biến chứng
3.1.3.1. Thời gian cắt sốt.
Bảng 3.8. Thời gian cắt sốt của Arterakin
Số ca có sốt /ngày Quảng Trị Đăk Nông Tổng số
Số ca có sốt ngày D0 65/65 (100%) 59/59 (100%) 124/124 (100%) Sôt ngày D1 22 34% 16 27% 38 31% Sôt ngày D2 0 0 0 100% Sôt ngày D3 0 0 0 100% Thời gian cắt sốt trung bình (ngày) 1,3 ± 0,52 1,3 ± 0,49 1,3 ± 0,5 p > 0.05
Thời gian cắt sốt trung bình chung cho toàn bộ nghiên cứu ở cả 2 điểm là 1,3 ± 0,5 ngày.
Không có sự khác biệt về thời gian cắt sốt trung bình giữa 2 điểm nghiên cứu với p > 0,05
Hình 3.12. Thời gian cắt sốt của Arterakin
Số trờng hợp có sốt ngày Do là 124 ca, chiếm 100% Số trờng hợp còn sốt ngày D1 là 38 ca, chiếm 31,5% Không có trờng hợp nào còn sốt từ ngày D2 trở đi
Bảng 3.9. Tỷ lệ và thời gian cắt sốt theo nhóm tuổi
Tuổi Nhóm tuổi < 5 5- 15 >15 D1 55,6% 65,7% 72,5% D2 100% 100% 100% D3 100% 100% 100% Thời gian cắt sốt trung bình (ngày) 1,4 ± 0,5 1,3 ± 0,5 1,3± 0,5 p > 0.05
Nhóm tuổi dới 5 có thời gian cắt sốt dài hơn 2 nhóm còn lại. Tuy nhiên sự khác biệt cha có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Số ca cát sốt ở ngày D1 có tỷ lệ % cao dần theo nhóm tuổi, cao nhất là nhóm > 15 tuổi và thấp nhất là nhóm < 5 tuổi.
Hình 3.13. Phân bố nhiệt độ trung bình /ngày theo nhóm tuổi
Cả 3 nhóm tuổi đều cắt sốt sau 2 ngày Do và D1. Không có trờng hợp nào còn sốt vào ngày D2, D3.
Tất cả các trờng hợp sau khi hết sốt đều có xu hớng giảm nhiệt độ xuống dới 37ºC.
Diễn biến của cả 3 đờng biểu diễn đại diện cho biến thiên nhiệt độ ở cả 3 nhóm tuổi đều tơng đối nh nhau.
3.1.3.2 Thời gian cắt kí sinh trùng
Bảng 3.10. Thời gian cắt KST của Arterakin
Đia điểm Quảng Trị
n = 65 Đăk Nông n = 59 Tổng số n=124 Số ca sạch KST Số ca sạch KST Số ca sạch KST D1 42 64,6% 27 45,8% 69 55,7% D2 64 98,7% 53 89,9% 117 94,4% D3 65 100% 56 94,2% 121 97,6% Thời gian cắt KST trung bình (ngày) 1,4 ± 0,5 1,7 ±0,8 1,5 ± 0,7 p < 0.05
Thời gian cắt ký sinh trùng tại Đăk Nông dài hơn tại Quảng Trị với sự khác biệt rất rõ rệt (p < 0,05).
Nhóm bệnh nhân tại Quảng Trị, ở ngày D3 100% bệnh nhân đã cắt KST, trong khi đó tại Đăk Nông đến ngày D3 mới có 94% bệnh nhân cắt KST (còn 3 bệnh nhân), phải đến ngày D4, 100% bệnh nhân mới sạch KST trên lam máu xét nghiệm.
Tỷ lệ sạch KST trong các ngày D1,D2 tại Quảng Trị cũng nhiều hơn so với ở Đăk Nông (64,6% so với 45,8% và 98,7% so với 89,9%)
Hình 3.14. Diễn biến KST từ ngày Do-D4
97,6% các trờng hợp sạch KST ở ngày D2, 2,4% còn KST đến ngày D3
Hình 3.15. Diễn biến KST/ ngày theo giới nam/nữ
Ngày cắt KST của nam dài hơn nữ. Nam sạch KST sau 3 ngày (D0-D3), Nữ sạch KST sau 2 ngày (D0-D2).
