1.2.2.1. Sơ lược lịch sử điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
* Tình hình nghiên cứu trên thế giới: Từ thời Hippocrate Chấn thương cột sống đã được biết đến và tạo ra mối quan tâm đặc biệt cho các thầy thuốc.
26
Năm 1940 Guttman đưa ra quan niệm chăm sóc đặc biệt cho những bệnh nhân chấn thương cột sống, từđó số lượng bệnh nhân được cứu sống và phục hồi chức năng đã tăng lên đáng kể.
Phẫu thuật điều trị gãy cột sống chia thành hai trường phái lớn: nhóm phẫu thuật đường sau và nhóm phẫu thuật đường trước.
- Phẫu thuật qua đường cổ sau:
Trong nhóm phẫu thuật đường sau, nhiều phương pháp đã được đưa vào sử dụng và đạt được kết quả tốt [110], [111].
Dùng chỉ thép: Năm 1942 Rogers lần đầu tiên đưa ra phương pháp cột chỉ thép hai mỏm gai lại với nhau để làm cứng cột sống cổ. Năm 1977 Callahan báo cáo phương pháp cột chỉ thép hai mặt khớp với nhau, ghép xương mào chậu. Phương pháp này được áp dụng khi có cắt mảnh cung sống, mỏm gai để giải phóng chèn ép. Năm 1979 Bohlman cải tiến phương pháp của Rogers: Cột 3 vòng chỉ thép kèm ghép xương. Năm 1982 Edward báo cáo phương pháp cột chỉ thép chéo từ mặt khớp vào gai sau. Phương pháp này
được chỉ định trong trường hợp trật mặt khớp có kèm gãy bản sống. (Trích theo Herkowitz Harry, Garfin Steven [55]).
Dùng nẹp vít: Vào năm 1979 ở Pháp, Roy - Camille R. [100] là tác giả đầu tiên sử dụng nẹp, vít bắt vào khối bên để làm cứng cột sống cổ. Tiếp theo là Magerl F. (1987) [87] ở Switzerland. Phương pháp nẹp vít vào khối bên
được phổ biến rộng rãi trên thế giới nhờ vào ưa điểm: tạo ngay sự vững chắc cột sống cổ và không phụ thuộc vào sự toàn vẹn của mảnh cung sống và mỏm gai [69], [76], [56], [86].
- Phẫu thuật qua đường cổ trước:
Kỹ thuật giải ép cột sống cổ và hàn xương thân đốt được Cloward R. [41] thực hiện từ năm 1958. Kỹ thuật ban đầu chỉ lấy thân xương vỡ ra đệm và ghép xương tự thân (từ mào chậu) nên tỉ lệ còn gập góc, bung mảnh ghép, khớp giả... khá cao.
27
Năm 1967, Bohler lần đầu tiên báo cáo sử dụng nẹp vít bắt vào thân sống qua lối trước. Từ đó về sau đã có hàng loạt loại nẹp vít đường trước ra
đời: nẹp chữ H (Orozco 1970), nẹp CSLP của Morscher (1984), nẹp Caspar (1989)… đã khắc phục được các yếu điểm của phương pháp ghép xương
đơn thuần (Trích theo Brohi K. [31]).
Các nghiên cứu cơ bản trên xác, hình ảnh học gồm có các công trình sau: Ludwig S. (1999) [79] nghiên cứu kích thước, góc ngang, góc dọc của cuống đốt sống cổ thấp trên 14 xác (ở Pensylvania) và bắt vít thực nghiệm vào cuống đốt sống cổ thấp trên 12 xác để khảo sát tai biến vở cuống, tổn thương động mạch đốt sống, tủy sống, thần kinh sống cổ.
