Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi
Tác giả Đốt sống α1 α2 α1 α2 C3 5,16 4,37 7,65 9,11 C4 4,18 4,57 7,61 9,15 C5 5,88 5,70 7,65 9,17 C6 5,71 5,98 7,69 9,11
Góc α1, α2 của chúng tôi đo trên người Việt Nam có lớn hơn so với góc α1, α2 của tác giả Cho J.I., Kim D.H. đo trên nguòi Hàn Quốc.
100
Góc α1 của chúng tôi nhỏ hơn góc của Roy - Camille R. (100) và góc
α2 của chúng tôi nhỏ hơn rất nhiều so với góc của Magerl F. (250) thực hiện trên người Châu Âu.
Theo Ebraheim Nabil (1999) [46], ở C3 – C5 lỗ ngang chứa động mạch
đốt sống nằm lệch vào trong so với điểm trung tâm của mặt sau khối bên. Trong khi đó ở C6 lỗ ngang chuyển hướng đi ra ngoài và nằm ở trung tâm của khối bên.
Khi phẫu tích trên xác chúng tôi nhận thấy rằng động mạch đốt sống đi từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong. Như vậy càng xuống dưới C6, C7 động mạch càng đi ra ngoài hơn. Ý kiến này của chúng tôi cũng đồng thuận với tác giả Nishinome Masahiro (2011), [90] thực hiện phẫu tích trên 13 xác cũng nhận thấy rằng ở C6 động mạch đốt sống đi ra ngoài hơn. Điều này được củng cố khi chúng tôi đo α là góc tối thiểu để tránh động mạch đốt sống, chúng tôi cũng ghi nhận rằng góc αở C6 là lớn nhất so với các góc α đo ở C3, C4, C5. Vì các lý do trên khi bắt vít vào khối bên C6 cần chú ý hướng vít đi ra ngoài hơn so với các đốt sống C3, C4, C5. Chính nhờ góc nhỏ nhất cần thiết để tránh động mạch đốt sống mà ngay cả trong trường hợp lỡ chọn vít qua dài cũng không gây chạm thương động mạch đốt sống.
101
Hình 4.5. Đường đi của động mạch đốt sống .
* Nguồn: Mã số xác 282.
4.2.5. Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β)
Qua bảng cho ta thấy các góc tương đối đồng đều từ C3 đến C6 ở cả
nam và nữ. Góc đo theo phương pháp của Magerl F. là lớn hơn so với phương pháp của Roy - Camille R., lớn hơn trung bình 1, 10. Góc lớn nhất của chúng tôi đểđảm bảo vít qua 2 vỏ xương theo phương pháp Roy - Camille R. là 20,90, theo phương pháp Magerl F. là 22,20. Heller J.G. [54] đã chứng minh rằng khi bắt vít qua được hai vỏ xương sẽ tạo ra lực bám vững chắc tránh
102
Bảng 4.15. So sánh với Cho J.I., Kim D.H.
về góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên (đơn vị độ) Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi Tác giả Đốt sống β1 β2 β1 β2 C3 21,53 21,35 20,89 22,20 C4 20,54 22,60 20,85 22,17 C5 21,56 23,36 20,85 22,17 C6 21,87 22,54 20,87 22,16 Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Cho J.I., Kim D.H.: Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên trong phương pháp của Roy - Camille R. từ 20,5 đến 22,50 và trong phương pháp của Magerl F. là từ 21,40đến 23,40.
Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương khối bên của chúng tôi có khác biệt so với góc của chính Roy - Camille R.(100), của chính Magerl F. (250) và góc cải tiến của Cho J.I., Kim D.H. Góc cải tiến của Cho J.I., Kim D.H
đảm bảo qua hai vỏ xương từ 26.20 đến 290 (C3 – C6) riêng ở C7 là 23.80. Ngoài ra Cho J.I., Kim D.H. vẫn sử dụng khối bên của C7để bắt vít. Trong nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt là: vì chiều trước sau của khối bên rất mỏng, chỉ khoảng 8.2mm nên chúng tôi không sử dụng khối bên để bắt vít. Hơn nữa trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi động mạch đốt sống chỉ chui vào lỗ ngang của CVI (không có trường hợp nào chui vào lỗ ngang C7) vì vậy chúng tôi không thực hiện đo các chỉ sốα1, α2, β1, β2, d1, d2, t1, t2 ở C7như
tác giả Cho J.I., Kim D.H.
4.2.6. Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Qua bảng 3.25 cho thấy kích thước này tương đối đồng đều từ C3 đến C6 ở cả nam và nữ. Kích thước đo theo phương pháp của Roy - Camille R. nhỏ hơn so với đo theo phương pháp Magerl F. Chiều dài từ mặt sau của khối
103
bên đến bờ sau của lỗ ngang theo Roy - Camille R. là 12mm, theo Magerl F. là 13mm. Chiều dài vít theo phương pháp Magerl F. dài hơn là do trong phương pháp Magerl F. vít hướng lên song song với mặt khớp.