3.1.3.3 Hiệu quả điều trị trên lâm sàng của Arterakin.
Bảng 3.11. Hiệu quả điều trị của Arterakin trên lâm sàng
Phân loại đáp ứng Địa diểm ACPR ETF LTF/LPF (%) (%) (%) Quảng Trị 64/65 0 1 (98,5 %) (1,5 %) Đăk Nông 58 /59 0 1 (98,3 %) (1,7%) Tổng số 122/ 124 0 2 (98,4%) (1,6%0
Có 2 trờng hợp xuất hiện lại KST và sốt vào D27 và D28 theo tiêu chuẩn đánh giá hiệu lực thuốc trên lâm sàng của WHO 2007, 2 trờng hợp này sễ đợc coi là thất bại lâm sàng- KST muộn chiếm tỷ lệ 1,6 % nếu kết quả PCR là tái phát.
Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, KST đủ ACPR chung cho toan bộ các trờng hợp nghiên cứu là 98,4 %. Trong đó Quảng Trị đạt tỷ lệ ACPR là 98,5%. Đăk Nông có tỷ lệ ACPR là 98,3%.
Tỷ lệ LTF/LPF tại Quảng Trị là 1,5%, tại Đăk Nông là 1,6%
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ LTF/LPF giữa 2 điểm nghiên cứu với p > 0,05
Bảng 3.12. Hiệu quả điều trị của Arterakin sau khẳng định PCR Phân loại đáp ứng Địa điểm ACPR ETF LTF/LPF (%) (%) (%) Quảng Trị 64/64 0 0 (100 %) ĐăkNông 58 /58 0 0 (100 %) Tổng số 122/ 122 0 0 (100%)
Cả hai trờng hợp LTF/LPF sau khẳng định bằng PCR đều là nhiễm mới. Tỷ lệ ACPR ở Quảng Trị là 100%, Tỷ lệ ACPR ở Đăk Nông là 100%. Tỷ lệ ACPR chung cho 2 điểm nghiên cứu là 100%
Hình 3.16 . Kết quả PCR phân biệt tái phát-tái nhiễm
Sự khác biệt về kết quả phân tích kiểu gen của KST chứng tỏ đây là tái nhiễm mới KST.
L K1 MAD20 FC GLURP D0 D28 D0 D28 D0 D28 D0 D28
Đối với locus SMP1
Kiểu gen K1 xuất hiện ở ngày D0 , nhng không thấy ở D28. Kiểu gen MAD20 không xuất hiện ở ngày D0 và có ở D28. Đối với locus MSP2
Kiểu gen FC xuất hiện cả ở ngày D0 và D28- nhng không cùng trọng lợng phân tử.
Đối với locus GLURP
Xuất hiện cả ở ngày D0 và D28- nhng cũng không cùng trọng lợng phân tử.
Bảng 3.13. Các triệu chứng phụ không mong muốn
Tr. Chứng phụ Trớc ĐT
Sau ĐT Cần phải điêu trị
Có ĐT Không ĐT Nhức đàu (-) (-) Chóng mặt (-) 1 ca (D0) + Buồn nôn (-) 3 ca (D0) + Nôn (-) (-) Đau bụng (-) (-) Đánh trống ngực (-) (-) Tiêu chảy (-) (-) Mẩn ngứa (-) (-)
Có 4 trờng hợp có triệu chứng không mong muốn nhng không có trờng hợp nào phải xử trí bằng thuốc.
3.2. Kết quả đánh giá kháng chloroquin bằng PCR 3.2.1. Tỷ lệ nhạy/kháng theo tổng số phân lập (kiểu gen)
Bảng 3.14. Tỷ lệ % gen kháng, kháng + nhậy, nhậy với CQ
Kiểu gen Gen R Gen R và S Gen S
n % n % n % Chung cả 2 điểm 78 62,9 19 15,3 27 21,8 Tổng số 78 + 19 =97 97/143( 68%) 19 27+19 = 46 46/143 (32%) Trong tổng số 124 mẫu máu phân tích bằng PCR có 27 phân lập đợc xác định là nhạy với CQ đơn thuần và 78 phân lập đợc xác định là kháng CQ đơn thuần. Có 19 phân lập vừa có chủng không đột biến kháng CQ , vừa có chủng có đột biến kháng CQ tại điểm 76 chiếm 15,3%.