Panjabi M.M. (2000) [93] nghiên cứu kích thước, cấu trúc bên trong của cuống đốt sống cổ thấp bằng cách tiến hành chụp CT-Scan với các lát cắt mỏng thẳng góc với trục của cuống. Nghiên cứu này cho thấy kích thước, độ
dày của cuống có sự khác nhau, trong đó cuống của C7 có kích thước và độ
dày lớn nhất.
Yusof M.I. (2007) [118] nghiên cứu kích thước cuống đốt sống cổ thấp trên 80 bệnh nhân (ở Malaysia) bằng phương pháp chụp CT-Scan. Tác giả
này cho rằng việc bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp trên người dân Malaysia là không an toàn.
Yoon S.H. (2009) [116] nghiên cứu trên 40 bệnh nhân (ở Hàn Quốc) có triệu chứng đau vùng cổ nhưng không có biểu hiện bất thường trên phim chụp CT-Scan. Tác giảđã thực hiện các lát cắt ngang cột sống, các lát cắt qua khối bên theo phương pháp phẫu thuật của Roy-Camill, Margerl. Từ nghiên cứu trên đưa ra khuyến cáo vị trí, chiều dài, hướng đi của vít để tránh biến chứng tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh sống cổ.
Abuzayed Bashar (2010) [20] thực hiện chụp CT-Scan cột sống cổ trên 48 người khỏe mạnh (ở Turkey) đểđưa ra các sốđo của cuống, thân đốt sống,
28
Nishinome Masahiro (2011) [90] thực hiện nghiên cứu trên 13 xác (ở
Nhật) để xác định vị trí an toàn khi bắt vít vào khối bên theo kỹ thuật của Roy Camill, Margerl. Tác giả đã đo các các kích thước để tìm mối liên quan giữa mặt trước của khối bên với lỗ ngang chứa động mạch đốt sống, thần kinh sống cổ từ C3 đến C6.
* Tình hình nghiên cứu trong nước:
Tại Việt Nam chưa có số liệu chấn thương cột sống trong cả nước. Có các công trình nghiên cứu được thực hiện tại các bệnh viện:
- Hà Kim Trung (1998) [13] báo cáo “Điều trị chấn thương cột sống cổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
dưới qua đường mổ trước”.
- Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung (1999) [16] báo cáo “Điều trị phẫu thuật cột sống cổ bằng đường mổ trước”.
- Khoa Cột sống B Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ
Chí Minh từ 1992 - 1998: 30 trường hợp gãy trật C3 - C7 (trong đó có 26 trường hợp liệt một phần hay hoàn toàn) được kẻo nắn, mổ nắn, néo ép, hàn xương đường sau theo phương pháp Bohman. Khoa Cột sống A Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ 1992 - 1998: 13 trường hợp thương tổn cột sống cổ. Từ tháng 5/1999 đến tháng 6/2001 có 16 trường hợp gãy trật cổ được kẻo nắn, hàn xương đường sau và cột cố định bằng chỉ
Titanium [13].
- Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y: Từ tháng 5 - 2000 đến tháng 5- 2004 có 412 bệnh nhân bị chấn thương cột sống chung. Có 81 bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ chiếm 19, 66% trong đó có 19 bệnh nhân (23,95%) chấn thương cột sống cổ cao (C0, C1, C2), 62 bệnh nhân (76,54%) chấn thương cột sống cổ thấp (từ C3 - C7). Vũ Hùng Liên đã thực hiện phẫu thuật đường trước: cắt thân sống - ghép xương - Nẹp vít 11 trường hợp gãy cột sống cổ thấp [8].
29 - Bệnh viện Chợ Rẫy
Năm 1982 có 121 trường hợp chấn thương cột sống cổ. Từ tháng 6 năm 1994 đến tháng 6 năm 1996 có 610 trường hợp chấn thương cột sống cổ. Từ
tháng 1 năm 2002 đến tháng 10 năm 2002 có 230 trường hợp chấn thương cột sống cổ, trong đó có 77 trường hợp được phẫu thuật [10], [11].
