Thời gian cắt KST là một chỉ số quan trọng trong đánh giá hiệu lực điều trị của các thuốc SR, đặc biệt là sự tồn tại của KST ở ngày D3. Bảng 3.10 và Hình 3.14, mô tả diễn biến KST trớc tác động của Arterakin cho thấy thời gian cắt KST chung cho cả hai tỉnh là 1,5±0,7 ngày.
Mật độ KST trung bình tại Đăk Nông 17.074 (13.022 - 23.268) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn ở Quảng Trị, Điều này dờng nh phù hợp với bình luận từ kết quả Bảng 7, có thể do tinh trạng miễn dịch với SR thấp hơn ở những ngời dân vãng lai so với dân địa phơng,
Tỷ lệ nhiễm KST ở khoảng từ 50.000 KST / mm3trở lên gặp chủ yếu ở nhóm tuổi ngời lớn tại Đăk Nông. Trong khi đó ở khoảng mật độ này chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 5-<15 tại Quảng Trị. (Hình 3.10,3.11). Có thể do bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ngời lớn tại Đăk Nông đến cơ sở y tế muộn hơn với nhiều lý do nh mải làm ăn hoặc do thiếu thông tin về bệnh sốt rét, nhất là những ngời ngoại tỉnh đi làm thuê theo thời vụ lần đầu tiên đi vào vùng sốt rét lu hành. Trẻ < 5 tuổi hình nh đợc quan tâm hơn do đó phát hiện sớm. Nhóm tuổi này chỉ nhiễm KST ở khoảng < 10.000/ mm3 ở cả 2 tỉnh Quảng Trị và Đăk Nông.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng tự nh kết quả của Đoàn Hạnh Nhân, Trần Tịnh Hiền với thời gian sạch KST 2 ngày (trong vòng 48h) tại Bình Phớc, một tỉnh giáp với Đăc Nông năm 2000 và 2004. [18], [27]. Hai nghiên cứu này chứng tỏ rằng trong khoảng 4-6 năm sau đó, hiệu lực của Arterakin không thay đổi. Bàn luận về vấn đề này chúng tôi cho rằng ngoài sự tơng đối giống nhau về địa d thì tình trạng giảm nhạy cảm của ART và dẫn xuất có thể đóng vai trò chủ yếu. Các nghiên cứu của Nguyễn Bá Hành (1996), Lý Bá Lộc (2007) cho thấy tính nhạy cảm của P. falciparum tại thời điểm này với ART vẫn cao [18], [22].
Ngiên cứu của Nông Thị Tiến với Obelix năm 2007 (dạng kết hợp giông Arterakin chỉ khác hàm lơng dihydroartemisinin là 54mg so với 40mg
nh Arterakin) cũng cho kết quả thời gian cắt KST trung bình 1,5 ngày giống nh kết quả của chúng tôi. Cac nghiên cứu về dợc động học của ART viên 250mg đơn độc và dẫn xuất đã công bố trớc đây cho thấy với liều 10mg/kg cân nặng cơ thể đã đạt tới nồng dộ ức chế tối thiểu (MIC) với P. falciparum.
ART và dẫn chất sau đó đều chuyển hóa thành DHA và đều đạt ngỡng MIC (30 ng/ml). Có thể sự khác biệt về hàm lợng DHA giữa viên Obelix và Arterakin vẫn đạt tới ngỡng diệt KST do đó không dẫn tới sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai loại thuốc mặc dù ART và dẫn xuất đã đợc chứng minh là giảm hiệu lực với P. falciparum trong thời gian gần đây[4], [31].
Tuy nhiên hình 3.14 cho thấy một vấn đề rất đáng quan tâm, đó là sự tồn tại KST ngày D3. Dây cũng là sự khác biệt với câc nghiên cứu của hai tác giả trên. Có thể do sự khác nhau về thời điểm nghiên cứu, 2 nghiên cứu trên tiến hành vào các năm 2005 và 2007 và không thấy KST xuất hiện ở ngày D3. [17].
Trong khoảng 2 năm trở lại đây, một số nghiên cứu cho thấy sự giảm hiệu lực của Arterakin. Nghiên cứu của Tạ Thị Tĩnh năm 2009 tại Bù Đăng Tỉnh Bình phớc, một địa điểm gần sát với điểm nghiên cứu của chúng tôi ở Đăk Nông cho thấy có hiện tợng P. falciparum giảm nhạy cảm với Arterakin trong đó có sự tồn tại KST đến ngày D3 giống nh kết quả của chúng tôi nhng tỷ lệ KST (+) ngày D3 cao hơn một cách có ý nghĩa với tỷ lệ 15% so với 2,4% trong nghiên cứu của chúng tôi [38].