Theo cách tính thống kê, có 143 phân lập trong số 124 mẫu với 97 phân lập đợc xác định có đột biến kháng CQ tại điểm 76 chiếm 68% và 46 phân lập không có đột biến kháng CQ chiếm 32%.
Trên thực tế những mẫu vừa có chủng nhạy, vừa có chủng kháng sẽ đợc coi là kháng CQ, vậy tổng số ca kháng CQ là 97/124 chiếm 78% tổng số ca bệnh nghiên cứu.
Hình 3.17. Tỷ lệ % kiểu gen nhạy/kháng chloroquin theo phân lập Bảng 3.15. Phân bố nhạy/kháng CQ theo tổng số phân lập tại 2 điểm
Kiểu phân Quảng Trị đăk Nông Tổng số
n (65) % n (59) % n (124) % Kháng (R) 36/124 29 42/124 34 78/124 63 Nhạy+khán g 13/124 10 6/124 5 19/124 15 TS Kháng 49143 35 48/143 33 97/143 68 Nhạy(S) 16/124 13 11/124 9 27124 22 TS Nhạy 29/143 20 17/143 12 46/143 32 χ2 = 3,6847; p > 0,05
Bảng 3.15 cho thấy tại Quảng Trị có 49 ca có đột biến kháng CQ , Đăk Nông có 48/59 ca có đột biến kháng CQ
Tỷ lệ phân lập P. falciparum mang gen kháng, vừa kháng vừa nhạy và nhạy tại Quảng Trị và Đăk Nông là tơng đơng nhau (p > 0,05).
3.2.2. Tỷ lệ nhạy/kháng theo tổng số mẫu máu
Địa d Quảng Trị Đăk Nông Tổng số n % n % n % Kháng 49/65 75 48/59 81 97/124 78 Nhạy 16/65 25 11/59 19 27/124 22 TS 65 100 59 100 124 100 χ2= 0,65 (p > 0,05)
Có 97/124 mẫu đột biến kháng CQ chiếm 78%. Nếu xét trong tổng số 97 mẫu kháng thì Quảng Trị có 49/97 mẫu chiếm tỷ lệ 51%, Đăk Nông có 48/97 mẫu chiếm 49% trong tổng số ca kháng.
Tỷ lệ kháng CQ riêng của mỗi tỉnh: Quảng Trị có 49/65 chiếm 75% Số ca, Đăk Nông có 48/59 ca chiếm 81%, cao hơn so với Quảng Trị.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ kháng CQ giữa hai điểm nghiên cứu với p > 0,05.
Bảng 3.17. Phân bố nhạy/kháng theo giới tại hai điểm
Giới
Gen Nam Nữ
Kháng 62/78 33/46
Nhạy 16/78 13/46
Tỷ lệ nam mang gen đột biến kháng CQ là 62/78 bệnh nhân nam. ở nữ tỷ lệ này là 33/46 trờng hợp.
Hình 3.18. Tỷ lệ % nhạy và kháng giữa 2 giới nam/nữ
Tỷ lệ đột biến kháng CQ ở cả nam và nữ đều cao > 70%.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ kháng CQ giữa nam và nữ với p > 0,05
Bảng 3.18. Tỷ lệ % kháng CQ theo nhóm tuổi
Đia điểm Quảng Trị Đăk Nông Tổng số
n 49/65 n 48/59 n 97/124 < 5 % 4/6 66,6 2/3 66,6 6/9 66,6 5 - < 15 % 24/29 83 5/6 83,3 31/35 88,6 ≥ 15 % 21/30 70 40/50 80 61/80 76,3 Tổng số% 75% 81% 78%
Nhóm < 5 tuổi tỷ lệ kháng CQ là 66,6% trong đó cả Quảng Trị và Đăk Nông đêu chiếm tỷ lệ 66,6%.
Nhóm 5- ,15 có tỷ lệ kháng là 88,6%, cao nhất trong ba nhóm trong đó ở Quảng Trị tỷ lệ này là 83%, Đăk Nông là 83,3%.
