Đốt sống Tác giả C3 C4 C5 C6 C7 Ugur Hasan [108] 4,09 5,20 5,30 5,70 6,0 Ludwig S. [79] 5,38 6,05 6,04 6,19 6,51 Busscher I. [36] 4,5 4,5 5,1 6,4 7,5 Chúng tôi 3,61 3,75 3,82 4,00 4,30
Chiều ngang cuống đốt sống cổ thấp của chúng tôi nhỏ hơn so với các tác giả nước ngoài do người châu Âu, Mỹ có thể hình lớn hơn người châu Á. Chúng tôi nhận thấy rằng: Trong các kích thước cuống quan trọng nhất là
đường kính ngang của cuống là căn cứ để chọn đường kính vít cho phù hợp. Nếu vít quá lớn sẽ phá hủy vỏ cuống gây vỡ cuống, tổn thương rễ thần kinh,
động mạch đốt sống. Vì kích thước cuống ở C3, C4 là nhỏ nhất do đó nên chọn vít nhỏ hơn so với vít cuống C6, C7.
Ứng dụng vào phẫu thuật bắt vít cuống ở người Việt Nam: chọn vít cuống CVI, CVII là 3,5mm. Trong trường hợp bắt vít cuống C3, C4, C5 cần thiết phải thật cẩn trọng trong chỉđịnh vì cuống ở các vị trí này có trị số trung bình từ 3,6 đến 3,8mm (chọn vít 3mm). Chúng tôi hồi cứu hồ sơ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm từ 2009 đến 2010 có ba trường hợp bắt vít qua cuống C7, hai trường hợp bắt vít qua cuống C3 – C4 và hai trường hợp bắt vít qua cuống C5 – C6, vít được chọn là vít 3,5mm. Các trường hợp trên đều an toàn, không phá vỡ cuống, không có biến chứng thương tổn rễ thần kinh, động mạch đốt sống. Qua nghiên cứu trên xác chúng tôi nhận thấy rằng bắt vít vào cuống cột sống cổ thấp ở người Việt Nam là khả thi.
4.1.3. Góc ngang của cuống
Góc này ở nam và nữ có sự khác nhau. Trong đó góc ở nam lớn hơn ở
nữ trung bình là 30. Độ lớn của góc tăng dần từ C3 đến C7, trung bình từ 390, nhỏ nhất ở C3 với 420.
88
So sánh với số liệu của Ugur Hasan (2000) [108]: Góc ngang của cuống nhỏ nhất ở C3 (380), lớn nhất ở C7 (450).
So sánh với tác giả Rath S.A. (2008) [97]: nghiên cứu góc ngang của cuống thay đổi từ 31 đến 500 (trung bình từ 40 đến 430).
So sánh với tác giả Abumi K. (1994) [17]: 450 ở CIV; 390 ở C5; 290 ở
C6 và 330ở C7.
So sánh với tác giả Yukawa Y. (2009) [117]: góc ngang trung bình từ
300 đến 350. Tác giả này có sử dụng X quang có màn tăng sáng trong lúc mổ. Việc sử dụng X quang có màn tăng sáng sẽ khó khăn khi bắt vít vào cuống của C6, C7 vì bị vai che khuất.
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Ugur Hasan, nhưng có khác với các tác giả
Yukawa Y., Abumi K … Góc ngang cuống rất quan trọng, nếu sai hướng sẽ
phá vỡ bờ trong hoặc bờ ngoài cuống. Krag M.H. (1988) [69] nghiên cứu thấy rằng: bờ trong bị vỡ sẽ dẫn đến thương tổn tủy sống, bờ ngoài bị vỡ khả năng sẽ thương tổn thanh quản (nếu ở C4), thực quản (nếu ở C5) [69]. Chúng tôi nhận thấy góc ngang để bắt vít vào cuống khoảng 400 là an toàn.