Các công trình nêu trên đã góp phần phát triển phẫu thuật cố định cột sống cổ ở Việt Nam. Tuy nhiên, để bắt vít cố định chính xác, hiệu quả và an toàn vào khối bên, thân đốt sống, cuống…cần phải có số liệu giải phẫu về các cấu trúc này và các cấu trúc liên quan như rễ thần kinh, động mạch
đốt sống. Một số công trình nghiên cứu về giải phẫu cột sống cổ đã được thực hiện như sau:
- Năm 1998, Nguyễn Thị Ánh Hồng thực hiện nghiên cứu “Hình ảnh cộng hưởng từ và chấn thương cột sống cổ thấp”. Tác giảđã nghiên cứu các dạng tổn thương cột sống cổ thấp do chấn thương. Nghiên cứu này có nhiều
đóng góp trong lảnh vực hình ảnh học chấn thương cột sống cổ nhưng ít có liên quan đến định hướng phẫu thuật..
- Năm 2000, Nguyễn Văn Công thực hiện nghiên cứu “Các chỉ sốđo thông dụng cột sống cổ người Việt Nam bình thường trên phim X – Quang nghiêng”. Tác giảđã đưa ra các sốđo của thân đốt sống, ống sống, chỉ số Torg.
- Năm 2006, Trần Ngọc Anh thực hiện “Nghiên cứu kích thước cột sống cổ trên X - Quang và MRI ở người Việt trưởng thành bình thường và người có biểu hiện lâm sàng thoái hóa cột sống cổ”. Tác giảđã đưa ra các sốđo của thân đốt sống, đĩa đệm, ống sống, chỉ số Torg. Nghiên cứu này có nhiều đóng góp trong lĩnh vực giải phẫu, nội khoa nhưng ít có liên quan đến định hướng phẫu thuật.
Trong 3 công trình nghiên cứu trên dữ liệu hình ảnh X-Quang, MRI nêu trên chưa nghiên cứu số đo của khối bên, cuống và mối liên hệ của cấu trúc trên với thần kinh đốt sống cổ, động mạch đốt sống, chiều dài, hướng đi của
30
vít sao cho không gây tổn thương các cấu trúc lân cận và chưa thực hiện phẫu tích trên xác. Hiện nay các số liệu này trên người Việt Nam còn thiếu, việc hoạch định phương án phẫu thuật rất cần các số liệu này. Do đó cần thiết tiến hành một nghiên cứu trên xác, hình ảnh cột sống cổ đểđịnh hướng ứng dụng trong phẫu thuật.
1.2.2.2. Các phương pháp phẫu thuật
* Phẫu thuật đường cổ trước:
Đường trước có ưu điểm là bệnh nhân nằm ngửa, rất thuận lợi, tránh
được nguy hiểm khi phải lật sấp bệnh nhân. Nhược điểm là không giải quyết
được các thương tổn phía sau, có biến chứng thương tổn thực quản [29], [88], thần kinh quặt ngược gây khàn giọng sau mổ [72], tổn thương mạch máu, dò
động tĩnh mạch [40], [42], máu tụ ngoài màng tủy [52]. Kỹ thuật:
Hình 1.18. Phẫu thuật qua đường cổ trước.
* Nguồn: theo Bose B. (1998) [33]
Cắt bỏ thân sống bị tổn thương. Ghép xương tự thân vào chỗ xương bị
cắt bỏ. Dùng nẹp, vít để chống sự di lệch thứ phát của mảnh ghép. Đường rạch da ngang cổ, cho phép bộc lộ rộng rãi ngay cả khi cần cắt 3 thân sống.
