Những tai biến và biến chứng sau mổ được trình bày trong bảng 3.14. Biến chứng song thị sau mổ được trình bày riêng trong các bảng 3.8 và 3.9.
Bảng 3.14: Tai biến và biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ 4 (9,09%)
Chảy dịch não tủy 0
Mất thị lực 0
Nhiễm trùng tổ chức hốc mắt 0
Tê bì vùng chi phối cảm giác của TK hàm trên
16 (36,36%)
Tổn thương đường lệ 0
Quặm mi dưới 2 (4,54%)
Sẹo mổ xấu 0
Tái viêm sau mổ 1 (2,2%)
Biến chứng thường gặp nhất sau mổ trong thời gian nằm viện là bệnh nhân thấy tê bì vùng môi và má do thần kinh dưới ổ mắt chi phối. Chúng tôi gặp biến chứng này ở 16 bệnh nhân (36,36%) nhưng triệu chứng này giảm dần theo thời gian và sau 6 tháng không còn bệnh nhân nào phàn nàn về cảm giác này nữa.
Biến chứng chảy máu sau mổ trên chúng tôi gặp ở 4 bệnh nhân (9,09%) những bệnh nhân này đều nằm trong số những bệnh nhân mắt còn viêm trước
mổ. Các bệnh nhân khạc ra ít máu 1 đến 2 ngày sau khi mổ và thường chỉ cần cho bệnh nhân súc miệng nước muối chứ không cần phải xử trí gì đặc biệt.
Biến chứng quặm mi dưới chúng tôi gặp ở 2 bệnh nhân (3 mắt). Những bệnh nhân này sau đó đều được phẫu thuật điều trị co rút mi dưới và quặm để tránh tổn thương giác mạc.
Một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bệnh nhân số 23) sau phẫu thuật 4 tháng có biểu hiện tái viêm và đã được nhập viện điều trị chống viêm bằng Methyl prednisolon. Theo dõi cho tới nay (sau 2 năm) không thấy tái phát lại.
Những biến chứng nặng khác như: rò dịch não tủy sau mổ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sau mổ (khi cắt thành hốc mắt trên), mất thị lực sau mổ, viêm xoang sau mổ từng được nhắc tới trong y văn, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới:
Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thường có độ tuổi cao hơn bệnh nhân bị bệnh Basedow nói chung. Theo Weetman và cộng sự, tuổi trung bình của bệnh nhân mắt Basedow là 46,4 tuổi so với tuổi 40 của bệnh nhân bị bệnh Basedow [138]. Trong một nghiên cứu gần đây hơn, vào năm 2003 của 8 trung tâm của Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu thì độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow là 49 tuổi [104]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cần phẫu thuật là 36,6 tuổi. Như vậy bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ tuổi hơn so với các tác giả khác.
Bệnh mắt Basedow cũng giống như bệnh Basedow thường gặp ở nữ hơn nam. Tỉ lệ nữ trên nam là 9/3 với những trường hợp bệnh mắt mức độ nhẹ, mức độ vừa là 3/2 và mức độ nặng là 1/4 [139]. Trong 44 bệnh nhân mắt mức độ nặng được phẫu thuật của chúng tôi tỉ lệ này là 2/5. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ là nữ cao hơn nam.
Giới tính liên quan tới mức độ nặng của bệnh mắt Basedow cũng được lưu ý với tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow mức độ nặng của nam cao hơn nữ. Bệnh mắt có xu hướng nặng hơn trên bệnh nhân nam và bệnh nhân nhiều tuổi hơn. Lý do ảnh hưởng của gen chưa rõ ràng nhưng tỉ lệ hút thuốc lá cao hơn của nam giới có thể là một lý do [139]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân nam (30%), trong đó có 7 bệnh nhân (54%) đang hút thuốc hoặc có tiền sử hút thuốc lá trên 20 điếu một ngày. Theo nghiên cứu của Hiệp hội bệnh mắt Basedow châu Âu thì 40% bệnh nhân có sử dụng thuốc lá [104].