Hình 4.1. Hình chụp X quang thực nghiệm bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp
89
4.1.4. Góc dọc của cuống
Góc dọc can cuống có sự khác nhau giữa hai nhóm: góc cuống C3, C4(góc dương) hướng lên trên, góc C5, C6, C7 (góc âm) hướng xuống dưới. Trong nghiên cứu can tác giả Ugur Hasan (2000) [108] không nghiên cứu góc dọc can cuống. Tác giả này đề nghị xác định góc này bằng cách khảo sát dưới màn X-quang có tăng sáng. Kotani Y. et al (2005) [68] nhận thấy góc dọc hướng lên trên ở C3 và hướng xuống dưới ở C4, C5, C6, C7. Ludwig S. (2000) [79] thực hiện nghiên cứu trên 14 xác, có nhận xét: Góc dọc hướng lên trên ở C3, C4 và hướng xuống dưới ở C5, C6, C7. Nghiên cứu can chug tôi trên 44 xác, kết quả tương đồng với Ludwig S. Riêng ở C7 góc hướng xuống dưới có lớn hơn so với Ludwig S. Trong quá trình bắt vít thực nghiệm trên xác chug tôi nhận thấy có biến chứng vít phá vỡ mặt khớp thân đốt sống, đĩa
đệm ở C3, C4 vít dài (mặc dù góc vít hướng lên trên vẫn đúng).
Bảng 4.2. So sánh với nghiên cứu can tác giả Ludwigvề góc dọc cuống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Ludwig S. [79] 8,63 4,67 - 1,33 - 4,02 -1,62 Chúng tôi 8,1 4,8 -2,7 -5,2 -5,6
Chúng tôi đề nghị ứng dụng vào phẫu thuật chọn góc dọc để bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp:
- Đối với C3, C4: góc hướng lên trên lên trên từ 4 đến 80. - Đối với C5: góc hướng xuống dưới khoảng 30
90
Hình 4.2. Hình chụp X-quang bắt vít thực nghiệm vào cuống đốt sống cổ thấp
* Nguồn: xương của xác 267.
4.1.5. Khoảng gian cuống
Khoảng gian cuống ở nam lớn hơn ở nữ, trung bình lớn hơn 0,7mm, như
vậy ống sống ở nam rộng hơn ở nữ. Khoảng cách này tương đối đồng đều ở các
đốt sống cổ từ C3 đến C7. Khoảng gian cuống sống ở nam trung bình là 17,53mm, ở nữ là 16,82mm. Qua phẫu tích trên 44 xác sau khi cắt bỏ hết bản sống nhân thấy rằng bờ trong của khối bên thẳng hàng với bờ ngoài của màng cứng tủy sống. Như vậy khi bắt vít thẳng góc với khối bên không bao giờ phạm phải tủy sống. Điều này giải thích được biến chứng thương tổn tủy rất hiếm gặp trong phẫu thuật làm vững cột sống cổ qua đường sau.
4.1.6. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới
Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới tương đối đồng đều
ở 3 đốt sống cổ trên C3, C4, C5 là 1,48mm và 2 đốt sống cổ dưới là 1,41mm. Nhận định của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Ebraheim Nabil (1999) [46], khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dứơi là 1,4 - 1,6mm.
91
4.1.7.Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên
PSRD = 0mm trong mọi trường hợp.
Nhận xét của chúng tôi cũng tương đồng với tác giả Ebraheim Nabil [47]. Tác giả này nhận thấy rằng rễ thần kinh nằm sát ở phần thấp của lỗ
gian đốt sống đồng thời không có khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên.
Hình 4.3a. Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên,
phía dưới
* Nguồn: Theo Ebraheim Nabil (1999) [46]
Hình 4.3b. Đo khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên,
phía dưới.
