhất giữa hai bờ ngoài của thân đốt sống cổ.
Hình 2.13. Đo đường kính ngang thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 289
- CHa (Corpus anterior height): Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt trước. Đo khoảng cách từ điểm giữa mặt trên và điểm giữa mặt dưới thân đốt sống ở mặt cổ trước. Bộc lộ phía trước cột sống cổ, đo chiều cao thân đốt sống ở mặt trước.
- CHp (Corpus posterior height): Chiều cao thân sống đo ở mặt sau. Đo khoảng cách từ điểm giữa mặt trên và điểm giữa mặt dưới thân sống cổ ở mặt sau. Bộc
44
lộ cột sống từ phía sau, sau khi đã đo các kích thước khối bên, cuống, rễ thần kinh… Cắt bỏ mảnh, mỏm gai, vén tủy sang bên, bóc tách dây chằng dọc sau để đo chiều cao thân sống ở mặt sau.
Hình 2.14. Đo chiều cao thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 231.
- Nghiên cứu đĩa đệm:
Khảo sát chiều cao đĩa đệm cổ.
* DHa (anteror dics height): đo chiều cao đĩa đệm cổ ở mặt trước * DHp (posterior dics height): đo chiều cao đĩa đệm cổ ở mặt sau
Hình 2.15. Đo chiều cao đĩa đệm đốt sống cổ ở mặt trước
* Nguồn: Mã xác số 231.
45 Dụng cụ bao gồm:
- Thước Palmer có độ chính xác đến 1mm.
Hình 2.16. Thước Palmer.
Thước Steel chuyên dùng trong phẫu thuật chấn thương
Hình 2.17. Thước Steel dài
Hình 2.18. Thước Steel ngắn.
- Các dụng cụ khác: Dao, kéo, khoan, kìm cắt, banh tự động, nạo xương….
2.2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (128 slice computed tomography Scan)
Tiến hành chụp cắt lớp vùng cột sống cổ, không bơm thuốc cản quang.
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Chiều dày mỗi lát cắt ngang (axial) là 1mm. Mở cửa sổ xương C 450HU W 1500HU. Dựng hình hai chiều (2D) mặt phẳng đứng dọc (sagittal), đứng ngang (frontal). Dựng hình không gian ba chiều (3D), xoay hình trong không gian.
46
Hình 2.19. Lát cắt ngang (axial)
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.20. Dựng hình 2D (mặt phẳng đứng ngang)
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.21. Dựng hình 2D (mặt phẳng đứng dọc).
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.22. Dựng hình 3D
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính này được in phim, lưu lại trên máy.
Khảo sát về góc bắt vít an toàn và chiều dài vít an toàn theo phương pháp của Roy - Camille R. và Magerl F. Việc đo đạc các chỉ số được bác sĩ ngoại thần kinh phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện trên máy tính sử dụng phần mềm DICOM đi theo máy 128 lát cắt do hãng Siemmens sản suất năm 2009. Tiến hành đo các chỉ số:
* Đo góc bắt vít vào khối bên theo phương pháp Roy - Camille R., Magerl F. (dựa theo thiết kế của Cho J- I ) [47]
Tiến hành khảo sát góc và chiều dài của vít vào khối bên cột sống cổ thấp từ C3 đến C6 thông qua dữ liệu hình ảnh CT, tiến hành khảo sát góc bắt vít theo 2 phương pháp của Roy - Camille R. và Magerl F.:
47
Roy - Camille R.: điểm vào là vị trí trung tâm của mặt sau khối bên, góc bắt vít thẳng góc với khối bên và ra ngoài 100.
Magerl F.: điểm vào là điểm vào trong, lên trên 1mm so với vị trí trung tâm của khối bên, góc bắt vít song song với mặt khớp dưới (khoảng 200) và ra ngoài 250.
Hình 2.23. Điểm vào, góc bắt vít theo Roy - Camille R.
*Nguồn: Theo Roy-Camille R.(1979) [100]
Hình 2.24. Điểm vào, góc bắt vít theo Magerl F.
*Nguồn: Theo Magerl F. (1987) [81]
- Góc α: góc nhỏ nhất để tránh tổn thương động mạch đốt sống.
α1: theo Roy - Camille R.; α2: theo Magerl F.
- Góc β: góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên.
β1: theo Roy - Camille R.; β2: theo Magerl F.
48
Hình 2.25. Đo góc α1, β1 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
Hình 2.26. Đo góc α2, β2 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
- Chiều dài d: chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang.
- Chiều dài t: chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương.
Hình 2.27. Đo chiều dài d1, t1 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
Hình 2.28. Đo chiều dài d2, t2 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
49 Đo các chỉ số thân đốt sống:
- CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống cổ - CD (Canal diameter): Đường kính ống sống.
- Chỉ số Torg (Torg ratio) = CD / CL
Hình 2.29. Đo chỉ số CD, CL, Torg trên CT-Scan
* Nguồn: bệnh nhân Trần T V.
Đo kích thước khối bên: (Lateral mass) - W (Width of lateral mass): Chiều dày khối bên - H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên
- T (Thickness of lateral mass): Chiều trước sau khối bên
Hình 2.30. Đo các chỉ số W, T, H của khối bên trên CT-Scan
*Nguồn: bệnh nhân Nguyễn Văn V.
50 - Đo góc mặt khớp:
Hình 2.31a. Góc mặt khớp trên xác
* Nguồn: theo Herkowitz Hari (2011) [55]
Hình 2.31b. Đo mặt khớp trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhõn Vừ Thành T.
Phương tiện: máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt (128 Slice Computed Topography Scan).
Hình 2.32. Máy chụp cắt lớp vi tính (128 lát cắt)
* Nguồn: bệnh viện đa khoa Đồng Nai
(128 Slice Computed Topography Scan, Definition AS+, Siemens, 2009)
51 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0 để đưa ra kết quả.