Đường rạch dọc theo bờ cơ ức đòn chũm được áp dụng đối với bệnh nhân có cổ ngắn, cúi, ngửa cổ hạn chế. Cắt cơ bám da cổ, bóc tách rộng mặt phẳng giữa thực quản, khí quản và động mạch cảnh đểđến đốt sống bị gãy. Cẩn thận
31 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khi bộc lộ thân đốt sống bên phải có thể gây tổn thương thần kinh quặt ngược [24]. Nạo sạch mặt sụn của đốt sống trên và dưới để tăng diện tiếp xúc xương - xương, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương. Dùng thước đo chính xác chiều cao mảnh xương ghép (cộng thêm 2mm trong trường hợp cắt bỏ đĩa
đệm, cộng thêm 4mm trong trường hợp cắt thân đốt sống). Do chiều cao mảnh xương ghép lớn hơn nên khi ép hai thân đốt sống lại với nhau sẽ áp chặt mảnh xương ghép. Nhờ vậy quá trình liền xương sẽ nhanh hơn. Bắt nẹp vít vào mặt trước thân đốt sống [63].
* Phẫu thuật qua đường cổ sau:
Ưu điểm của phương pháp mổ đường cổ sau là giải quyết được các tổn thương mỏm khớp không thể kẻo nắn được, không giải quyết được khi mổ đường trước và có thể cắt bỏ mảnh cung để giải phóng chèn ép tủy [22], [109]. Nhược điểm là có thể gây thương tổn tủy khi nắn bẩy đốt sống và không vững khi có vỡ nát thân sống. Phẫu thuật cột sống cổđường cổ sau có nhiều phương pháp như cột chỉ thép vào mỏm gai, mỏm khớp, bắt nẹp vít vào khối bên hoặc cuống.
* Phương pháp cột chỉ thép:
Cột chỉ thép vào hai mỏm gai hoặc cột chỉ thép từ mỏm khớp vào mỏm gai [103],
Hình 1.19. Phương pháp cột chỉ thép.
32 * Phương pháp bắt vít vào khối bên:
Phần lớn các thương tổn gãy, trật đốt sống cổ thấp đều có thể điều trị
bằng phẫu thuật qua đường cổ sau: bắt nẹp, vít vào khối bên. Các tác giả đã áp dụng phương pháp này trong hơn 25 năm qua, đã đạt được nhiều thành công [64], [65], [68], [101], ngoại trừ các trường hợp vỡ thân đốt sống được
điều trị bằng phẫu thuật qua đường cổ trước. * Phương phápRoy - Camille R. (1979) [100]
Bệnh nhân được đặt nằm sấp, đầu được cố định vững chắc trên khung giữđầu. Khung giữđầu được điều chỉnh để giúp cột sống cổ ngửa hay gập lại khi cần, khi nắn chỉnh lúc mổ. Để bắt vít đúng vào khối bên cần phải hiểu rõ cấu trúc giải phẫu của cột sống cổđể tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng như tuỷ sống, động mạch cột sống, rễ thần kinh cổ. Qua đường cổ sau, ta thấy mỏm gai ở giữa, mảnh, khối bên ở hai bên. Phía trước mảnh là tuỷ sống. Giữa khối khớp và mảnh có phần lõm xuống như một thung lũng. Phía trước thung lũng chính là động mạch đốt sống, vì vậy cần tránh khoan vào thung lũng này. Kế bên thung lũng là khối bên nổi lên như ngọn đồi, điểm tốt nhất để bắt vít là là đỉnh đồi - trung tâm của khối bên. Từ điểm dùi, mũi khoan nghiêng ra ngoài 100 để chắc chắn tránh được động mạch đốt sống. Không được dùng nẹp vít lối sau trong bệnh nhuyễn xương, xốp xương vì vít có thể bị tuột ra sau làm mất tác dụng giữ vững cột sống sau nắn. Không được dùng phương pháp bắt vít vào khối bên trong trường hợp bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh do tuỷ sống bị chèn ép bởi xương thân đốt sống, đĩa đệm. Trong trường hợp này phẫu thuật qua đường cổ trước thích hợp hơn, đạt được mục đích giải phóng chèn ép tủy và bất động vững chắc [27].
