32 * Phương pháp bắt vít vào khối bên:
Phần lớn các thương tổn gãy, trật đốt sống cổ thấp đều có thể điều trị
bằng phẫu thuật qua đường cổ sau: bắt nẹp, vít vào khối bên. Các tác giả đã áp dụng phương pháp này trong hơn 25 năm qua, đã đạt được nhiều thành công [64], [65], [68], [101], ngoại trừ các trường hợp vỡ thân đốt sống được
điều trị bằng phẫu thuật qua đường cổ trước. * Phương phápRoy - Camille R. (1979) [100]
Bệnh nhân được đặt nằm sấp, đầu được cố định vững chắc trên khung giữđầu. Khung giữđầu được điều chỉnh để giúp cột sống cổ ngửa hay gập lại khi cần, khi nắn chỉnh lúc mổ. Để bắt vít đúng vào khối bên cần phải hiểu rõ cấu trúc giải phẫu của cột sống cổđể tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng như tuỷ sống, động mạch cột sống, rễ thần kinh cổ. Qua đường cổ sau, ta thấy mỏm gai ở giữa, mảnh, khối bên ở hai bên. Phía trước mảnh là tuỷ sống. Giữa khối khớp và mảnh có phần lõm xuống như một thung lũng. Phía trước thung lũng chính là động mạch đốt sống, vì vậy cần tránh khoan vào thung lũng này. Kế bên thung lũng là khối bên nổi lên như ngọn đồi, điểm tốt nhất để bắt vít là là đỉnh đồi - trung tâm của khối bên. Từ điểm dùi, mũi khoan nghiêng ra ngoài 100 để chắc chắn tránh được động mạch đốt sống. Không được dùng nẹp vít lối sau trong bệnh nhuyễn xương, xốp xương vì vít có thể bị tuột ra sau làm mất tác dụng giữ vững cột sống sau nắn. Không được dùng phương pháp bắt vít vào khối bên trong trường hợp bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh do tuỷ sống bị chèn ép bởi xương thân đốt sống, đĩa đệm. Trong trường hợp này phẫu thuật qua đường cổ trước thích hợp hơn, đạt được mục đích giải phóng chèn ép tủy và bất động vững chắc [27].
* Phương pháp Magerl F. (1987) [81]
Hướng mũi khoan ra ngoài 250 và hướng lên trên sao cho vít đi trong mặt phẳng song song với mặt phẳng của mặt khớp. Ngày nay nhờ có phương
33
tiện X-quang với màng tăng sáng giúp kiểm tra hướng vít rất thuận lợi, giảm thiểu biến chứng [106], [116]. Hình 1.20. Phương pháp Magerl F. * Nguồn: Magerl F. (1987) [81] * Phương pháp bắt vít qua cuống Do cuống ở cột sống cổ thấp có kích thước nhỏ [92], [93], [96], [104]. Bắt vít vào cuống có thể gây ra các biến chứng vỡ cuống, tổn thương động mạch đốt sống, rễ thần kinh, rách màng tủy [19], [78], [61], [80]. Vì vậy trong một thời gian dài không có tác giả nào thực hiện bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp.
Năm 1994 Abumi K. [17], [18] lần đầu tiên báo cáo phương pháp bắt nẹp vít vào cuống để làm cứng cột sống cổ thấp từ C3 đến C7 [17], [18].
Hình 1.21. Phương pháp bắt vít qua cuống.
* Nguồn: theoAbumi K.(1994) [17], [18]
Chỉđịnh:
34 - Điều trị vẹo cột sống
- Vỡ mảnh cung, gai sau… khó áp dụng phương pháp khác
Vị trí bắt vít 1mm phía dưới mặt khớp, góc hướng vào trong khoảng 25
đến 300. Để tránh tổn thương rễ thần kinh, động mạch đốt sống nên có hướng dẫn của màng tăng sáng trong khi mổ hoặc mở nhỏ mảnh cung để xác định vị
trí, hướng đi của cuống. Trong nghiên cứu cả Liu Y. (2009) [77] trên 25 bệnh nhân được bắt nẹp vít qua cuống cho thấy tỉ lệ vỡ cuống là 0,8%, không có biểu hiện thiếu hụt thần kinh.
Dunlap B.J. (2010) [45] nghiên cứu trên xác nhận thấy rằng khi bắt vít qua cuống thì đạt mức độ vững chắc hơn khi bắt vào khối bên. Với sự hỗ trợ
của màng tăng sáng trong khi mổ, nhất là phương tiện định vị [98], [117], [119] đã giảm thiểu biến chứng vỡ cuống, tổn thương mạch máu, thần kinh.
