4.3.1.1. Ứng dụng trong phẫu thuật bắt vít qua khối bên
Trong công trình nghiên cứu trên xác của Abuzayed Bashar (2010) [20]
để tránh gây thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống thì góc an toàn là hướng lên trên 150 và hướng ra ngoài 300. Heller J.G. (1996) [54] cho rằng vít qua hai lớp vỏ xương của khối bên mới tạo lực vững chắc tránh biến chứng lỏng vít. Muffoletto A. J. (2003) [85] thực nghiệm trên 11 xác nhận thấy rằng biến chứng tuột vít xảy ra nhiều hơn ở nhóm thực nghiệm bắt vít qua một vỏ xương khối bên. Tuy nhiên trong nghiên cứu trên xác của Shapiro S. (1999) [103] lại cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở biến chứng lỏng vít trong trường hợp vít qua một vỏ xương và vít qua hai vỏ
106
xương. Vì vậy Shapiro cho rằng chỉ cần bắt vít qua một vỏ xương của khối bên là đủ. Chúng tôi không đồng thuận với quan điểm của Shapiro S. Quan
điểm của chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Heller J.G.,Muffoletto A.J. Chúng tôi nghiên cứu trên xác: đo khoảng cách từđiểm giữa bờ sau khối bên
đến bờ sau lỗ ngang trung bình là 12mm. Như vậy với chiều dài 12mm là đủ để có thể xuyên qua được hai vỏ xương của khối bên, tạo lực vững chắc. Nếu chọn vít ngắn hơn, chỉ qua một vỏ xương sẽ không vững, dễ bị tuột vít.
Chúng tôi nhận thấy góc mặt khớp khối bên của C7 rất vát và rất mỏng nên dễ gây thương tổn rễ thần kinh cổ 8, mặt khớp. Do đó trong trường hợp này đề nghị dùng vít có chiều dài 12mm và góc hướng lên trên là 550 thì sẽ
không phạm vào rễ thần kinh, mặt khớp. Nếu bắt thẳng góc theo phương pháp Roy - Camille lúc bấy giờ kỹ thuật lại chuyển thành bắt vít xuyên khối khớp (transarticulaire). Khi mặt khớp tổn thương sẽ gây đau dai dẳng vùng cổ
sau mổ, do đó phương pháp bắt vít xuyên khối khớp hiện nay rất ít được sử
dụng.
Hình 4.7a. Hướng đi của vít thẳng góc với khối bên (tổn thương mặt khớp, rễ
thần kinh).
Nguồn: Hình CT-Scan của Nguyễn T Ch.
Hình 4.7b. Hướng đi của vít song song với mặt khớp (không tổn thương mặt khớp, rễ thần kinh).
107
Trong công trình nghiên cứu của Dong Chan Lee (2006) [44]: Có 3/93 vít bắt vào khối bên bị sai vị trí nhưng không có triệu chứng lâm sàng. 2/8 vít cuống đặt sai vị trí. Có 1 trường hợp bị lỏng vít nhưng không cần điều trị gì thêm. Không có trường hợp nào cần phải mổ lại.
Trong các nghiên cứu trước đây: biến chứng liên quan đến giải phẫu trong phương pháp Roy - Camille R. chủ yếu thương tổn mặt khớp và thường xảy ra ở vị trí CV, CVI, CVII. Biến chứng này cần phải tránh vì việc phá hủy mặt khớp sẽ gây ra đau kéo dài vùng cổ, thoái hóa các cấu trúc phía dưới và hậu quả tiếp theo là lỏng vít [47].
Phương pháp Magerl F. biến chứng là thương tổn rễ thần kinh. Nhờ góc vít hướng lên trên, song song với mặt khớp nên tránh được biến chứng gây thương tổn mặt khớp. Tuy nhiên vì góc hướng lên trên, nếu vít dài sẽ gây thương tổn rễ thần kinh của đốt sống phía trên. Brohi K. (2000) [35] nhận
định rằng: phương pháp Magerl F. an toàn trong trường hợp bắt vít khối bên CIII, CIV, CV, CVI. Ngược lại Xu S. (1999) [114] lại cho rằng 95% rễ thần kinh lại bị thương tổn trong phương pháp Magerl F. Chúng tôi nhận thấy rằng trong phương pháp Magerl F. nếu chiều dài, góc hướng lên trên phù hợp sẽ
giảm được biến chứng tổn thương rễ thần kinh.