* Phương pháp Magerl F. (1987) [81]
Hướng mũi khoan ra ngoài 250 và hướng lên trên sao cho vít đi trong mặt phẳng song song với mặt phẳng của mặt khớp. Ngày nay nhờ có phương
33
tiện X-quang với màng tăng sáng giúp kiểm tra hướng vít rất thuận lợi, giảm thiểu biến chứng [106], [116]. Hình 1.20. Phương pháp Magerl F. * Nguồn: Magerl F. (1987) [81] * Phương pháp bắt vít qua cuống Do cuống ở cột sống cổ thấp có kích thước nhỏ [92], [93], [96], [104]. Bắt vít vào cuống có thể gây ra các biến chứng vỡ cuống, tổn thương động mạch đốt sống, rễ thần kinh, rách màng tủy [19], [78], [61], [80]. Vì vậy trong một thời gian dài không có tác giả nào thực hiện bắt vít vào cuống đốt sống cổ thấp.
Năm 1994 Abumi K. [17], [18] lần đầu tiên báo cáo phương pháp bắt nẹp vít vào cuống để làm cứng cột sống cổ thấp từ C3 đến C7 [17], [18].
Hình 1.21. Phương pháp bắt vít qua cuống.
* Nguồn: theoAbumi K.(1994) [17], [18]
Chỉđịnh:
34 - Điều trị vẹo cột sống
- Vỡ mảnh cung, gai sau… khó áp dụng phương pháp khác
Vị trí bắt vít 1mm phía dưới mặt khớp, góc hướng vào trong khoảng 25
đến 300. Để tránh tổn thương rễ thần kinh, động mạch đốt sống nên có hướng dẫn của màng tăng sáng trong khi mổ hoặc mở nhỏ mảnh cung để xác định vị
trí, hướng đi của cuống. Trong nghiên cứu cả Liu Y. (2009) [77] trên 25 bệnh nhân được bắt nẹp vít qua cuống cho thấy tỉ lệ vỡ cuống là 0,8%, không có biểu hiện thiếu hụt thần kinh.
Dunlap B.J. (2010) [45] nghiên cứu trên xác nhận thấy rằng khi bắt vít qua cuống thì đạt mức độ vững chắc hơn khi bắt vào khối bên. Với sự hỗ trợ
của màng tăng sáng trong khi mổ, nhất là phương tiện định vị [98], [117], [119] đã giảm thiểu biến chứng vỡ cuống, tổn thương mạch máu, thần kinh.
35
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm đối tượng:
2.1.1. Nhóm 1
44 xác ướp người trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu - Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
2.1.2. Nhóm 2
Sử dụng dữ liệu chụp CT-Scan 128 lát cắt của 142 bệnh nhân trưởng thành tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Chọn mẫu và cỡ mẫu ở nhóm 1
44 xác ướp người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiến hành phẫu tích vùng cột sống cổ theo
đường cổ trước và đường cổ sau. Quá trình phẫu tích được thực hiện trong năm từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Các xác phải có giải phẫu phần cổ còn nguyên vẹn, không bị chấn thương, chưa phẫu tích vùng cổ, có cấu trúc vùng cổ nằm trong giới hạn bình thường .
Tiêu chuẩn loại trừ: các xác trong quá trình phẫu tích phát hiện có dị
dạng, có bệnh lý vùng cổ (thoái hóa cột sống) sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu .
Đạo đức nghiên cứu: Các xác nghiên cứu là các xác được hiến tặng theo nguyện vọng của cá nhân và gia đình để phục vụ công tác nghiên cứu
36
khoa học , học tập ,giảng dạy. Trong quá trình phẫu tích bản thân tôi luôn tôn trọng thân thể người chết , bóc tách cẩn thận, hạn chế tối đa thương tổn và khâu phục hồi lại sau khi mổ xong.
2.2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ở nhóm 2