35
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm đối tượng:
2.1.1. Nhóm 1
44 xác ướp người trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
2.1.2. Nhóm 2
Sử dụng dữ liệu chụp CT-Scan 128 lát cắt của 142 bệnh nhân trưởng thành tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Chọn mẫu và cỡ mẫu ở nhóm 1
44 xác ướp người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiến hành phẫu tích vùng cột sống cổ theo
đường cổ trước và đường cổ sau. Quá trình phẫu tích được thực hiện trong năm từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các xác phải có giải phẫu phần cổ còn nguyên vẹn, không bị chấn thương, chưa phẫu tích vùng cổ, có cấu trúc vùng cổ nằm trong giới hạn bình thường .
Tiêu chuẩn loại trừ: các xác trong quá trình phẫu tích phát hiện có dị
dạng, có bệnh lý vùng cổ (thoái hóa cột sống) sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu .
Đạo đức nghiên cứu: Các xác nghiên cứu là các xác được hiến tặng theo nguyện vọng của cá nhân và gia đình để phục vụ công tác nghiên cứu
36
khoa học , học tập ,giảng dạy. Trong quá trình phẫu tích bản thân tôi luôn tôn trọng thân thể người chết , bóc tách cẩn thận, hạn chế tối đa thương tổn và khâu phục hồi lại sau khi mổ xong.
2.2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ở nhóm 2
Sử dụng dữ liệu chụp CT-Scan 128 lát cắt của những bệnh nhân chụp kiểm tra cột sống cổ nhưng phim chụp không cho thấy có chấn thương hay bệnh lý cột sống cổ. Triệu chứng đau hoàn toàn do cơ năng, giải phẫu cột sống được cho là bình thường. Bệnh nhân đến chụp CT-Scan kiểm tra với các triệu chứng đau vùng cổ do co rút cơ.
Tiêu chuẩn loại trừ: các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ có biểu hiện bệnh lý ( thoái hóa: gai xương, cầu xương, khuyết xương…) dị dạng sẽđược loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.
Đạo đức nghiên cứu: Các bệnh nhân nầy là tự nguyện xin chụp và được giả thích kỷ về vấn đề an toàn bức xạ. Nghiên cứu sinh sử dụng dử liệu lưu lại trong máy tính để thực hiện đo đạc các chỉ số dựa vào phần mềm đi theo máy. Như vậy không có vi phạm đạo đức nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp nghiên cứu trên xác ở nhóm 1
Qui trình bộc lộ và đo các kích thước , góc, khoảng cách được thực hiện theo thứ tự: đo khối bên, cuống cung (cắt mảnh, khối bên), cuối cùng đo thân và đĩa gian đốt sống ở phía sau và phía trước.
- Đo kích thước khối bên:
Trong phẫu thuật qua đường cổ sau các tác giả bắt vít vào khối bên đốt sống cổ do đó cần phải đo chính xác kích thước ba chiều của khối bên. Tiến hành bộc lộ cột sống đoạn cổ qua đường cổ sau. Bóc tách rộng rãi các cơ phía sau cổ để thấy rõ các cấu trúc mỏm gai, mảnh, khối bên. Cắt bỏ hoàn toàn mỏm gai, mảnh để thấy rõ bờ ngoài, bờ trong, mặt khớp trên, dưới. Thực hiện
37
* H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên, chiều dài thẳng đứng
đo từ bờ trên đến bờ dưới của khối bên.
Hình 2.1. Đo chiều cao khối bên.
* Nguồn: Mã số xác 590.
* W (Width of lateral mass): Chiều dày khối bên, đo từ bờ ngoài đến bờ trong của khối bên.
Hình 2.2. Đo chiều dày khối bên.
38
* T (Thickness of lateral mass): Chiều trước sau khối bên, chiều dài thẳng góc được đo từ mặt sau đến mặt trước của khối bên.
Hình 2.3. Đo chiều trước sau khối bên
* Nguồn: Mã số xác 268.
Nghiên cứu cuống: Dựa theo thiết kế nghiên cứu của tác giả Ugur Hasan (2000) [108]
Hình 2.4. Sơđồ thiết kế nghiên cứu cuống.
39
Cắt bỏ toàn bộ các phần phía sau cuống đốt sống cổ bao gồm: gai sau, bản sống, khối bên, mỏm khớp trên, mặt mỏm khớp dưới để bộc lộ hoàn toàn eo cuống (phần hẹp nhất của cuống). Thực hiện đo các kích thước:
* PH (Pedicle height): Chiều cao cuống * PW (Pedicle width): Chiều ngang cuống
Hình 2.5a. Mô hình đo chiều cao, chiều ngang cuống đốt sống cổ
* Nguồn: theoUgur Hasan (2000) [108]
Hình 2.5b. Đo chiều cao, chiều ngang cuống đốt sống cổ.
