không vững, nếu dài quá sẽ gây thương tổn tủy sống, mạch máu. Cho Ki Hon (2005) [40] báo cáo một trường hợp tổn thương động mạch đốt sống trong phẫu thuật bắt nẹp vít đường trước. Cosgrove G.R.(1987) [42] báo cáo hai trường hợp dò động tĩnh mạch đốt sống trong phẫu thuật đường trước. Do đó
để đảm bảo an toàn nên bắt vít qua một vỏ xương thân đốt sống, mũi vít chỉ
cần chạm vào vỏ xương phía sau thì dừng lại, độ vững chắc vẫn đảm bảo.
4.1.14. Đường kính trước sau ống sống
Chúng tôi nhận thấy đường kính trước sau ống sống cổ từ 13,87 đến 14,38 mm
- So sánh kết quả với nghiên cứu của Trần Ngọc Anh chúng tôi thấy không có sự khác biệt về mặt thống kê.
- So sánh kết quả với nghiên cứu của Nguyễn Văn Công (đo trên phim chụp X- quang ) số liệu của chúng tôi nhỏ hơn. Sự khác biệt này do ảnh trên phim X-quang bị phóng đại hơn ảnh thật (phụ thuộc vào khoảng cách giữa vật và đầu đèn phát tia X. Với phần mềm trên máy CT-Scan 128 lát cắt, kích thước đo được trên máy là kích thước thật của vật được chụp.
Bảng 4.9. So sánh đường kính trước sau ống sống Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Trần Ngọc Anh (2006) [1] 12,66 12,47 12,90 13,2 13,2 Nguyễn Văn Công (2000) [3] 19,54 18,74 18,69 18,69 19,30 Chúng tôi 13,87 14,38 14,38 14,06 13,86
96
4.1.15. Chỉ số Torg
Ở vùng cổ, hẹp tương đối khi chiều trước sau ống sống nhỏ hơn 12mm, hẹp tuyệt đối khi đường kính trước sau nhỏ hơn 10mm [7]. Trong số liệu của chúng tôi nghiên cứu trên người trưởng thành, đường kính trước sau ống sống cổđều lớn hơn 12mm.
Chỉ số Torg được tính bằng cách lấy đường kính trước sau của ống sống chia cho đường kính trước sau của thân sống. Như vậy chỉ số Torg sẽ đánh giá chính xác hơn tình trạng hẹp ống sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Torg từ 0, 93 đến 0, 97. Bảng 4.10. So sánh kết quả với các tác giả khác về chỉ số Torg Đốt sống Tác giả C3 C4 C5 C6 C7 Trần Ngọc Anh (2006) [1] 0,89 0,93 0,99 0,97 0,94 Nguyễn Văn Công (2000) [3] 1,05 1 1 0,97 0,96 Maqbool Athar (2003) [83] 0,94 0,94 0,94 0,95 0,96 Chúng tôi 0,94 0,97 0,96 0,94 0,93
Chỉ số đường kính trước sau thân đốt sống, đường kính trước sau ống sống khác nhau tùy vào phương pháp chụp ảnh nhưng vì ở mỗi người có cùng hệ số phóng đại như nhau nên tỉ lệ giữa hai kích thước này hầu như không thay đổi.
Trị số Torg giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Maqbool Athar (2003) [83] nghiên cứu của Trần Ngọc Anh (2006) [1]. Chỉ số Torg của chúng tối ở CIV, CV có nhỏ hơn trị số của Nguyễn Văn Công (2000) [3]
Chỉ số Torg > 0, 8 chứng tỏ không có hẹp ống sống [62]. Ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ: khi có hẹp ống sống cổ thì cần thiết cắt bỏ mảnh
97
(Lamina) để giải phóng chèn ép tủy, tạo điều kiện cho phục hồi hoạt động tủy sống sớm hơn.
4.2. Khối bên đốt sống cổ thấp 4.2.1. Chiều dày khối bên 4.2.1. Chiều dày khối bên
Chiều dày khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống ở C7. Chiều dày khối bên các đốt sống cổ trên trung bình là 11,8mm, ở đốt sống cổ C7 là 9,6mm. Kết quả đo trên hình ảnh CT- Scan và trên xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Số liệu của chúng tôi
ở C7 nhỏ hơn với tác giả Cho J-I nghiên cứu trên người dân Hàn Quốc. Bảng 4.11. Bảng so sánh chiều dày khối bên
Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] 11,12 11,06 11,34 11,42 11,47 Chúng tôi (trên CT) 11,82 11,79 11,82 11,83 9,6
4.2.2. Chiều cao khối bên
Chiều cao của khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống ở C7. Chiều cao khối bên các đốt sống cổ trên trung bình là 12, 8mm, ở đốt sống cổ C7 là 10, 6mm. Kết quảđo trên hình ảnh CT- Scan và trên xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Chiều cao khối bên của chúng tôi nhỏ so với Cho J.I., Kim D.H. (2008).