Bảng 4.16. So sánh với Cho J.I., Kim D.H.
về chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (đơn vị mm) Cho J.I., Kim D.H. (2008) [39] Chúng tôi
Tác giả Đốt sống d1 d2 d1 d2 C3 13,41 14,04 12,03 12,95 C4 13,45 14,08 12,00 12,93 C5 13,31 14,04 12,01 12,95 C6 13,02 14,83 11,99 12,92
Số liệu của chúng tôi có nhỏ hơn số liệu của tác giả Cho J.I., Kim D.H.
4.2.7. Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (t)
Qua bảng 3.26 cho ta thấy kích thước này đồng đều ở tất cả các đốt sống từ C3 đến C6. Trong đó chiều dài t1<t2 . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 4.17. So sánh với tác giả Cho J.I., Kim D.H. về chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (đơn vị mm)
Cho J.I., Kim D.H.(2008) [39] Chúng tôi Tác giả Đốt sống t1 t2 t1 t2 C3 13,37 13,52 13,03 13,19 C4 13,40 13,79 12,95 13,14 C5 13,55 13,87 12,98 13,17 C6 13,20 14,49 12,90 13,11
Chiều dài vít tối thiểu qua hai vỏ xương của khối bên của chúng tôi nhỏ
104
So sánh với Ebraheim Nabil (1997) [47]: chiều dài vít ở C3 đến C6 là 15 - 16mm và 13.8mm ở C7. Có sự khác biệt về chiều dài của vít bắt vào khối bên của người châu Âu và Việt Nam.
4.2.8. Góc mặt khớp
Góc mặt khớp từ C3 đến C5 gần bằng nhau (43- 440), lớn nhất ở C6 (50,050), C7 (55,680). Như vậy đểđạt được tiêu chí bắt vít song song với mặt khớp thì hướng vít lên trên trung bình là 430, riêng ở C7 là 550. Do đặc điểm góc mặt khớp ở C7 lớn, vát lên trên nhiều do đó nếu bắt vào C7 thường sẽ bắt vào mặt khớp phía dưới. Theo Herkowitz Harry (2011) [55] góc trung bình của mặt khớp ở C3-C7 là 450, góc mặt khớp C7 vát lên trên nhiều nhất.
- Góc hướng lên trên của chúng tôi có lớn so với góc hướng lên trên của một số tác giả châu Âu như: Magerl F. (1987) [81] khuyên góc hướng lên trên từ
200đến 300. Anderson P.A. (2007) [23] khuyên góc hướng lên trên 400.
- Góc hướng lên trên của chúng tôi tương đồng với tác giả Yoon S.H. (2009) [116]: từ 410đến 50,20.
Hình 4.6a. Góc mặt khớp CVII.
* Nguồn: theo Herkowitz Harry (2011) [55]
Hình 4.6b. Đo góc mặt khớp của C7.
105
4.2.9. So sánh chiều trước sau khối bên và chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Bảng 4.18. So sánh chiều trước sau khối bên (T)
và chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Đốt sống
Chiều dài C3 C4 C5 C6 C7
T 10,99 10,97 10,99 10,99 8,22
d 11,99 11,94 11,94 11,92
Bảng so sánh trên cho thấy chiều dài từ mặt sau khối bên đến bờ sau lỗ
ngang lớn hơn chiều trước sau khối bên. Điều này cho thấy tồn tại khoảng cách giữa mặt trước khối bên và bờ sau của lỗ ngang (chứa động mạch đốt sống). Nhận xét này phù hợp với quan sát khi phẫu tích khối bên và lỗ ngang. Như vậy với chiều dài “d” cũng đảm bảo vít qua được hai vỏ xương của khối bên và đó cũng giải thích được lý do khi chọn chiều dài của vít lớn hơn một ít so với chiều trước sau của khối bên mà không gây tổn thương động mạch đốt sống (chưa kể góc nghiêng ra ngoài).