4.1.2. Liên quan bệnh mắt Basedow và thời điểm xuất hiện cường giáp:
Khởi phát của bệnh mắt Basedow liên quan chặt chẽ tới tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Bệnh mắt Basedow có thể xuất hiện trước hoặc sau thời điểm xuất hiện cường giáp nhưng phần lớn là sau thời điểm xuất hiện cường giáp. Theo Bartley và cộng sự, tỉ lệ này lần lượt là 19,8% xuất hiện trước thời điểm cường giáp, 23,5% cùng với thời điểm cường giáp và 56,6% xuất hiện sau khi phát hiện cường giáp [25]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ này cũng tương tự lần lượt là 6,8%, 34% và 59%. Đối với những bệnh nhân bệnh mắt xuất hiện trước biểu hiện cường chức năng tuyến giáp thì chẩn đoán phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như: có co rút mi trên hoặc mi dưới, có lồi mắt (độ lồi ≥ 18 mm), hoặc có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh, hoặc biểu hiện ở cơ ngoại nhãn (hạn chế liếc mắt, hoặc cơ vận nhãn phì đại trên phim chụp CT/MRI).
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ:
Đối với bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì một vấn đề được đặt ra là liệu việc điều trị cường chức năng tuyến giáp có ảnh hưởng tới bệnh mắt Basedow không. Trong 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow của chúng tôi có 32 bệnh nhân (72,7%) được điều trị bướu giáp bằng iốt phóng xạ, 6 bệnh nhân (13,6%) bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và 6 bệnh nhân (13,6%) được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Mặc dù thông tin về ảnh hưởng lên bệnh mắt của các biện pháp điều trị tuyến giáp thường trái ngược nhau do phần lớn các nghiên cứu là hồi cứu, không đối chứng và cũng thiếu các phương pháp chuẩn để đánh giá sự thay đổi của mắt song các tác giả cũng thống nhất rằng việc điều trị để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp là cần thiết và có tác dụng tích cực tới quá trình điều trị bệnh mắt Basedow [76],[105]. Đây cũng là một vấn đề cần được thảo luận để có sự phối hợp điều trị giữa các bác sỹ nội tiết và bác sỹ nhãn khoa.
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp:
Điều trị bằng thuốc kháng giáp rất có hiệu quả đối với cường chức năng tuyến giáp và đây là biện pháp điều trị bướu cổ Basedow được sử dụng chủ yếu tại châu Âu và Nhật Bản [119]. Sau điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp thì thường có cải thiện triệu chứng về mắt [76]. Những cải thiện triệu chứng tại mắt lúc đầu khi dùng thuốc được cho là liên quan tới tác dụng làm bình giáp của thuốc hơn là tác dụng trực tiếp của thuốc kháng giáp lên bệnh mắt Basedow. Dùng trong thời gian dài, thuốc kháng giáp cũng không có ảnh hưởng nhiều lên diễn biến của bệnh mắt do đó nó không phải là thuốc điều trị bệnh mắt. Một nhược điểm chính của điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp là dễ tái phát cường giáp khi dừng thuốc [136]. Sự tái phát gây nên việc kích hoạt các hiện tượng miễn dịch tại tuyến giáp, tăng tự kháng thể kháng thụ thể TSH và những tự kháng thể kháng tuyến giáp khác. Mặc dù sinh bệnh học về mối liên quan giữa tuyến giáp và hiện tượng tự miễn tại hốc mắt còn cần được tìm hiểu tiếp, sự tăng các phản ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và hốc mắt là nguyên nhân dẫn tới bệnh mắt tiến triển.
4.1.3.2. Điều trị bằng iốt phóng xạ:
Điều trị bằng iốt phóng xạ là biện pháp điều trị hàng đầu cho bệnh Basedow tại Mỹ [119]. Vẫn còn những quan điểm khác nhau về ảnh hưởng của xạ trị đối với bệnh mắt nhưng kết quả của một số ít nghiên cứu ngẫu nhiên hiện có khá là tương đồng bởi vì chúng đều cho thấy bệnh mắt nặng lên sau liệu pháp xạ trị bướu giáp ở 15-39% số bệnh nhân được điều trị [16]. Khác với các nghiên cứu trước đó, nghiên cứu gần đây bởi Traisk và cộng sự cho thấy tỉ lệ bệnh mắt phát triển nặng lên chiếm tới 38% số bệnh nhân được xạ trị tuyến giáp [129]. Sự khác biệt này được lý giải một phần bởi sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Traisk chỉ gồm những bệnh nhân mới được chẩn đoán bị bệnh Basedow, ngược lại trong nghiên
cứu của Bartalena [16], [18] thì tất cả các bệnh nhân đều có tiền sử mắc bệnh tuyến giáp đã lâu và được điều trị cường giáp trước đó. Một đánh giá tổng thể về những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây khẳng định rằng điều trị bằng phóng xạ có liên quan tới nguy cơ xuất hiện bệnh mắt Basedow hoặc làm cho bệnh mắt Basedow nặng lên [6]. Bệnh mắt nặng lên trên những bệnh nhân mà trước khi xạ trị bướu cổ đã có bệnh mắt và có thể hạn chế bằng cách dùng glucocorticoids đường uống hoặc đường tĩnh mạch [6].