Nhóm ≥ 15 chiếm 7 6,3% trong tổng số 124 ca, trong đó Quảng Trị có tý lệ là 70%%, Đăk Nông có tỷ lệ cao hơn ở Quảng Trị với 80% số ca bệnh nghiên cứu.
Hình 3.19. Minh họa kết quả PCR kháng chlorroquin
Kết quả phân tích 7 mẫu bệnh phẩm với 8 kết quả phân lập L thang đo chuẩn: 100 bp
T96: P. Falci đơn dòng nhạy với CQ
Mẫu 4 và 6 mang chủng KST nhạy đơn thuần Mẫu 2 mang cả 2 chủng KST nhạy và kháng
Mẫu 1,3,5,7 mang chủng KST kháng CQ đơn thuân
3.2.3. So sánh ảnh hởng của Arterakin trên P. falciparum nhạy và kháng chloroquin chloroquin L T96 R S 1 R S 2 R S 3 R S 4 R S 5 R S 6 R S 7 R S 366 bp
Hình 3.20 . Liên quan giữa nhay/ kháng CQ với ngày sạch KST
Hình 30 cho thấy ngày sạch KST ở nhóm nhạy với CQ là ngày D2, ngày sạch KST ở nhóm kháng CQ là ngày D3. Nói một cách khác nhóm kháng CQ có số ngày sạch KST dài hơn nhóm không kháng CQ.
Tuy nhiên số ca bệnh còn KST ở ngày D3 la quá nhỏ (3 ca) cần nghiên cu thêm để có thể thấy sự khác biệt có ý nghĩa.
Hình 3.21. Liên quan giữa nhay/ kháng CQ với tốc độ sạch KST
Tốc độ sạch KST ở nhóm nhạy và kháng với CQ tơng đơng nhau từ D0
đến D2 với cùng một độ dốc.
Từ ngày D2 trở đi, nhóm nhạy với CQ không có biến thiên, nhóm kháng CQ, KST tiếp tục giảm đến D3 thì ngừng có nghĩa là nhóm kháng với CQ có tốc độ giảm KST chậm hơn so với nhóm nhạy với CQ.
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhay/ kháng CQ với tái nhiễm và hiệu lực của Arterakin
Kết quả PCR Số ca TáI nhiễm Tỷ lệ ACPR
Nhạy với CQ 27 0 100%
Kháng với CQ 97 2 100%
Bảng 3.19 cho thấy hiện tợng tái nhiễm chỉ xảy ra ở nhóm kháng CQ (2 ca) Không có trờng hợp tái nhiễm nào ở nhóm nhạy với CQ.
Tuy nhiên tỷ lệ ACPR vẫn là 100% ở cả hai nhóm và số ca tái nhiễm quá ít không đủ để khẳng định sự khác biệt giữa 2 nhóm nhạy và kháng CQ ảnh hởng nh thế nào tới quá trình tác động của Arterakin tới KSTSR.
Bảng 3.20. Liên quan giữa thất bại điều trị và KST (+) ngày D3 với kháng chloroquin
Kết quả PCR Số ca có KST (+) ngày D3
TáI nhiễm Tỷ lệ ACPR
Nhạy với CQ 0 0 100%
Kháng với CQ 3 2 100%
Cả 3 trờng hợp còn KST ngày D3 đều nằm trong nhóm có đột biến kháng CQ sau phân tích bằng PCR.
Cả 2 trờng hợp sốt lại trong vòng từ D21-D28 cũng đều nằm trong nhóm kháng CQ.
Chơng 4 Bàn luận
4.1. Hiệu lực của arterakin trên bệnh nhân sốt rét do
P. falciparum cha biến chứng tại Quảng Trị và Đăk
Nông
4.1.1. Thời gian cắt sốt
Bảng 3.8 cho thấy diễn biến nhiệt độ sau khi sử dụng Arterakin ở 2 điểm nghiên cứu. Ngày D1, tổng số ca còn sốt là 38 ca, chỉ chiếm 31% nghĩa là tỷ lệ cắt sốt chiếm tới 69%. Ngày D2 không có trờng hợp nào còn sốt, thời gian cắt sốt trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu ở cả 2 tỉnh là 1,3 ± 0,5 ngày.