* Nguồn: Mã số xác 349
Ứng dụng trong phẫu thuật: Trong phẫu thuật bắt vít vào khối bên theo phương pháp Magerl F. (1987) [81] cần chú ý hướng đi lên của vít để tránh gây tổn thương rễ thần kinh phía trên. Trong phương pháp bắt vít vào cuống cũng cần chú ý hướng lên trên của vít, nếu gây vỡ bờ trên của cuống sẽ gây tổn thương rễ thần kinh phía trên.
92
4.1.8. Góc đi ra của rễ thần kinh
Qua kết quả nghiên cứu trên xác chúng tôi nhận thấy góc đi ra của rễ
thần kinh đốt sống cổ không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Góc này giảm dần từ trên C4 xuống dưới C8. Trong đó góc lớn nhất là ở C4 (86,0) và nhỏ
nhất ở C7 (80,80). Càng xuống dưới góc đi ra của rễ thần kinh càng khép lại. Bảng 4.3. So sánh góc ngang với nghiên cứu của Ugur Hasan (đơn vị: độ) Đốt sống
Tác giả C4 C5 C6 C7 C8
Ugur Hasan (2000) [108] 86,7 84,9 81,8 80,9 85,5
Chúng tôi 86,9 86,8 84,8 80,8 82,1
Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của Ugur Hasan. Kết quả này cũng phù hợp với y văn. Trong quá trình phát triển phần cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống nên ở người trưởng thành đoạn chóp tủy sẽ ở
ngang đốt thắt lưng 2. Các rễ thần kinh vẫn chui qua lỗ gian đốt sống tương
ứng, vì vậy càng xuống dưới góc đi ra của rễ thần kinh càng khép lại.
4.1.9. Đường kính rễ thần kinh
Đường kính rễ thần kinh không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Tăng dần từ C4 đến C8. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Ugur (từ 2,7 đến 3,8mm).
Bảng 4.4. So sánh đường kính rễ thần kinh (đơn vị mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C4 C5 C6 C7 C8
Ugur Hasan (2000) [108] 2.7 3.2 3.6 3.8 3.7
93
4.1.10. Chiều ngang của thân đốt sống
Chiều ngang thân đốt sống tăng dần từ C3 (19.81mm) đến C7, lớn nhất
ở C7 (22.11mm).
Bảng 4.5. So sánh với nghiên cứu của tác giả Abuzayed Bashar (đơn vị mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Abuzayed Bashar(2010) [20] 22,3 22 19,8 24,5 26,7
Chúng tôi 19,8 20,11 20,5 21,07 22,1
Ứng dụng chiều ngang thân đốt sống để chọn chiều ngang của xương ghép để thay thếđốt sống bị vỡ trong trường hợp phẫu thuật qua đường cổ trước.
4.1.11. Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt trước
Chiều cao thân sống đo ở mặt trước từ 12,41mm đến 13,07mm (đo trên xác)
Bảng 4.6. So sánh với Trần Ngọc Anh, Abuzayed Bashar (đơn vị mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Abuzayed Bashar(2010) [20] 13,8 12,95 12,82 13,89 15,38 Trần Ngọc Anh (2006) [1] 11,85 11,08 10,36 10,82 12,19 Chúng tôi 12,84 13,34 12,41 12,66 13,07
Số liệu của chúng tôi có khác so với số liệu của hai tác giả trên, có thể
do phương pháp đo khác nhau: chúng tôi đo trên xác, Trần Ngọc Anh đo trên cộng hưởng từ và Abuzayed Bashar đo trên chụp cắt lớp vi tính. Chiều cao thân đốt sống ở mặt trước là căn cứ để chọn chiều cao của xương ghép thay thế thân đốt sống bị vỡ phải cắt bỏ, nếu chọn không đúng sẽ không nắn được di lệch gập góc ra trước. Chiều cao thân đốt sống cùng với chiều cao đĩa đệm quyết định kích thước lỗ gian đốt sống, chiều cong sinh lý cột sống cổ. Nếu không phục hồi tốt chiều cao thân đốt sống, còn để gập góc ra trước thì sẽ còn