Cơ chế bệnh sinh gây nên sự xuất hiện của bệnh mắt hoặc làm cho bệnh mắt nặng hơn trên những bệnh nhân được điều trị bướu giáp bằng xạ trị nhiều khả năng là do giải phóng kháng nguyên tuyến giáp do tổn thương phóng xạ, chúng làm kích hoạt và tăng các phản ứng miễn dịch đối với những kháng nguyên được chia sẻ bởi bướu giáp và hốc mắt, và / hoặc tới một giai đoạn nhược giáp ngắn liên quan tới thụ thể TSH được kích thích bởi TSH [61]. Mặc dầu thời gian ngắn lúc đầu xạ trị có thể có hại đối với bệnh mắt Basedow nhưng về lâu dài nó có thể có ảnh hưởng có lợi đối với bệnh mắt do nó làm mất kháng nguyên và tế bào lympho T.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân (72,7%) được điều trị bướu cổ bằng iốt phóng xạ và tất cả những bệnh nhân này đều không được dùng glucocorticoids đường uống hoặc đường tĩnh mạch để đề phòng bệnh mắt. Dù sao chăng nữa, tỉ lệ lớn nhất gặp trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc về điều trị bằng iốt phóng xạ cũng là vấn đề cần lưu ý theo dõi tiếp.
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật:
Vấn đề liệu phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp có ảnh hưởng tới bệnh mắt hay không vẫn chưa được giải quyết [15]. Các kết quả nghiên cứu gần đây cũng ủng hộ quan điểm rằng phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp không phải là một cách điều trị bệnh mắt và không ảnh hưởng tới sự
phát triển tự nhiên của bệnh mắt [17] do đó glucocorticoids không cần dùng sau khi phẫu thuật cắt tuyến giáp [95].
Để giải thích cho việc phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp cũng gây thoát kháng nguyên giáp nhưng lại không làm bệnh mắt nặng hơn như khi điều trị bằng iốt phóng xạ thì lý do có thể là sự khác nhau về thời gian tổn thương tuyến giáp (tổn thương kéo dài lâu sau xạ trị và thời gian ngắn sau phẫu thuật) và từ sự giảm bớt phản ứng đáp ứng miễn dịch sau đó [78].
Tóm lại thuốc kháng giáp tổng hợp và phẫu thuật tuyến giáp không ảnh hưởng nhiều tới bệnh mắt Basedow, ngược lại dùng Iôt phóng xạ điều trị làm xuất hiện bệnh mắt Basedow hoặc làm bệnh mắt nặng lên trên bệnh nhân trước đó đã có bệnh mắt mức độ nhẹ. Dùng Glucocorticoid cùng lúc điều trị phóng xạ giúp hạn chế ảnh hưởng lên mắt của liệu pháp xạ trị.
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân bị bệnh mắt một bên (mắt bên kia hoàn toàn trong giới hạn bình thường cả về lâm sàng và các khám nghiệm chẩn đoán). So với những bệnh nhân bị bệnh mắt hai bên (có thể mức độ nặng hai mắt không như nhau) thì chúng tôi thấy không có sự khác biệt về giới, tuổi mắc bệnh tuyến giáp, tuổi mắc bệnh mắt và độ lồi mắt trước mổ (p > 0,05). Sau mổ, mức độ giảm độ lồi ở nhóm bị bệnh mắt một bên giảm trung bình là 3,5 mm ± 0,54 mm so với mức độ giảm chung của 38 mắt còn lại là 2,55 mm ± 0,89 mm (p < 0,05). Điều này có thể được giải thích là do tất cả 6 bệnh nhân này mắt đều thuộc nhóm chỉ định do lồi mắt (trước mổ không có bệnh nhân nào song thị và trên phim chụp CT hình ảnh phì đại tổ chức mỡ là chủ yếu). Thời gian từ khi bị bệnh mắt cho tới khi đươc phẫu thuật của hai nhóm cũng có sự khác biệt. Của nhóm bị bệnh một bên mắt là 1,5 ± 0,54 năm so với thời gian trung bình là 3,02 ± 0,36 năm của
nhóm bị cả 2 mắt (p < 0,05). Lý do là những bệnh nhân bị bệnh một bên trước đó thường được chẩn đoán nhầm là u hậu nhãn cầu, viêm tổ chức hốc mắt nên hay đi khám mắt hơn. Những bệnh nhân bị mắt hai bên thường nhận được lời khuyên là khi điều trị bướu cổ khỏi thì bệnh mắt cũng khỏi nên thường đến với chúng tôi hơn 1 năm sau khi điều trị ổn định bướu giáp mà bệnh mắt không đỡ hoặc nặng lên.