So sánh kết quả của chúng tôi với nghiên cứu của một số tác giả sử dụng phác đồ ART và dẫn chất đơn độc thì thời gian cắt sốt trong nghiên cứu này ngắn hơn. Nguyễn Bá Hành nghiên cứu bằng ART đơn thuần năm 2002 thấy thời gian cắt sốt là 1,8 ngày. Trong nghiên cứu của Lý Bá Lộc bằng AS đơn thuần cũng tại khu vực Miền Trung và Tây Nguyên năm 2002 thời gian cắt sốt là 2,1 ngày [24]. Kết quả này cho tháy tầm quan trọng của việc thay thế các phác đồ đơn trị liệu bằng các ACT [18], [24].
Với một số nghiên cứu sử dụng ACT khác nh AS + doxycyclin và ART + MEF cũng của các tác giả trên cho thấy thời gian cắt sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ngắn hơn (1,3 ngày so với 1,6 và 1,7 ngày). Tuy thời gian cắt sốt trung bình của 2 phác đồ trên không có sự khác biệt có ý nghĩa nhng vấn đề nên quan tâm là ở phác đồ thứ hai trong đó có MEF với vai trò một thuốc phối hợp kiểu ACT hình nh kêm hiệu quả hơn so với doxycyclin trong khi MEF cũng đã từng là một thuốc điều trị KSTSR kháng thuốc có hiệu quả cao ở thời điểm CQ bị loại khỏi hệ thống thuốc SR do bị kháng. Thêm vào
đó, thời gian cắt sốt của ART khi dùng đơn độc cũng ngắn hơn so với AS nh đã nêu trên. Điều này cũng nói lên tầm quan trọng của việc giám sát hiệu quả điều trị của các thuốc SR một cách có hệ thống nhằm đạt đợc hiệu quả điều trị cao khi phối hợp thuốc trong các ACT [18], [41].
So sánh với các nghiên cứu sử dụng Arterakin với hàm lợng 360mg và liệu trình 3 ngày của Đoàn Hạnh Nhân, Phạm Phơng Mai cùng với đơn vị nghiên cứu SR của Đại học Oxford năm 2001-2004 tại Quảng Trị và Đăk Lăc. Của Nông Thị Tiến bằng CV Artekan tại Quảng Trị năm 2006 cũng cho kết quả tơng tự của chúng tôi với thời gian cắt sốt dới 2 ngày [16], [23], [33].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian cắt sốt giữa 2 điểm nghiên cứu (1,3 ngày và 1,27 ngày với p > 0,05), mặc dù những thông tin về bệnh nhân tại bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nhóm bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên chiếm nhiều nhất 64,5%. Đây cũng là nhóm tuổi dễ nhiễm KST nhất vi là tuổi lao động. Trong đó nhóm tuổi này ở Đăk Nông chiếm tỷ lệ cao hơn ở Quảng Trị (85% so với 46%) điều này nói lên tính không ổn định của quần thể bệnh nhân ở Đăc Nông và nó phù hợp với tình trạng di trú tự do của ngời dân ngoại lai vào làm ăn theo mùa, vụ. Ngợc lại tại Quảng Trị, tỷ lệ nhóm tuổi < 5 và 5 - < 15 chiếm tỷ lệ nhiều hơn (9,2% so với 5% và 44,6% so với 10%). Theo các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch trong SR ( Mash. K, Houba. V) thì sự c trú ổn định của một quần thể dân c trong vùng SR lu hành sẽ làm xuất hiện tình trạng đáp ứng miễn dịch dịch thể các type nh IgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Đáp ứng này tăng dần theo tuổi và giúp cơ thể chống lại KSTSR mặc dù không tiêu diệt đợc chúng nhng làm các triệu chứng lâm sàng không rầm rộ chẳng hạn nh cơn sốt hoặc khó chuển thành SRAT hơn những cá thể mới vào vùng SR lu hành [20], [77].
Có thể cho rằng đáp ứng miễn dịch với SR ở Quảng Trị sẽ cao hơn so với nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở Đăc Nông, có nghĩa là triệu chứng sốt cao ngỳ D0 ở Quảng Trị phải thấp hơn ở Đăc Nông nhng thực tế bảng 3.5 cho thấy