4.3. Ứng dụng phẫu thuật chấn thương đốt sống cổ thấp 4.3.1. Trong phẫu thuật qua đường cổ sau 4.3.1. Trong phẫu thuật qua đường cổ sau
4.3.1.1. Ứng dụng trong phẫu thuật bắt vít qua khối bên
Trong công trình nghiên cứu trên xác của Abuzayed Bashar (2010) [20]
để tránh gây thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống thì góc an toàn là hướng lên trên 150 và hướng ra ngoài 300. Heller J.G. (1996) [54] cho rằng vít qua hai lớp vỏ xương của khối bên mới tạo lực vững chắc tránh biến chứng lỏng vít. Muffoletto A. J. (2003) [85] thực nghiệm trên 11 xác nhận thấy rằng biến chứng tuột vít xảy ra nhiều hơn ở nhóm thực nghiệm bắt vít qua một vỏ xương khối bên. Tuy nhiên trong nghiên cứu trên xác của Shapiro S. (1999) [103] lại cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở biến chứng lỏng vít trong trường hợp vít qua một vỏ xương và vít qua hai vỏ
106
xương. Vì vậy Shapiro cho rằng chỉ cần bắt vít qua một vỏ xương của khối bên là đủ. Chúng tôi không đồng thuận với quan điểm của Shapiro S. Quan
điểm của chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Heller J.G.,Muffoletto A.J. Chúng tôi nghiên cứu trên xác: đo khoảng cách từđiểm giữa bờ sau khối bên (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đến bờ sau lỗ ngang trung bình là 12mm. Như vậy với chiều dài 12mm là đủ để có thể xuyên qua được hai vỏ xương của khối bên, tạo lực vững chắc. Nếu chọn vít ngắn hơn, chỉ qua một vỏ xương sẽ không vững, dễ bị tuột vít.
Chúng tôi nhận thấy góc mặt khớp khối bên của C7 rất vát và rất mỏng nên dễ gây thương tổn rễ thần kinh cổ 8, mặt khớp. Do đó trong trường hợp này đề nghị dùng vít có chiều dài 12mm và góc hướng lên trên là 550 thì sẽ
không phạm vào rễ thần kinh, mặt khớp. Nếu bắt thẳng góc theo phương pháp Roy - Camille lúc bấy giờ kỹ thuật lại chuyển thành bắt vít xuyên khối khớp (transarticulaire). Khi mặt khớp tổn thương sẽ gây đau dai dẳng vùng cổ
sau mổ, do đó phương pháp bắt vít xuyên khối khớp hiện nay rất ít được sử
dụng.
Hình 4.7a. Hướng đi của vít thẳng góc với khối bên (tổn thương mặt khớp, rễ
thần kinh).
Nguồn: Hình CT-Scan của Nguyễn T Ch.
Hình 4.7b. Hướng đi của vít song song với mặt khớp (không tổn thương mặt khớp, rễ thần kinh).
107
Trong công trình nghiên cứu của Dong Chan Lee (2006) [44]: Có 3/93 vít bắt vào khối bên bị sai vị trí nhưng không có triệu chứng lâm sàng. 2/8 vít cuống đặt sai vị trí. Có 1 trường hợp bị lỏng vít nhưng không cần điều trị gì thêm. Không có trường hợp nào cần phải mổ lại.
Trong các nghiên cứu trước đây: biến chứng liên quan đến giải phẫu trong phương pháp Roy - Camille R. chủ yếu thương tổn mặt khớp và thường xảy ra ở vị trí CV, CVI, CVII. Biến chứng này cần phải tránh vì việc phá hủy mặt khớp sẽ gây ra đau kéo dài vùng cổ, thoái hóa các cấu trúc phía dưới và hậu quả tiếp theo là lỏng vít [47].
Phương pháp Magerl F. biến chứng là thương tổn rễ thần kinh. Nhờ góc vít hướng lên trên, song song với mặt khớp nên tránh được biến chứng gây thương tổn mặt khớp. Tuy nhiên vì góc hướng lên trên, nếu vít dài sẽ gây thương tổn rễ thần kinh của đốt sống phía trên. Brohi K. (2000) [35] nhận
định rằng: phương pháp Magerl F. an toàn trong trường hợp bắt vít khối bên CIII, CIV, CV, CVI. Ngược lại Xu S. (1999) [114] lại cho rằng 95% rễ thần kinh lại bị thương tổn trong phương pháp Magerl F. Chúng tôi nhận thấy rằng trong phương pháp Magerl F. nếu chiều dài, góc hướng lên trên phù hợp sẽ
giảm được biến chứng tổn thương rễ thần kinh.
Góc bắt vít vào khối bên: Trong nghiên cứu của chúng tôi trên xác và trên hình ảnh CT-Scan khi áp dụng phương pháp của Roy - Camille R, Magerl F. đề nghị cần thay đổi về hướng vít và chiều dài vít để giảm thiểu biến chứng mạch máu, rễ thần kinh, mặt khớp.
Trong phương pháp Roy - Camille R. chúng tôi vẫn giữđiểm bắt vít là
điểm giữa của khối bên. Hướng đi của vít để đảm bảo tránh được động mạch
đốt sống tối thiểu phải lớn hơn 8 độ (> α1= 80), hướng đi của vít để đảm bảo qua hai vỏ xương của khối bên: góc tối đa là 200, nếu lớn hơn sẽ có khả năng vít không vững.