* Nguồn: Mã số xác 231
* PL (Pedicle length): Chiều dài cuống. Cắt bỏ mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới, khối bên để thực hiện đo chiều dài cuống.
Hình 2.6. Đo chiều dài cuống.
40
* MAP(A) (Mean angle of the pedicle (Axial)): Góc ngang của cuống.
Là góc tạo bởi trục của cuống và thân đốt sống cổ trong mặt phẳng ngang (Axial). Góc ngang của cuống sẽ quyết định chính xác hướng đi của vít trong mặt phẳng ngang.
Hình 2.7a. Mô hình đo góc ngang của cuống MAP(A)
* Nguồn: theoUgur Hasan (2000) [108]
Hình 2.7b. Đo góc ngang của cuống MAP(A)
Nguồn: xương của xác 403
MAP (S) (Mean angle of pedicle (Sagittal)): Góc dọc của cuống.
Là góc tạo bởi trục của cuống và mặt phẳng ngang. Xuyên kim Kirschner qua trục của cuống, đo góc hướng lên, hướng xuống của kim so với mặt phẳng ngang, đó chính là góc dọc của cuống.
Hình 2.8a. Mô hình đo góc dọc của cuống MAP(S)
* Nguồn: theo Miller R.M.(1996), [84]
Hình 2.8b. Đo góc dọc của cuống MAP(S)
41
* IPD (Interpedicular distance): Khoảng gian cuống, là khoảng cách giữa hai bờ trong của cuống.
Hình 2.9. Đo khoảng gian cuống.
* Nguồn: Mã số xác 245
* PIRD (Pedicle inferior nerve root distance): Khoảng cách giữa cuống và rễ
thần kinh phía dưới.
* PSRD (Pedicle superior nerve root distance): Khoảng cách giữa cuống và rễ
thần kinh phía trên.
Hình 2.10. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên, phía dưới.
42
* REA (Root exit angle): Bộc lộ hoàn toàn tủy, rễ thần kinh. Đo góc ra của rễ
thần kinh (góc hợp bởi rễ thần kinh và trục của tủy sống). * NRD (Nerve root diameter): Đo đường kính rễ thần kinh
Hình 2.11. Đo REA, NRD.
* Nguồn: Mã số xác 279.
- Đo kích thước thân đốt sống:
Trong phẫu thuật làm cứng cột sống cổ qua đường cổ trước cần biết rõ
đường kính trước sau của thân sống để chọn chiều dài chính xác của vít sao cho vít không quá dài đễ không gây tổn thương tủy sống. Chúng tôi chọn các kích thước đểđo sau:
- CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống, được đo từ điểm giữa mặt trước đến điểm giữa mặt sau thân đốt sống cổ (là đường kính nhỏ
nhất của phần trước nhất và sau nhất của thân đốt sống cổ). Mở cổ qua đường trước, bộc lộ rộng cột sống cổ. Tiến hành khoan một lỗở điểm giữa thân đốt sống cổ, dùng thước Steen đo độ dài đường kính trước sau.
43
Hình 2.12. Đo đường kính trước sau thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 274
- CW (Corpus width): Chiều ngang thân đốt sống. Mở cổ qua đường trước, bộc lộ rộng cột sống cổ. Dùng thước Palmer đo ở phần giữa là phần hẹp nhất giữa hai bờ ngoài của thân đốt sống cổ.
Hình 2.13. Đo đường kính ngang thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 289
- CHa (Corpus anterior height): Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt trước. Đo khoảng cách từđiểm giữa mặt trên và điểm giữa mặt dưới thân đốt sống ở mặt cổ trước. Bộc lộ phía trước cột sống cổ, đo chiều cao thân đốt sống ở mặt trước. - CHp (Corpus posterior height): Chiều cao thân sống đo ở mặt sau. Đo khoảng cách từđiểm giữa mặt trên và điểm giữa mặt dưới thân sống cổở mặt sau. Bộc
44
lộ cột sống từ phía sau, sau khi đã đo các kích thước khối bên, cuống, rễ thần kinh… Cắt bỏ mảnh, mỏm gai, vén tủy sang bên, bóc tách dây chằng dọc sau
đểđo chiều cao thân sống ở mặt sau.
Hình 2.14. Đo chiều cao thân đốt sống cổ
* Nguồn: Mã số xác 231.
- Nghiên cứu đĩa đệm:
Khảo sát chiều cao đĩa đệm cổ.