Bảng 4.12. Bảng so sánh chiều cao khối bên (đơn vị: mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] 12,56 12,59 12,18 11,61 11,33 Chúng tôi 12,87 12,86 12,87 12,86 10,63
4.2.3. Chiều trước sau khối bên
Chiều trước sau khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống rõ rệt ở C7. Chiều trước sau trung bình khối bên
98
của C3, C4, C5 là 11mm, ở C7 là 8,2mm. Kết quảđo trên hình ảnh CT- Scan và trên xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4.13. So sánh chiều trước sau khối bên (đơn vị: mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] 12,6 11,6 11,9 12,1 10,93 Chúng tôi (trên CT) 11,05 11,32 11,06 11,07 8,26
Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39], cũng cùng có nhận định chiều trước sau khối bên ở CVII là nhỏ nhất trong các đốt sống cổ thấp. Chính vì vậy khối bên C7 ít được sử dụng để bắt vít.
4.2.4. Góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống (α)
Góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống tương đối đồng
đều từ C3 đến C6 ở cả nam và nữ. Góc đo theo phương pháp của Magerl F. (1987) [81] lớn hơn so với đo phương pháp của Roy - Camille R. (1979) [100] Góc nhỏ nhất để tránh tổn thương động mạch đốt sống đo theo phương pháp Roy - Camille R. là 7,70 và đo theo phương pháp Magerl F. là 9,10.
99
Hình 4.4. Góc tránh động mạch đốt sống (hướng ra ngoài).
* Nguồn: Mã số xác 304.
So sánh với tác giả Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] nghiên cứu trên người Hàn Quốc (cũng theo phương pháp của Roy - Camille R., Magerl F.)
Bảng 4.14. So sánh góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi
Tác giả Đốt sống α1 α2 α1 α2 C3 5,16 4,37 7,65 9,11 C4 4,18 4,57 7,61 9,15 C5 5,88 5,70 7,65 9,17 C6 5,71 5,98 7,69 9,11
Góc α1, α2 của chúng tôi đo trên người Việt Nam có lớn hơn so với góc α1, α2 của tác giả Cho J.I., Kim D.H. đo trên nguòi Hàn Quốc.
100
Góc α1 của chúng tôi nhỏ hơn góc của Roy - Camille R. (100) và góc
α2 của chúng tôi nhỏ hơn rất nhiều so với góc của Magerl F. (250) thực hiện trên người Châu Âu.
Theo Ebraheim Nabil (1999) [46], ở C3 – C5 lỗ ngang chứa động mạch
đốt sống nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của mặt sau khối bên. Trong khi đó ở C6 lỗ ngang chuyển hướng đi ra ngoài và nằm ở trung tâm của khối bên.
Khi phẫu tích trên xác chúng tôi nhận thấy rằng động mạch đốt sống đi từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong. Như vậy càng xuống dưới C6, C7 động mạch càng đi ra ngoài hơn. Ý kiến này của chúng tôi cũng đồng thuận với tác giả Nishinome Masahiro (2011), [90] thực hiện phẫu tích trên 13 xác cũng nhận thấy rằng ở C6 động mạch đốt sống đi ra ngoài hơn. Điều này được củng cố khi chúng tôi đo α là góc tối thiểu để tránh động mạch đốt sống, chúng tôi cũng ghi nhận rằng góc αở C6 là lớn nhất so với các góc α đo ở C3, C4, C5. Vì các lý do trên khi bắt vít vào khối bên C6 cần chú ý hướng vít đi ra ngoài hơn so với các đốt sống C3, C4, C5. Chính nhờ góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống mà ngay cả trong trường hợp lỡ chọn vít qua dài cũng không gây chạm thương động mạch đốt sống.
101
Hình 4.5. Đường đi của động mạch đốt sống .
* Nguồn: Mã số xác 282.