94
4.1.12. Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt sau
Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt sau từ 12,18mm đến 12,53mm Bảng 4.7. So sánh với Trần Ngọc Anh, Abuzayed Bashar (đơn vị mm) Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Abuzayed Bashar(2010) [20] 13,35 13,75 13,2 13,2 14,55 Trần Ngọc Anh (2006) [1] 11,17 10,40 10,22 10,26 11,77 Chúng tôi 12,18 12,2 12,27 12,27 12,53
Chiều cao thân sống đo ở mặt trước (Cha) lớn hơn chiều cao thân sốngđo ở mặt sau (CHp). Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Trần Ngọc Anh, Abuzayed Bashar
4.1.13. Đường kính trước sau thân đốt sống
Đường kính trước sau thân đốt sống cổđo trên xác trung bình từ 14,7 đến 16,11. Đường kính trước sau thân đốt sống cổ đo trên xác trung bình từ 14,85
đến 15,36. Sự khác nhau giữa hai phương pháp không có ý nghĩa thống kê. Số liệu của chúng tôi tương đồng với với số liệu của tác giả Trần Ngọc Anh (đo trên MRI) dao động từ 14,52mm đến 15,54mm
Số liệu của chúng tôi nhỏ hơn số liệu của tác giả Abuzayed Bashar (nghiên cứu trên CT- Scan) đường kính trước sau từ 15,6 đến 17,6mm. Sự
khác nhau này có thể do người phương Tây có kích thước lớn hơn. Bảng 4.8. So sánh với số liệu của các tác giả khác Đốt sống Tác giả C3 C4 C5 C6 C7 Abuzayed Bashar(2010) [20] 15,6 16,2 15,6 16,8 17,6 Trần Ngọc Anh (2006) [1] 14,4 14,3 13,9 14,6 14,98 Nguyễn Văn Công (2000) [3] 18,92 19,01 18,83 18,79 19,48 Chúng tôi 14,7 14,77 14,59 15,11 16,11
95
Theo Nguyễn Văn Công (2000) [3] khi thực hiện chụp trên X-quang hình ảnh sẽ phóng đại hơn so với kích thước thật từ 1.12 đến 1.15 lần (với khoảng cách phim - đầu đèn 1.80m). Như vậy sau khi hiệu chỉnh lại thì số liệu của chúng tôi cũng tương đồng với số liệu của tác giả Nguyễn Văn Công.
Ứng dụng trong phẫu thuật: Đường kính trước sau rất quan trọng là căn cứ dùng để chọn chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống, nếu quá ngắn sẽ
không vững, nếu dài quá sẽ gây thương tổn tủy sống, mạch máu. Cho Ki Hon (2005) [40] báo cáo một trường hợp tổn thương động mạch đốt sống trong phẫu thuật bắt nẹp vít đường trước. Cosgrove G.R.(1987) [42] báo cáo hai trường hợp dò động tĩnh mạch đốt sống trong phẫu thuật đường trước. Do đó
để đảm bảo an toàn nên bắt vít qua một vỏ xương thân đốt sống, mũi vít chỉ
cần chạm vào vỏ xương phía sau thì dừng lại, độ vững chắc vẫn đảm bảo.
4.1.14. Đường kính trước sau ống sống
Chúng tôi nhận thấy đường kính trước sau ống sống cổ từ 13,87 đến 14,38 mm
- So sánh kết quả với nghiên cứu của Trần Ngọc Anh chúng tôi thấy không có sự khác biệt về mặt thống kê.
- So sánh kết quả với nghiên cứu của Nguyễn Văn Công (đo trên phim chụp X- quang ) số liệu của chúng tôi nhỏ hơn. Sự khác biệt này do ảnh trên phim X-quang bị phóng đại hơn ảnh thật (phụ thuộc vào khoảng cách giữa vật và đầu đèn phát tia X. Với phần mềm trên máy CT-Scan 128 lát cắt, kích thước đo được trên máy là kích thước thật của vật được chụp.