Bệnh mắt Basedow là nguyên nhân chính của lồi mắt một hoặc hai bên trên người trưởng thành [40]. Tài liệu về bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow chỉ một bên mắt rất ít và không thống nhất. Từ một nghiên cứu 200 bệnh nhân gần đây của Daumerie và cộng sự có 14 bệnh nhân lúc đầu được chẩn đoán bệnh mắt Basedow một bên mắt nhưng sau thời gian theo dõi lâu dài chỉ có 9 bệnh nhân là thật sự bị bệnh mắt Basedow một bên mắt còn 5 bệnh nhân thì mắt bên kia cũng phát triển bệnh [39]. Hiện tại bệnh mắt Basedow một bên mắt cũng không nhiều và thường được thông báo dưới dạng từng trường hợp riêng lẻ [60] còn bệnh mắt Basedow bị cả hai mắt nhưng mức độ nặng không giống nhau gặp khoảng từ 10-15% [15], [121]. Dù sao cho tới nay cũng chưa có số liệu cuối cùng để giải thích cho bệnh mắt Basedow chỉ một bên mắt. Trong khi đó cường chức năng tuyến giáp được biết là liên quan tới cả toàn bộ bướu giáp không giống như bệnh mắt Basedow có thể biểu hiện lâm sàng chỉ ở một bên hoặc cả hai bên mắt. Trong y văn chỉ có một trường hợp bệnh nhân cường giáp mà tổn thương miễn dịch chỉ thấy trên một thùy của tuyến. Đó là trường hợp mà Dimai và cộng sự thông báo một bệnh nhân nữ người châu Âu 31 tuổi có cường chức năng giáp mà trên lâm sàng và xét nghiệm chỉ thấy tổn thương một thùy của tuyến giáp. Khám nghiệm trên siêu âm độ phân giải cao chỉ thấy hình ảnh tổn thương trên một thùy của tuyến. Xạ đồ bằng I131 thấy độ tập trung tăng lên vài lần tại thùy phải tuyến giáp trong khi đó thùy trái tuyến giáp có độ hấp thụ như người bình thường. Chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ ở thùy phải tuyến giáp cho thấy có hình ảnh viêm rõ ràng với sự có mặt của các tế bào lympho trong khi đó thùy trái không thấy hình ảnh viêm. Thêm nữa nồng độ hai kháng thể kháng thụ thể TSH và TPO tăng rất cao. Kết luận là bệnh nhân này cường giáp mà tổn thương chỉ trên một thùy tuyến giáp [41]. Một số nghiên cứu cho thấy trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cả hai mắt thì có một bên nặng hơn so với bên mắt kia và mắt bị bệnh nặng ở cùng với bên tuyến giáp phì đại nhiều hơn nhưng với những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên thì không thấy tuyến giáp bên mắt bị bệnh phì đại nhiều hơn so với bên kia [15].
Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mắt một bên đều có những dấu hiệu nhẹ của bệnh mắt Basedow bên kia như tăng nhãn áp khi nhìn liếc lên trên hoặc có phì đại cơ trên hình ảnh CT hoặc MRI chụp hốc mắt [46]. Một nghiên cứu của Enzmann và cộng sự cho thấy có tới 50% những bệnh nhân được cho là có bệnh mắt Basedow một bên trên lâm sàng là có bệnh mắt cả hai bên khi đánh giá bằng chụp CT [43]. Wiersinga và cộng sự thống kê những nghiên cứu bệnh - chứng đã xác định được 28 trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ một bên mắt chiếm tỉ lệ 9% và trong những nghiên cứu đó bệnh nhân bị bệnh mắt một bên có độ tuổi cao hơn bệnh nhân bị bệnh hai bên (54 so với 44 tuổi; p = 0,099) và có tỉ lệ bình giáp khi đang bị bệnh cao hơn (28,6 so với 1,8%; p = 0,001) [75]. Phần lớn bệnh nhân có bệnh mắt một bên sẽ xuất hiên bệnh bên mắt kia sau một thời gian không dự đoán