Việc đo KSSG rất cú ý nghĩa và cú giỏ trị tiờn đoỏn cỏc bất thường NST, bất thường hỡnh thỏi của thai cho nờn việc đo KSSG cần phải được đào tạo và chuẩn húa. Đo KSSG được thực hiện theo cỏc tiờu chuẩn của Nicolaides.
Tuổi thai tốt nhất để đo KSSG là từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Chiều dài đầu mụng (CRL) nhỏ nhất là 45mm và lớn nhất 84mm. + Sử dụng siờu õm đầu dũ õm đạo hoặc đầu dũ thành bụng.
+ Sử dụng thước đo đến 1/10mm
+ Thực hiện ở mặt cắt dọc giữa chuẩn của thai (chiều dài đầu mụng) + Chiều dài đầu mụng lý tưởng: 45 – 84mm
+ Thai nhi ở tư thế trung tớnh khụng quỏ cỳi, khụng quỏ ngửa.
+ Cần phúng đại hỡnh ảnh thai nhi chiếm ớt nhất 2/3 màn hỡnh. Sao cho chỉ cú phần đầu và một phần ngực trờn chiếm hết toàn bộ màn hỡnh.
+ Chờ thai nhi tự cử động để phõn biệt được KSSG và màng ối.
Cú từ 8 – 12% thai nhi cú dõy rốn quấn cổ, trong trường hợp này khi đo làm cho kớch thước của KSSG tăng lờn một cỏch đỏng kể, cú thể + 0,8mm
Dựng con trỏ cú hỡnh dấu cộng, thanh ngang của nú được đặt trựng với ranh giới đậm õm vang và thưa õm vang. Làm 3 lần lấy kết quả lớn nhất [53].
Hỡnh 1.6 Kỹ thuật đo KSSG.
Hỡnh 1.8 Hỡnh ảnh bất thường cú tăng KSSG. 1.4.2. Cơ chế hỡnh thành của KSSG bỡnh thường
Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vựng cổ vào hệ tĩnh mạch cảnh.
Do tồn tại một lỗ thủng tạm thời ở vựng hố nóo sau, do sự phỏt triển chưa hoàn thiện của xương sọ trong giai đoạn này.
Đõy là cơ chế bảo vệ của thai do việc tăng lưu lượng mỏu trong nóo vào tuổi thai 9 – 12 tuần đẫn đến thoỏt dịch ra ngoài ở vựng gỏy.
1.4.3. Cơ chế của tăng khoảng sỏng sau gỏy
+ Suy tim do bất thường tim hoặc mạch mỏu lớn: Ở tuổi thai 11 – 14 tuần chỉ cần suy giảm nhẹ chức năng tõm trương đó gõy ra tăng KSSG, làm tăng ỏp suất tõm trương nờn cú xu hướng ứ dịch ngoại biờn, trong khi đú chức năng thận chưa hoàn chỉnh để điều chỉnh xu hướng ứ dịch ở trờn.
+ Ứ mỏu tĩnh mạch vựng cổ mặt đẫn đến tăng KSSG: sự xung huyết tĩnh mạch vựng đầu cổ do trung thất bị chốn ộp bởi thoỏt vị cơ hoành hay hẹp lồng ngực vỡ bất sản xương, 80% những bất thường này làm tăng KSSG.
+ Sự thay đổi thành phần chất nền ngoại bào: nếu sự xuất hiện bất thường về gen thai nhi gõy ra những thay đổi về chuyển húa collagen hoặc bất thường thụ thể yếu tố phỏt triển nguyờn bào sợi (vụ sụn, thiểu sản sụn) hoặc cỏc rối loạn chuyển húa khỏc sẽ làm thay đổi thành phần chất nền ngoại bào làm tăng KSSG.