108
Trong phương pháp Magerl F. chúng tôi vẫn giữ điểm bắt vít là 1mm phía trên điểm giữa của khối bên. Hướng đi của vít để đảm bảo tránh được
động mạch đốt sống tối thiểu phải lớn hơn 10 độ (> α1= 90). Hướng đi của vít
đểđảm bảo qua hai vỏ xương của khối bên: góc tối đa là 220. Như vậy góc an toàn của vít là từ 90 đến 220.
Chiều dài vít: Chúng tôi đề nghị thay đổi độ dài vít:
Trong phướng pháp Roy - Camille R., chúng tôi đề nghị chiều dài an toàn của vít là 12 đến 13mm. Trong phướng pháp Magerl F., chúng tôi đề
nghị chiều dài an toàn của vít là 13mm đến 14mm. Chiều dài của vít trong nghiên cứu của chúng tôi đều ngắn của các giả châu Âu như Ebraheim Nabil (1997) [47]: cho rằng chiều dài của vít từ C3 – C6 trong phương pháp của Magerl F. là từ 15-16mm, trong phương pháp của Roy - Camille R. là 14-15mm. Sự khác biệt trên do kích thước cột sống cổ của người châu Âu hơn người Việt Nam. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Liu J.K., Das K. (2001) [76].
109
Hình 4.9. Phương pháp Magerl F. biến đổi của nghiên cứu
4.3.1.2. Ứng dụng trong bắt vít vào cuốngqua đườngcổ sau
Bắt vít vào cuống đã được thực hiện ở nhiều trung tâm trên thế giới. Ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nước ta việc bắt vít vào cuống cũng được thực hiện ở đốt sống cổ C7. Lý do là khối bên của C7 mỏng và rất vát lên trên nếu bắt vít vào khối bên sẽ không vững, dễ tổn thương cấu trúc lân cận. Trong khi đó cuống ở C7 có kích thước lớn, vững chắc. Điểm khó khăn của phương pháp bắt vít qua cuống là dễ gây thương tổn rễ thần kinh và động mạch đốt sống [61], [117]. Chính vì thế trong nhiều năm phương pháp này rất ít được sử dụng.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy góc bắt vít trong mặt phẳng ngang: hướng vào trong từ 39 - 420 . Góc bắt vít trong mặt phẳng dọc: hướng nhẹ lên trên đối với C3, C4 (khoảng 70) và hướng nhẹ xuống dưới (khoảng 60). Rễ thần kinh đi sát bờ trên cuống do đó trong trường hợp vít xuyên thủng bờ trên vỏ xương cuống thì rễ thần kinh phía trên sẽ bị tổn
110
thương. Trong khi đó rễ thần kinh phía dưới lại cách bờ dưới cuống một khoảng trung bình là 1,45mm vì vậy rễ thần kinh phía dưới cuống ít bị tổn thương hơn. Đường kính ngang tại eo cuống là mốc quyết định chọn đường kính vít vì vậy chọn vít 3,5mm ở C6, C7 và vít 3mm ở C3, C4, C5.
4.3.2. Trong phẫu thuật qua đường cổ trước
Bắt vít vào thân đốt sống qua đường cổ trước
Từ nghiên cứu trên chúng tôi đề nghị chiều dài của vít bắt vào thân đốt sống được lựa chọn từ 14 - 15mm, vít chỉ cần qua một vỏ xương thân đốt sống.
111
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN
1. Một sốđặc điểm giải phẫu cột sống cổđoạn từ CIII đến CVII
- Đường kính trước sau của thân đốt sống của C3 – C7 có trị số trung bình từ
15mm đến 16mm.
- Kích thước khối bên: (đơn vị: mm)
Chiều trước sau khối bên từ C3 – C7 là: 12, 30; 11, 32; 11, 43; 11, 57; 8, 20. Chiều dày khối bên từ C3 đến C7 là: 12, 95; 12, 02; 12, 14; 13, 32; 9, 7. Chiều cao khối bên từ C3 đến C7 là: 13, 89; 13, 14; 13, 23; 13, 36; 10,61.
- Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d) theo phương pháp Roy - Camille R. (d1), Magerl F. (d2):
Chiều dài d1 của C3; C4; C5; C6 là: 12,03; 12,00; 12,01, 11,99 Chiều dài d2 của C3; C4; C5; C6 là: 12,95, 12,93; 12,95; 12,92
- Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương theo phương pháp Roy - Camille R. (t1), Magerl F. (t2):
Chiều dài t1 của C3; C4; C5; C6 là: 13,03; 12,95; 12,98, 12,90