4.2.5. Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β)
Qua bảng cho ta thấy các góc tương đối đồng đều từ C3 đến C6 ở cả
nam và nữ. Góc đo theo phương pháp của Magerl F. là lớn hơn so với phương pháp của Roy - Camille R., lớn hơn trung bình 1, 10. Góc lớn nhất của chúng tôi đểđảm bảo vít qua 2 vỏ xương theo phương pháp Roy - Camille R. là 20,90, theo phương pháp Magerl F. là 22,20. Heller J.G. [54] đã chứng minh rằng khi bắt vít qua được hai vỏ xương sẽ tạo ra lực bám vững chắc tránh
102
Bảng 4.15. So sánh với Cho J.I., Kim D.H.
về góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên (đơn vị độ) Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi Tác giả Đốt sống β1 β2 β1 β2 C3 21,53 21,35 20,89 22,20 C4 20,54 22,60 20,85 22,17 C5 21,56 23,36 20,85 22,17 C6 21,87 22,54 20,87 22,16 Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Cho J.I., Kim D.H.: Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên trong phương pháp của Roy - Camille R. từ 20,5 đến 22,50 và trong phương pháp của Magerl F. là từ 21,40đến 23,40.
Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên của chúng tôi có khác biệt so với góc của chính Roy - Camille R.(100), của chính Magerl F. (250) và góc cải tiến của Cho J.I., Kim D.H. Góc cải tiến của Cho J.I., Kim D.H
đảm bảo qua hai vỏ xương từ 26.20 đến 290 (C3 – C6) riêng ở C7 là 23.80. Ngoài ra Cho J.I., Kim D.H. vẫn sử dụng khối bên của C7để bắt vít. Trong nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt là: vì chiều trước sau của khối bên rất mỏng, chỉ khoảng 8.2mm nên chúng tôi không sử dụng khối bên để bắt vít. Hơn nữa trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi động mạch đốt sống chỉ chui vào lỗ ngang của CVI (không có trường hợp nào chui vào lỗ ngang C7) vì vậy chúng tôi không thực hiện đo các chỉ sốα1, α2, β1, β2, d1, d2, t1, t2 ở C7như
tác giả Cho J.I., Kim D.H.
4.2.6. Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Qua bảng 3.25 cho thấy kích thước này tương đối đồng đều từ C3 đến C6 ở cả nam và nữ. Kích thước đo theo phương pháp của Roy - Camille R. nhỏ hơn so với đo theo phương pháp Magerl F. Chiều dài từ mặt sau của khối
103
bên đến bờ sau của lỗ ngang theo Roy - Camille R. là 12mm, theo Magerl F. là 13mm. Chiều dài vít theo phương pháp Magerl F. dài hơn là do trong phương pháp Magerl F. vít hướng lên song song với mặt khớp.
Bảng 4.16. So sánh với Cho J.I., Kim D.H.
về chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (đơn vị mm) Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi
Tác giả Đốt sống d1 d2 d1 d2 C3 13,41 14,04 12,03 12,95 C4 13,45 14,08 12,00 12,93 C5 13,31 14,04 12,01 12,95 C6 13,02 14,83 11,99 12,92
Số liệu của chúng tôi có nhỏ hơn số liệu của tác giả Cho J.I., Kim D.H.
4.2.7. Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (t)
Qua bảng 3.26 cho ta thấy kích thước này đồng đều ở tất cả các đốt sống từ C3 đến C6. Trong đó chiều dài t1<t2 .
Bảng 4.17. So sánh với tác giả Cho J.I., Kim D.H. về chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (đơn vị mm)
Cho J.I., Kim D.H.(2008) [39] Chúng tôi Tác giả Đốt sống t1 t2 t1 t2 C3 13,37 13,52 13,03 13,19 C4 13,40 13,79 12,95 13,14 C5 13,55 13,87 12,98 13,17 C6 13,20 14,49 12,90 13,11
Chiều dài vít tối thiểu qua hai vỏ xương của khối bên của chúng tôi nhỏ
104
So sánh với Ebraheim Nabil (1997) [47]: chiều dài vít ở C3 đến C6 là 15 - 16mm và 13.8mm ở C7. Có sự khác biệt về chiều dài của vít bắt vào khối bên của người châu Âu và Việt Nam.
4.2.8. Góc mặt khớp
Góc mặt khớp từ C3 đến C5 gần bằng nhau (43- 440), lớn nhất ở C6 (50,050), C7 (55,680). Như vậy đểđạt được tiêu chí bắt vít song song với mặt khớp thì hướng vít lên trên trung bình là 430, riêng ở C7 là 550. Do đặc điểm góc mặt khớp ở C7 lớn, vát lên trên nhiều do đó nếu bắt vào C7 thường sẽ bắt vào mặt khớp phía dưới. Theo Herkowitz Harry (2011) [55] góc trung bình của mặt khớp ở C3-C7 là 450, góc mặt khớp C7 vát lên trên nhiều nhất.