Góc bắt vít vào khối bên: Trong nghiên cứu của chúng tôi trên xác và trên hình ảnh CT-Scan khi áp dụng phương pháp của Roy - Camille R, Magerl F. đề nghị cần thay đổi về hướng vít và chiều dài vít để giảm thiểu biến chứng mạch máu, rễ thần kinh, mặt khớp.
Trong phương pháp Roy - Camille R. chúng tôi vẫn giữđiểm bắt vít là
điểm giữa của khối bên. Hướng đi của vít để đảm bảo tránh được động mạch
đốt sống tối thiểu phải lớn hơn 8 độ (> α1= 80), hướng đi của vít để đảm bảo qua hai vỏ xương của khối bên: góc tối đa là 200, nếu lớn hơn sẽ có khả năng vít không vững.
108
Trong phương pháp Magerl F. chúng tôi vẫn giữ điểm bắt vít là 1mm phía trên điểm giữa của khối bên. Hướng đi của vít để đảm bảo tránh được
động mạch đốt sống tối thiểu phải lớn hơn 10 độ (> α1= 90). Hướng đi của vít
đểđảm bảo qua hai vỏ xương của khối bên: góc tối đa là 220. Như vậy góc an toàn của vít là từ 90 đến 220.
Chiều dài vít: Chúng tôi đề nghị thay đổi độ dài vít:
Trong phướng pháp Roy - Camille R., chúng tôi đề nghị chiều dài an toàn của vít là 12 đến 13mm. Trong phướng pháp Magerl F., chúng tôi đề
nghị chiều dài an toàn của vít là 13mm đến 14mm. Chiều dài của vít trong nghiên cứu của chúng tôi đều ngắn của các giả châu Âu như Ebraheim Nabil (1997) [47]: cho rằng chiều dài của vít từ C3 – C6 trong phương pháp của Magerl F. là từ 15-16mm, trong phương pháp của Roy - Camille R. là 14-15mm. Sự khác biệt trên do kích thước cột sống cổ của người châu Âu hơn người Việt Nam. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Liu J.K., Das K. (2001) [76].
109
Hình 4.9. Phương pháp Magerl F. biến đổi của nghiên cứu
4.3.1.2. Ứng dụng trong bắt vít vào cuốngqua đườngcổ sau
Bắt vít vào cuống đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trên thế giới. Ở
nước ta việc bắt vít vào cuống cũng được thực hiện ở đốt sống cổ C7. Lý do là khối bên của C7 mỏng và rất vát lên trên nếu bắt vít vào khối bên sẽ không vững, dễ tổn thương cấu trúc lân cận. Trong khi đó cuống ở C7 có kích thước lớn, vững chắc. Điểm khó khăn của phương pháp bắt vít qua cuống là dễ gây thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống [61], [117]. Chính vì thế trong nhiều năm phương pháp này rất ít được sử dụng.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy góc bắt vít trong mặt phẳng ngang: hướng vào trong từ 39 - 420 . Góc bắt vít trong mặt phẳng dọc: hướng nhẹ lên trên đối với C3, C4 (khoảng 70) và hướng nhẹ xuống dưới (khoảng 60). Rễ thần kinh đi sát bờ trên cuống do đó trong trường hợp vít xuyên thủng bờ trên vỏ xương cuống thì rễ thần kinh phía trên sẽ bị tổn
110
thương. Trong khi đó rễ thần kinh phía dưới lại cách bờ dưới cuống một khoảng trung bình là 1,45mm vì vậy rễ thần kinh phía dưới cuống ít bị tổn thương hơn. Đường kính ngang tại eo cuống là mốc quyết định chọn đường kính vít vì vậy chọn vít 3,5mm ở C6, C7 và vít 3mm ở C3, C4, C5.
4.3.2. Trong phẫu thuật qua đường cổ trước
Bắt vít vào thân đốt sống qua đường cổ trước
Từ nghiên cứu trên chúng tôi đề nghị chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống được lựa chọn từ 14 - 15mm, vít chỉ cần qua một vỏ xương thân đốt sống.
111
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN
1. Một sốđặc điểm giải phẫu cột sống cổđoạn từ CIII đến CVII
- Đường kính trước sau của thân đốt sống của C3 – C7 có trị số trung bình từ
15mm đến 16mm.
- Kích thước khối bên: (đơn vị: mm)
Chiều trước sau khối bên từ C3 – C7 là: 12, 30; 11, 32; 11, 43; 11, 57; 8, 20. Chiều dày khối bên từ C3 đến C7 là: 12, 95; 12, 02; 12, 14; 13, 32; 9, 7. Chiều cao khối bên từ C3 đến C7 là: 13, 89; 13, 14; 13, 23; 13, 36; 10,61.
- Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) theo phương pháp Roy - Camille R. (d1), Magerl F. (d2):
Chiều dài d1 của C3; C4; C5; C6 là: 12,03; 12,00; 12,01, 11,99 Chiều dài d2 của C3; C4; C5; C6 là: 12,95, 12,93; 12,95; 12,92
- Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương theo phương pháp Roy - Camille R. (t1), Magerl F. (t2):
Chiều dài t1 của C3; C4; C5; C6 là: 13,03; 12,95; 12,98, 12,90 Chiều dài t2 từ C3; C4; C5 ; C6 là : 13,19, 13,14; 13,17; 13,11
- Góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống theo phương pháp Roy - Camille R. (α 1), Magerl F. (α2): (đơn vị: độ)
Góc α1 của C3; C4; C5; C6 là: 7,65; 7,61; 7,6; 7,69 Góc α2 của C3; C4; C5; C6 là: 9,11; 9,15; 9,17; 9,11
- Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên theo phương pháp
Roy Camille R. (β1), Magerl F. (β2): (đơn vị: độ)
Góc β1 của C3; C4; C5; C6 là: 20,89; 20,85; 20,85; 20,87 Góc β2 của C3; C4; C5; C6 là: 22,20; 22,17; 22,17; 22,16 - Góc mặt khớp: (đơn vị: độ)
112 Góc mặt khớp của C3; C4; C5; C6; C7 là: 43,89; 43,90; 43,92; 50,05; 55,68. - Kích thước cuống: (đơn vị: mm) Chiều ngang cuống của C3; C4; C5; C6; C7 là: 3,61; 3,75; 3,82; 4,01; 4,02mm Chiều cao cuống của C3; C4; C5; C6; C7 là: 5,61; 5,91; 5,91; 6,30; 6,41mm Chiều dài cuống của C3; C4; C5; C6; C7 là: 7,45; 7,55; 7,48; 7,57; 7,59mm - Góc ngang cuống của C3; C4; C5; C6; C7 là : 39,50; 40,16; 41,05; 41,75; 42,070 - Góc dọc của cuống C3; C4; C5; C6; C7 là : 8,1; 4,8 ; -2,7; -5,2; -5,60
- Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới của C3; C4; C5; C6; C7
là: 1,48; 1,48; 1,48; 1,41; 1,41mm. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên = 0.
- Các số đo thân đốt sống, khối bên trong phương pháp phẫu tích trên xác và trên hình ảnh CT-Scan là tương đương nhau.
2.Ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp bằng nẹp vít qua đường cổ
trước, cổ sau
2.1. Ứng dụng trong phẫu thuật qua đường cổ trước:
Đề nghị chọn chiều dài trung bình của vít bắt vào thân đốt sống từ
14mm đến 15mm.
2.2. Ứng dụng trong phẫu thuật qua đường cổ sau:
Phương pháp bắt vít vào khối bên:
Phương pháp Roy - Camille R. biến đổi * Điểm bắt vít: trung tâm của khối bên.
* Hướng: thẳng góc từ sau ra trước, ra ngoài từ 80 đến 200. * Chiều dài vít: 12 đến 13mm
113
* Điểm bắt vít: lên trên 1mm, vào trong 1mm so với vị trí trung tâm của khối bên. * Hướng: lên trên 440, ra ngoài một góc từ 90 đến 220.
* Chiều dài vít 13 đến 14mm.
Phương pháp bắt vít vào cuống:
* Chọn vít 3mm ở C3, C4, C5 và vít 3,5mm ở C6, C7.
* Hướng: Góc hướng vào trong từ 39 - 420. Góc hướng lên trên 70 đối với C3, C4. Góc hướng xuống dưới khoảng 60 ở C5, C6, C7.
KIẾN NGHỊ
Đề tài cần được nghiên cứu trên mẫu lớn hơn, để tìm ra các chỉ số cột sống cổ đặc trưng cho người Việt trưởng thành. Kiến nghị triển khai nghiên cứu ứng dụng can thiệp cụ thể trên bệnh nhân để minh chứng kết quả nghiên cứu trên xác, CT-Scan.
Rất mong các nhà lâm sàng tham khảo kết quả trên trong quá trình phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ thấp do chấn thương.
114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Hùng Minh, Trương Thiết Dũng (2011), “Nghiên cứu đánh giá một số chỉ tiêu kết xương cột sống cổ thấp hình ảnh CT-Scan người Việt Nam”, Tạp chí Y - dược học quân sự, (Số chuyên đề Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện 175 lần thứ 18), tr. 117 - 120.