+ Sự bất thường dẫn lưu bạch huyết dẫn đến tăng KSSG: sự gión tỳi bạch huyết vựng cổ vỡ chậm phỏt triển vựng thụng nối với hệ tĩnh mạch hoặc do gión nguyờn phỏt hay do tăng kờnh bạch huyết để đạt được lưu lượng bỡnh thường giữa hệ tĩnh mạch và bạch huyết cũng làm tăng KSSG.
+ Thiếu mỏu thiếu đạm của thai.
+ Nhiễm trựng thai dẫn đến thiếu mỏu và suy tim [15], [16], [53].
1.4.4. Phương phỏp đỏnh giỏ kết quả của đo KSSG
+ Phương phỏp đỏnh giỏ biểu đồ bỏch phõn vị theo tuổi thai và theo chiều dài đầu mụng
KSSG tăng dần theo tuổi thai. KSSG trung bỡnh 1,2mm ở thai 11 tuần, 1,9mm ở thai 13 tuần 6 ngày [59].
Hỡnh 1.10. Biểu đồ tương quan giữa tuổi thai và KSSG.
+ Phương phỏp đỏnh giỏ dựng ngưỡng.
Tại Đại Học King (London) tớnh toỏn nguy cơ bất thường và dựng ngưỡng 3mm để sàng lọc, với độ nhậy để phỏt hiện HC Down > 80% với tỷ lệ dương tớnh giả 4,5%, KSSG ≥ 3mm cú 90% gặp HC Edwards và HC Patau, 80% HC Down và cú 5% thai nhi bỡnh thường [60], [67].
- Nếu gỏy lớn hơn hoặc bằng 3mm thỡ nguy cơ dị dạng NST núi chung gấp 10 lần.
- KSSG càng lớn thỡ nguy cơ bất thường NST càng cao [33]. + KSSG 3mm: nguy cơ x 3 lần
+ KSSG 4mm: nguy cơ x 18 lần + KSSG 5mm: nguy cơ x 28 lần
Theo nghiờn cứu của Pandya (1995) tỏc giả đó chia KSSG thành nhiều kớch thước 3mm, 4mm, 5mm, 6mm…thấy rằng tỷ lệ bất thường NST tăng lờn theo kớch thước của KSSG. 3mm tỷ lệ bất thường NST là 6,5%, 4mm tỷ lệ bất
thường NST là 27,3%, 5mm tỷ lệ bất thường NST là 53,0%, 6mm tỷ lệ bất thường NST là65,8% [54].
Tỏc giả Kagan (2006) nghiờn cứu 11315 trường hợp, tỷ lệ bất thường NST là 19,2%. Tỏc giả cũng chia kớch thước KSSG thành nhiều kớch thước và cũng cho thấy tỷ lệ bất thường NST tăng lờn theo kớch thước KSSG, kớch thước KSSG từ 3,0 – 3,4mm tỷ lệ bất thường NST là 7,1%, kớch thước KSSG từ 3,5 – 4,4mm tỷ lệ bất thường NST là 20,1%, kớch thước KSSG từ 4,5 – 5,4mm tỷ lệ bất thường NST là 45,4%, kớch thước KSSG từ 5,5 – 6,4mm tỷ lệ bất thường NST là 50,1% [46].
- KSSG > 2,5 mm ≤ 3mm cần theo dừi: siờu õm lại - KSSG > 3 mm cần làm xột nghiệm Doble test.
+ Nờn chọc hỳt ối vào tuần thứ 17 – 19 để làm NST đồ thai nhi.
- Nếu NST đồ bỡnh thường cần làm siờu õm hỡnh thỏi học vào 21 – 22 tuần để phỏt hiện một số dị dạng của tim hoặc cơ quan tiờu húa.
1.4.5. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu mối liờn quan tăng khoảng sỏng sau gỏy với bất thường NST ở trờn thế giới và Việt Nam. bất thường NST ở trờn thế giới và Việt Nam.