Bảng 4.9. So sánh đường kính trước sau ống sống Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Trần Ngọc Anh (2006) [1] 12,66 12,47 12,90 13,2 13,2 Nguyễn Văn Công (2000) [3] 19,54 18,74 18,69 18,69 19,30 Chúng tôi 13,87 14,38 14,38 14,06 13,86
96
4.1.15. Chỉ số Torg
Ở vùng cổ, hẹp tương đối khi chiều trước sau ống sống nhỏ hơn 12mm, hẹp tuyệt đối khi đường kính trước sau nhỏ hơn 10mm [7]. Trong số liệu của chúng tôi nghiên cứu trên người trưởng thành, đường kính trước sau ống sống cổđều lớn hơn 12mm.
Chỉ số Torg được tính bằng cách lấy đường kính trước sau của ống sống chia cho đường kính trước sau của thân sống. Như vậy chỉ số Torg sẽ đánh giá chính xác hơn tình trạng hẹp ống sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số Torg từ 0, 93 đến 0, 97. Bảng 4.10. So sánh kết quả với các tác giả khác về chỉ số Torg Đốt sống Tác giả C3 C4 C5 C6 C7 Trần Ngọc Anh (2006) [1] 0,89 0,93 0,99 0,97 0,94 Nguyễn Văn Công (2000) [3] 1,05 1 1 0,97 0,96 Maqbool Athar (2003) [83] 0,94 0,94 0,94 0,95 0,96 Chúng tôi 0,94 0,97 0,96 0,94 0,93
Chỉ số đường kính trước sau thân đốt sống, đường kính trước sau ống sống khác nhau tùy vào phương pháp chụp ảnh nhưng vì ở mỗi người có cùng hệ số phóng đại như nhau nên tỉ lệ giữa hai kích thước này hầu như không thay đổi.
Trị số Torg giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Maqbool Athar (2003) [83] nghiên cứu của Trần Ngọc Anh (2006) [1]. Chỉ số Torg của chúng tối ở CIV, CV có nhỏ hơn trị số của Nguyễn Văn Công (2000) [3]
Chỉ số Torg > 0, 8 chứng tỏ không có hẹp ống sống [62]. Ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ: khi có hẹp ống sống cổ thì cần thiết cắt bỏ mảnh
97
(Lamina) để giải phóng chèn ép tủy, tạo điều kiện cho phục hồi hoạt động tủy sống sớm hơn.
4.2. Khối bên đốt sống cổ thấp 4.2.1. Chiều dày khối bên 4.2.1. Chiều dày khối bên
Chiều dày khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống ở C7. Chiều dày khối bên các đốt sống cổ trên trung bình là 11,8mm, ở đốt sống cổ C7 là 9,6mm. Kết quả đo trên hình ảnh CT- Scan và trên xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Số liệu của chúng tôi
ở C7 nhỏ hơn với tác giả Cho J-I nghiên cứu trên người dân Hàn Quốc. Bảng 4.11. Bảng so sánh chiều dày khối bên
Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] 11,12 11,06 11,34 11,42 11,47 Chúng tôi (trên CT) 11,82 11,79 11,82 11,83 9,6
4.2.2. Chiều cao khối bên
Chiều cao của khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống ở C7. Chiều cao khối bên các đốt sống cổ trên trung bình là 12, 8mm, ở đốt sống cổ C7 là 10, 6mm. Kết quảđo trên hình ảnh CT- Scan và trên xác khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Chiều cao khối bên của chúng tôi nhỏ so với Cho J.I., Kim D.H. (2008).
Bảng 4.12. Bảng so sánh chiều cao khối bên (đơn vị: mm) Đốt sống Đốt sống
Tác giả C3 C4 C5 C6 C7
Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] 12,56 12,59 12,18 11,61 11,33