Theo khuyến cáo của WHO, sự hiện diện của KST ở ngày D3 đợc coi nh một dấu hiệu cảnh báo sớm để đánh giá hiệu lực của thuốc SR, Sự gần gũi về địa lý giữa điểm thực địa của chúng tôi với nghiên cứu của Tạ Thị Tĩnh thực sự trở thành một vấn đề đáng quan tâm về hiệu quả điều trị của Arterakin trong thời gian tới [120].
Nghiên cứu của Myat Phone Kyaw tại Kawthaung thuộc Myanmar điêu trị bằng DHA + PQ còn cho thấy tỷ lệ KST (+) ngày D3 cao tới 29,6%. Trong
khi đó tỷ lệ ACPR vẫn đạt 95% sau theo dõi 28 ngày. Cũng tơng tự nh vậy, theo Leang Rithea tại Pailin của Campuchia tỷ lệ KST (+) ngày D3 là 27%, thậm chí tại đây, ngày D4 vẫn còn 4% KST(+) tỷ lệ ACPR cũng là 98% với theo dõi 28 ngày [117].
Ngợc lại năm 2009, các tác giả Trung Quốc là Manni Yang và Bustos tại Hội thảo khu vực GMS về giám sát hiệu lực thuốc SR lại không phát hiện trờng hợp nào có KST vào ngày D3 khi nghiên cứu với DHA/PQ và tỷ lệ ACPR là 100%. Cùng trong thời gian này các báo cáo của Việt Nam cũng cha phát hiện ca bệnh SR nào có KST ngày D3 cho tới năm 2009 trong báo cáo của Tạ Thị Tinh và cs nêu trên [38],
Bảng 3.10 cũng cho thấy sự tồn tại KST ngày D3 chỉ tập chung ở khu vực Miền Đông Nam bộ cha thấy xuất hiện ở Miền Trung nhng tỷ lệ rất thấp (3 ca) với sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian cắt KST của Quảng Trị và Đăk Nông.
Một vấn đề cũng rất đáng quan tâm là tất cả các trờng hợp còn tồn tại KST ở ngày D3 đều nằm trong nhóm kháng CQ (Bảng 3.20). Bàn luận về hiện tợng này chúng tôi cho rằng không có mối liên hệ giữa kháng CQ và sự tồn tại của KST ngày D3 trong nghiên cứu này do các ca này đều nằm trong số các tr- ờng hợp ACPR trên lâm sàng, không có ca nào sốt tái phát khi theo dõi 28 ngày theo quy trình của WHO, trong khi đó sự tồn tại của KST ngày D3 chắc chắn là biểu hiện giảm nhạy cảm của thuốc. Cũng có lẽ do số ca có sự tồn tại của KST ngày D3 quá ít trong nghiên cứu của chúng tôi nên số liệu này không mang ý nghĩa thống kê.
Các Nghiên cứu của WHO từ 2000-2010 ở biên giới Myanmar-Trung Quốc, Thai lan-Campuchia, Thái lan - Myanmar với ART đơn thuần và Arterakin cũng cho thấy tình trạng tồn tại KST ngày D3 nhng với tỷ lệ cao hơn của chúng tôi. Các nghiên cứu này cũng nhấn mạnh sự khác biệt về
sinh địa cảnh cũng góp phần làm kết quả của các nghiên cứu khác nhau [114], [117].
Nh vậy có thể thấy hiện tợng giảm nhạy cảm của dihydroartemisinin- piperakin trong nghiên cứu này với P. falciparum diễn ra không đông đều ở các nớc trong khu vực GMS nói chung và Việt Nam nói riêng. Sự tồn tại KST ngày D3 cũng không ảnh hởng tới tỷ lệ ACPR của các phác đò ACT (Bảng 3.20) nhng có thể coi hiện tợng này nh một lời cảnh báo sớm tình trạng kháng thuốc ART của P. falciparum ở một khu vực địa lý nào đó, từ đó ảnh hởng tới hiệu quả điều trị của Arterakin, trong đó ART là thành phần chủ yếu [113].