* Trờn thế giới
Tăng KSSG là dấu hiệu quan trọng của bất thường NST. Nú là dấu hiệu sớm để sàng lọc hội chứng Down. Theo Ducarme G và cộng sự nghiờn cứu trờn 183 trường hợp tăng KSSG thấy 26 trường hợp bất thường NST, chiếm tỷ lệ 14,2%, tỷ lệ HC Down trong đú chiếm hơn một nửa 15/26 (57,7 %) [35]. Tỏc giả Roberts và cộng sự (1995) nghiờn cứu 1704 thai phụ nếu lấy ngưỡng sàng lọc KSSG ≥ 3mm thỡ tỷ lệ phỏt hiện HC Down là 33.3% với tỷ lệ dương tớnh giả 6,2% [57].
Theo Nicolaides (2004) tổng kết từ 19 nghiờn cứu sàng lọc trước sinh thai ở 3 thỏng đầu (từ tuần thai 10 - 14) dựa vào dấu hiệu tăng KSSG thỡ trong tổng số 200868 thai, lấy ngưỡng sàng lọc KSSG ≥ 2,5mm thỡ tỷ lệ phỏt hiện thai Down trung bỡnh là 76,8% [52].
Volgel và CS năm 2009, nghiờn cứu 481 thai nhi bị bệnh tim bẩm sinh kết quả 47% cú tăng KSSG ở tuổi thai quớ I hoặc đầu quớ II của thai kỳ. Vỡ vậy tỏc giả đưa ra kiến nghị tất cả cỏc trường hợp khi siờu õm cú tăng KSSG nờn cho đi siờu õm tim thai nhi vào tuần thứ 18 của thai kỳ [65].
Theo Hyett J.A và cs (1995), khoảng 80% thai HC Down liờn quan với tăng KSSG (≥3mm) ở 3 thỏng đầu [45]. Theo F. Muller và cs (2003)nếu lấy ngưỡng KSSG >3mm khi đo ở 3 thỏng đầu thỡ tỷ lệ phỏt hiện thai Down 64% với tỷ lệ dương tớnh giả 6,0% [51].
Theo Giovanni Centini và cs (2005) nghiờn cứu ở 408 thai phụ, nếu lấy ngưỡng KSSG ≥3mm ở 3 thỏng đầu thỡ tỷ lệ phỏt hiện thai Down là 86,1% với tỷ lệ dương tớnh giả là 13,9% [40].
* Ở Việt Nam
Ở Việt Nam chưa cú một nghiờn cứu nào nghiờn cứu riờng và cụ thể về tăng KSSG với bất thường NST. Tuy nhiờn chỳng tụi cũng thấy một số nghiờn cứu chung về cỏc dị dạng bẩm sinh ở thai nhi và trong đú cũng cú một phần nghiờn cứu về KSSG.
Theo Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) nghiờn cứu sàng lọc và chẩn đoỏn trước sinh hội chứng Down với ngưỡng sàng lọc KSSG ≥ 3mm ở 3 thỏng đầu tỷ lệ phỏt hiện Down là 16,67% [19].
Với 26 trường hợp tăng KSSG thỡ cú 8 trường hợp bất thường NST chiếm 30,8% trong đú Hc Down cú (5/8) trường hợp là nghiờn cứu của Tụ
Văn An (2008) Tỡm hiểu mối liờn quan giữa kết quả phõn tớch nhiễm sắc thể với hỡnh ảnh siờu õm thai bất thường. [1].
Theo Nguyễn Việt Hựng (2006) Xỏc định giỏ trị của một số phương phỏp phỏt hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13 -26 tuần. Bất thường NST gặp ở 3 trong tổng số 5 trường hợp tăng KSSG được xột nghiệm karyotyp cú 2 trường hợp là hội chứng Down, 1 trường hợp hội chứng 3NST giới tớnh X(47,XXX) [12].
Theo nghiờn cứu của Hà Tố Nguyờn và cộng sự [18] (2006) tại bệnh viện Từ Dũ sàng lọc hội chứng Down dựa trờn đo KSSG thai 11-13 tuần 6 ngày trờn 1.606 thai phụ tỉ lệ phỏt hiện thai HC Down là 83%.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu.