* DHa (anteror dics height): đo chiều cao đĩa đệm cổở mặt trước * DHp (posterior dics height): đo chiều cao đĩa đệm cổở mặt sau
Hình 2.15. Đo chiều cao đĩa đệm đốt sống cổở mặt trước
45 Dụng cụ bao gồm:
- Thước Palmer có độ chính xác đến 1mm.
Hình 2.16. Thước Palmer.
Thước Steel chuyên dùng trong phẫu thuật chấn thương
Hình 2.17. Thước Steel dài
Hình 2.18. Thước Steel ngắn.
- Các dụng cụ khác: Dao, kéo, khoan, kìm cắt, banh tự động, nạo xương….
2.2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (128 slice computed tomography Scan)
Tiến hành chụp cắt lớp vùng cột sống cổ, không bơm thuốc cản quang. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Chiều dày mỗi lát cắt ngang (axial) là 1mm. Mở
cửa sổ xương C 450HU W 1500HU. Dựng hình hai chiều (2D) mặt phẳng
đứng dọc (sagittal), đứng ngang (frontal). Dựng hình không gian ba chiều (3D), xoay hình trong không gian.
46
Hình 2.19. Lát cắt ngang (axial)
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.20. Dựng hình 2D (mặt phẳng đứng ngang)
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.21. Dựng hình 2D (mặt phẳng đứng dọc).
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Hình 2.22. Dựng hình 3D
* Nguồn: bệnh nhân Cao thị C.
Các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính này được in phim, lưu lại trên máy. Khảo sát về góc bắt vít an toàn và chiều dài vít an toàn theo phương pháp của Roy - Camille R. và Magerl F. Việc đo đạc các chỉ số được bác sĩ ngoại thần kinh phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện trên máy tính sử dụng phần mềm DICOM đi theo máy 128 lát cắt do hãng Siemmens sản suất năm 2009. Tiến hành đo các chỉ số:
* Đo góc bắt vít vào khối bên theo phương pháp Roy - Camille R., Magerl F. (dựa theo thiết kế của Cho J- I ) [47]
Tiến hành khảo sát góc và chiều dài của vít vào khối bên cột sống cổ
thấp từ C3 đến C6 thông qua dữ liệu hình ảnh CT, tiến hành khảo sát góc bắt vít theo 2 phương pháp của Roy - Camille R. và Magerl F.:
47
Roy - Camille R.: điểm vào là vị trí trung tâm của mặt sau khối bên, góc bắt vít thẳng góc với khối bên và ra ngoài 100.
Magerl F.: điểm vào là điểm vào trong, lên trên 1mm so với vị trí trung tâm của khối bên, góc bắt vít song song với mặt khớp dưới (khoảng 200) và ra ngoài 250.
Hình 2.23. Điểm vào, góc bắt vít theo Roy - Camille R.
*Nguồn: Theo Roy-Camille R.(1979) [100]
Hình 2.24. Điểm vào, góc bắt vít theo Magerl F.
*Nguồn: Theo Magerl F. (1987) [81]
- Góc α: góc nhỏ nhất để tránh tổn thương động mạch đốt sống.
α1: theo Roy - Camille R.; α2: theo Magerl F.
- Góc β: góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên.
48
Hình 2.25. Đo góc α1, β1 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
Hình 2.26. Đo góc α2, β2 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
- Chiều dài d: chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang. - Chiều dài t: chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương.
Hình 2.27. Đo chiều dài d1, t1 trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Nguyễn T T Ng.
Hình 2.28. Đo chiều dài d2, t2 trên CT-Scan.
49
Đo các chỉ số thân đốt sống:
- CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống cổ
- CD (Canal diameter): Đường kính ống sống. - Chỉ số Torg (Torg ratio) = CD / CL
Hình 2.29. Đo chỉ số CD, CL, Torg trên CT-Scan
* Nguồn: bệnh nhân Trần T V.
Đo kích thước khối bên: (Lateral mass) - W (Width of lateral mass): Chiều dày khối bên - H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên
- T (Thickness of lateral mass): Chiều trước sau khối bên
Hình 2.30. Đo các chỉ số W, T, H của khối bên trên CT-Scan
50 - Đo góc mặt khớp:
Hình 2.31a. Góc mặt khớp trên xác
* Nguồn: theo Herkowitz Hari (2011) [55]
Hình 2.31b. Đo mặt khớp trên CT-Scan.
* Nguồn: bệnh nhân Võ Thành T.
Phương tiện: máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt (128 Slice Computed Topography Scan).
Hình 2.32. Máy chụp cắt lớp vi tính (128 lát cắt)
* Nguồn: bệnh viện đa khoa Đồng Nai
51
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0