Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: có bệnh lý thị thần kinh không, mặc dù bệnh lý thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và chỉ được báo trước bởi giảm thị lực. Lồi mắt có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở giác mạc dẫn tới loét giác mạc hoặc viêm giác mạc chấm. Do đó giảm thị lực do bệnh thị thần kinh hoặc do lồi mắt nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của bệnh mắt Basedow. Trong đánh giá này, có thể liên quan tới mức độ lồi mắt khác nhau biểu hiện sự tiến triển của bệnh. Rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng rõ tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu cho bệnh nhân khi nó xuất hiện thường xuyên (ở tất cả các hướng nhìn). Do đó, sự rối loạn của cơ
ngoại nhãn, khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách nên được coi là một dấu hiệu của mức độ nặng. Năm 1997, tác giả Bartalena phân loại mức độ nặng bệnh mắt Basedow như sau [13].
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo Bartalena
Các dấu hiệu Mức độ
Lồi mắt Song thị Thị thần kinh
Nhẹ 19 – 20 mm Xuất hiện khi mỏi mệt, khi ốm.
Thị lực bình thường, hoặc bằng 9/10
Vừa 21 – 23 mm Xuất hiện khi liếc các hướng Thị lực 8/10 - 5/10
Nặng* > 23 mm Xuất hiện khi nhìn thẳng và khi đọc sách
Thị lực < 5/10
* Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu hiệu trung bình, hoặc một dấu hiệu trung bình và hai dấu hiệu nhẹ
∗ Độ lồi được đo bằng thước đo độ lồi hoặc qua chụp CT/MRI. Độ lồi trung bình
của người Italy là 15mm. Độ lồi trung bình khác nhau tùy chủng tộc; Theo L.Bartalena độ lồi tăng thêm trên 4mm là bất thường [13].
* Wiersinga W.M, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm, người châu Âu da trắng là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 21mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh mắt Basedow [142].
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow: - Các khám nghiệm lâm sàng:
Chèn ép thị thần kinh thường có thể chẩn đoán trên lâm sàng dựa trên các triệu chứng như: giảm thị lực, tổn thương thị trường, giảm thị lực màu, tổn hại phản xạ đồng tử, phù hoặc teo gai thị. Khi phần lớn những triêu chứng và dấu hiệu này có mặt thì chẩn đoán chèn ép thị thần kinh không khó khăn. Chẩn đoán không chắc chắn chủ yếu đối với những bệnh nhân không hợp tác tốt hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện các khám nghiệm đánh giá chức năng thị thần kinh như: thị lực, thị lực màu và thị trường, đặc biệt khi thử với thị trường kế tự động thì cần sự hợp tác đầy đủ của bệnh nhân. Đây là những bệnh nhân quá lo lắng do lồi mắt, co rút mi, chảy nước mắt. Do
đó những khám nghiệm cận lâm sàng như chụp CT hốc mắt rất có giá trị, nhất là trong những trường hợp này.
- Khám nghiệm cận lâm sàng:
Trong thực tế một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa chèn ép thị thần kinh và kích thước của cơ vận nhãn trên phim chụp CT [29]. Những hình ảnh khác phản ánh tình trạng tăng thể tích các thành phần chứa trong hốc mắt như mức độ lồi mắt và chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng thường gặp hơn trên bệnh nhân mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh [139]. Birchall và cộng sự cho rằng hình ảnh của tổ chức mỡ hốc mắt chèn vào phần hở phía đỉnh hốc mắt trên phim CT là dấu hiệu có giá trị [29]. Tuy nhiên, với những nghiên cứu gần đây của Mckeag và cộng sự trên 94 mắt được chẩn đoán bị chèn ép thị thần kinh thì chỉ có 40 mắt có phim CT như tác giả Birchall mô tả, nó cho thấy tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp [79]. Mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt theo Nugent và cộng sự nếu lớn hơn 50% là có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh với độ nhậy là 66% và độ đặc hiệu là 87% [99]. Tác giả Mckeag nhận thấy khi hình ảnh chèn ép tại đỉnh hốc mắt trên phim chup CT lớn hơn 50% thì 78 mắt trên 98 mắt bị chèn ép thị thần kinh được chẩn đoán lâm sàng trong nghiên cứu có hình ảnh này [79]. Dù sao thì đánh giá mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng khá khó khăn do khó xác định ranh giới của bờ cơ vận nhãn tại đỉnh hốc mắt trên phim CT. Thậm chí cả khi chụp CT với độ phân giải cao thì cơ vận nhãn vẫn dễ lẫn với tĩnh mạch hốc mắt trên và thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt.
Tác giả Barrett và cộng sự đã đưa ra một phương pháp dễ áp dụng để đánh giá mối liên quan giứa mức độ phì đại cơ vận nhãn và chèn ép thị thần kinh [26]. Chỉ số Barrett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ theo chiều đứng chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt. Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng
đứng đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính toán chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn. Chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là được chẩn đoán chèn ép thị thần kinh [26].