Đối tượng của chỳng tụi gồm cỏc thai phụ mang thai chẩn đoỏn tăng KSSG và được xột nghiệm NST đồ thai nhi tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 5 năm từ 06/ 2006 – 06/ 2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn.
Hồ sơ ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin cỏ nhõn của thai phụ: tờn, tuổi, địa chỉ, tiền sử gia đỡnh, tiền sử bản thõn và cỏc thụng tin đỏp ứng cho nội dung nghiờn cứu.
Một thai sống, kết quả SÂ thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày cú tăng KSSG (KSSG ≥ 3mm).
Cú chọc hỳt ối phõn tớch NST tại TTCĐTS Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
- Đa thai.
- Trường hợp Hygroma kistique
- Những trường hợp siờu õm thai nhi cú tăng KSSG ở nơi khỏc. - Những đối tượng khụng được làm NST đồ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu. n = 2 n = 2 2 2 1 (p. ) q . p . z α ε − (*) Trong đú:
n : số đối tượng nghiờn cứu.
α: mức ý nghĩa thống kờ (chọn α = 0,05). Z: hệ số tin cậy.
Z2 (1- α/2) : giỏ trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05. ε: giỏ trị tương đối, chọn ε = 0,2.
p: Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trờn những trường hợp cú tăng khoảng sỏng sau gỏy của nghiờn cứu trước 30,8% (theo nghiờn cứu của Tụ Văn An (2008), tỷ lệ bất thường NST trờn những trường hợp cú tăng KSSG là 30,8%, vỡ vậy lấy giỏ trị p = 0,308 ) [1]
Thay vào cụng thức (*) ta được:
0,308 x 0,692
n = 1,962 x = 219 (0,308 x 0,2)2
Vậy cỡ mấu tối thiểu là 219
Trong nghiờn cứu này lấy mẫu là 354, thỏa món cỡ mẫu tối thiểu.
2.2.3. Cỏc biến số nghiờn cứu.
- Tuổi của thai phụ được chia thành cỏc nhúm ≤ 19, 20 – 24, 25 – 29, 30 – 34, 35 – 39, ≥ 40
- Tiền sử sản khoa: PARA (Sinh, Sớm, Sảy, Sống)
- Thời điểm siờu õm để đo KSSG (Từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày) - Chia kớch thước KSSG là 3,0 – 3,9mm, 4,0 – 4,9mm, 5,0 – 5,9mm, ≥ 6mm
- Số lượng bất thường trờn siờu õm:
- Một bất thường - Hai bất thường - Ba bất thường - Bốn bất thường
- Thời điểm chọc hỳt ối theo tuổi thai (tớnh theo tuần): dựa vào kột quả siờu õm trong 3 thỏng đầu.
< 16 tuần 16 – 20 tuần > 20 tuần - Cỏc hỡnh ảnh SÂ bất thường.
- Kết quả phõn tớch NST
Bỡnh thường bất thường - Cỏc bất thường NST hay gặp:
+ HC Down + HC Edwards + HC Patau + HC Turner….
2.3. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ trong nghiờn cứu này.
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn KSSG theo SÂ:
Tuổi thai tốt nhất để đo KSSG là từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. + Sử dụng siờu õm đầu dũ õm đạo hoặc đầu dũ thành bụng. + Sử dụng thước đo đến 1/10mm
+ Thực hiện ở mặt cắt dọc giữa chuẩn của thai (chiều dài đầu mụng) + Chiều dài đầu mụng lý tưởng: 45 – 84mm
+ Thai nhi ở tư thế trung tớnh khụng quỏ cỳi, khụng quỏ ngửa.
+ Cần phúng đại hỡnh ảnh thai nhi chiếm ớt nhất 2/3 màn hỡnh. Sao cho chỉ cú phần đầu và một phần ngực trờn chiếm hết toàn bộ màn hỡnh.