2. Trương Thiết Dũng, Nguyễn Hùng Minh (2011), “Nghiên cứu giải phẫu cuống cung cột sống cổ thấp”, Tạp chí Y - dược học quân sự, (Số chuyên đề
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống và tủy sống... 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chung các đốt sống... 4
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn cổ... 5
1.1.3. Các cơ cổ... 13
1.1.4. Chuyển động học cột sống cổ... 13
1.1.5. Mối liên quan giữa giải phẫu lớp nông vùng cổ và cột sống cổ... 14
1.1.6. Động mạch đốt sống (vertebralis artery) ... 15
1.1.7. Tủy sống ... 16
1.2. Chấn thương đốt sống cổ thấp và điều trị... 18
1.2.1. Thương tổn giải phẫu... 18
1.2.2. Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ... 25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu... 35
2.1.1. Nhóm 1 ... 35
2.1.2. Nhóm 2 ... 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu... 35
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu ... 35
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 36
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ... 51
2.2.5. Thiết kế mẫu nghiên cứu ... 51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 53
3.1. Nghiên cứu giải phẫu cuống đốt sống cổ thấp ... 55
3.1.1. Kích thước cuống đốt sống cổ thấp ... 55
3.1.2. Khoảng gian cuống (IPD)... 58
3.1.3. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới (PIRD) ... 59
3.1.4. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên (PSRD) ... 59
3.1.5. Góc đi ra của rễ thần kinh (REA) ... 60
3.1.6. Đường kính rễ thần kinh (NRD)... 62
3.1.7. Góc ngang của cuống MAP(A ) ... 62
3.1.8. Góc dọc của cuống MAP(S)... 63
3.1.9. Đường kính trước sau thân đốt sống (CL)... 64
3.1.10. Chiều ngang của thân đốt sống (CW)... 65
3.1.11. Chiều cao thân đốt sống ở mặt trước (CHa)... 66
3.1.12. Chiều cao thân đốt sống ở mặt sau CHp ... 67
3.1.13. Chiều cao đĩa đệm ở mặt trước (DHa) ... 67
3.1.14. Chiều cao đĩa đệm ở mặt sau (DHp) ... 68
3.1.15. Chiều dày khối bên (W)... 68
3.1.16. Chiều cao khối bên (H)... 68
3.1.17. Chiều trước sau khối bên (T)... 69
3.2. Nghiên cứu trên hình chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt ... 70
3.2.1. Góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống (α)... 70
3.2.2. Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β) ... 72
3.2.3. Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) ... 73
3.2.5. Chiều dày khối bên (W)... 75
3.2.6. Chiều cao khối bên (H)... 76
3.2.7. Chiều trước sau khối bên (T)... 76
3.2.8. Góc mặt khớp... 77
3.2.9. Đường kính trước sau thân đốt sống (CL)... 78
3.2.10. Đường kính trước sau ống sống (CD) ... 79
3.2.11. Chỉ số Torg ... 80
3.3. So sánh một số kích thước đo ở trên xác và đo trên CT- Scan ... 81
3.3.1. So sánh đường kính trước sau của thân đốt sống đo trên xác và
đo trên CT- Scan ... 81
3.3.2. So sánh chiều cao khối bên... 82
3.3.3. So sánh chiều dày khối bên ... 82
3.3.4. So sánh chiều trước sau khối bên ... 83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN... 84
4.1. Một sốđặc điểm cột sống cổ thấp ở người Việt Nam... 84
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của hai nhóm nghiên cứu... 84
4.1.2. Cuống... 85
4.1.3. Góc ngang của cuống ... 87
4.1.4. Góc dọc của cuống... 89
4.1.5. Khoảng gian cuống... 90
4.1.6. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới ... 90
4.1.7. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên ... 91
4.1.8. Góc đi ra của rễ thần kinh... 92
4.1.9. Đường kính rễ thần kinh... 92
4.1.10. Chiều ngang của thân đốt sống... 93
4.1.11. Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt trước... 93
4.1.12. Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt sau ... 94
4.1.14. Đường kính trước sau ống sống... 95
4.1.15. Chỉ số Torg ... 96
4.2. Khối bên đốt sống cổ thấp... 97
4.2.1. Chiều dày khối bên ... 97
4.2.2. Chiều cao khối bên ... 97
4.2.3. Chiều trước sau khối bên ... 97
4.2.4. Góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống (α)... 98
4.2.5. Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β) .... 101
4.2.6. Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) . 102