- Góc hướng lên trên của chúng tôi có lớn so với góc hướng lên trên của một số tác giả châu Âu như: Magerl F. (1987) [81] khuyên góc hướng lên trên từ
200đến 300. Anderson P.A. (2007) [23] khuyên góc hướng lên trên 400.
- Góc hướng lên trên của chúng tôi tương đồng với tác giả Yoon S.H. (2009) [116]: từ 410đến 50,20.
Hình 4.6a. Góc mặt khớp CVII.
* Nguồn: theo Herkowitz Harry (2011) [55]
Hình 4.6b. Đo góc mặt khớp của C7.
105
4.2.9. So sánh chiều trước sau khối bên và chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Bảng 4.18. So sánh chiều trước sau khối bên (T)
và chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Đốt sống
Chiều dài C3 C4 C5 C6 C7
T 10,99 10,97 10,99 10,99 8,22
d 11,99 11,94 11,94 11,92
Bảng so sánh trên cho thấy chiều dài từ mặt sau khối bên đến bờ sau lỗ
ngang lớn hơn chiều trước sau khối bên. Điều này cho thấy tồn tại khoảng cách giữa mặt trước khối bên và bờ sau của lỗ ngang (chứa động mạch đốt sống). Nhận xét này phù hợp với quan sát khi phẫu tích khối bên và lỗ ngang. Như vậy với chiều dài “d” cũng đảm bảo vít qua được hai vỏ xương của khối bên và đó cũng giải thích được lý do khi chọn chiều dài của vít lớn hơn một ít so với chiều trước sau của khối bên mà không gây tổn thương động mạch đốt sống (chưa kể góc nghiêng ra ngoài).
4.3. Ứng dụng phẫu thuật chấn thương đốt sống cổ thấp 4.3.1. Trong phẫu thuật qua đường cổ sau 4.3.1. Trong phẫu thuật qua đường cổ sau
4.3.1.1. Ứng dụng trong phẫu thuật bắt vít qua khối bên
Trong công trình nghiên cứu trên xác của Abuzayed Bashar (2010) [20]
để tránh gây thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống thì góc an toàn là hướng lên trên 150 và hướng ra ngoài 300. Heller J.G. (1996) [54] cho rằng vít qua hai lớp vỏ xương của khối bên mới tạo lực vững chắc tránh biến chứng lỏng vít. Muffoletto A. J. (2003) [85] thực nghiệm trên 11 xác nhận thấy rằng biến chứng tuột vít xảy ra nhiều hơn ở nhóm thực nghiệm bắt vít qua một vỏ xương khối bên. Tuy nhiên trong nghiên cứu trên xác của Shapiro S. (1999) [103] lại cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở biến chứng lỏng vít trong trường hợp vít qua một vỏ xương và vít qua hai vỏ
106
xương. Vì vậy Shapiro cho rằng chỉ cần bắt vít qua một vỏ xương của khối bên là đủ. Chúng tôi không đồng thuận với quan điểm của Shapiro S. Quan
điểm của chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Heller J.G.,Muffoletto A.J. Chúng tôi nghiên cứu trên xác: đo khoảng cách từđiểm giữa bờ sau khối bên
đến bờ sau lỗ ngang trung bình là 12mm. Như vậy với chiều dài 12mm là đủ để có thể xuyên qua được hai vỏ xương của khối bên, tạo lực vững chắc. Nếu chọn vít ngắn hơn, chỉ qua một vỏ xương sẽ không vững, dễ bị tuột vít.
Chúng tôi nhận thấy góc mặt khớp khối bên của C7 rất vát và rất mỏng nên dễ gây thương tổn rễ thần kinh cổ 8, mặt khớp. Do đó trong trường hợp này đề nghị dùng vít có chiều dài 12mm và góc hướng lên trên là 550 thì sẽ
không phạm vào rễ thần kinh, mặt khớp. Nếu bắt thẳng góc theo phương pháp Roy - Camille lúc bấy giờ kỹ thuật lại chuyển thành bắt vít xuyên khối khớp (transarticulaire). Khi mặt khớp tổn thương sẽ gây đau dai dẳng vùng cổ
sau mổ, do đó phương pháp bắt vít xuyên khối khớp hiện nay rất ít được sử
dụng.
Hình 4.7a. Hướng đi của vít thẳng góc với khối bên (tổn thương mặt khớp, rễ
thần kinh).
Nguồn: Hình CT-Scan của Nguyễn T Ch.
Hình 4.7b. Hướng đi của vít song song với mặt khớp (không tổn thương mặt khớp, rễ thần kinh).