Dựng con trỏ cú hỡnh dấu cộng, thanh ngang của nú được đặt trựng với ranh giới đậm õm vang và thưa õm vang. Làm 3 lần lấy kết quả lớn nhất.
* Khoảng sỏng sau gỏy:
+ KSSG bỡnh thường: KSSG < 3mm + KSSG tăng khi: KSSG ≥ 3mm.
* Hội chẩn SÂ cựng bỏc sỹ SÂ nhi của chuyờn khoa Phẫu thuật tim mạch - lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.
* Tiờu chuẩn đỏnh giỏ bộ NST: dựa vào kết quả Karyotype.
NST được phõn tớch theo tiờu chuẩn của hội nghị quốc tế về di truyền người năm 2005 [4]:
- Bỡnh thường: 46, XX (nữ bỡnh thường); 46, XY (nam bỡnh thường) [4]. - Bất thường về số lượng hay cấu trỳc NST [4].
2.4. Phương tiện nghiờn cứu.
Phiếu thu thập số liệu.
Bệnh ỏn của bệnh nhõn tại TTCĐTS.
Mỏy SÂ Aloka 3500 tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Dụng cụ chọc ối, nuụi cấy ( xem phụ lục II)
2.5. Phương phỏp thu thập số liệu.
2.5.1 Thời điểm thu thập số liệu
Tất cả những thụng tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu.
2.5.2. Cỏc bước tiến hành và thu thập số liệu.
Tất cả những thụng tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được thu thập theo mẫu phiếu thu thập số liệu. (xem phụ lục I)
- Siờu õm hỡnh thỏi thai bằng siờu õm 2 chiều hoặc 3 chiều tại BVPSTƯ. (xem phụ lục III)
- Chọc hỳt nước ối tại TTCĐTS - BVPSTƯ. Kỹ thuật và quy trỡnh chọc hỳt nước ối. ( xem phụ lục II)
- Nuụi cấy tế bào ối làm nhiễm sắc đồ thai và đọc kết quả tại Bộ mụn di truyền Trường Đại học Y Hà Nội, TTCĐTS - BVPSTƯ.
- Những trường hợp chẩn đoỏn xỏc định thai DTBS đều được thụng qua hội đồng chẩn đoỏn trước sinh.
Trờn cỏc bệnh ỏn: cỏc thụng tin được quản lý một cỏch hệ thống từ khi thai phụ đến siờu õm thai, cho tới khi cú kết quả nhiễm sắc đồ, kết quả hội chẩn trước sinh từ bệnh ỏn lưu trữ tại TTCĐTS sẽ được ghi chộp lại vào mẫu bệnh ỏn.
2.6. Phương phỏp sử lý số liệu.
Số liệu được xử lý bằng chương trỡnh thống kờ y học SPSS 15.0 Sử dụng cỏc thuật toỏn sau:
+ Mụ tả tần suất (%).
+ Test X2 để tỡm mối liờn quan.
+ Dựng test Fisher để so sỏnh sự khỏc nhau giữa hai tỷ lệ nếu cú ụ tần suất xuất hiện < 5.
2.7. Đạo đức trong nghiờn cứu.
Cho đến nay chỳng ta vẫn thừa nhận rằng SÂ khụng cú hại cho sức khoẻ của mẹ cũng như của thai nhi.
Nghiờn cứu với tinh thần trung thực.
Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho đối tượng nghiờn cứu và cộng đồng, ngoài ra khụng nhằm mục đớch nào khỏc.
Cỏc đối tượng nghiờn cứu đều tự nguyện và được ký giấy cam kết, được tư vấn về quy trỡnh CĐTS. Trao đổi rừ mục đớch, ý nghĩa, giỏ trị, ưu nhược điểm của từng phương phỏp, cũng như cỏc nguy cơ và tai biến của phương phỏp chọc ối để chẩn đoỏn xỏc định.
Cỏc thụng tin liờn quan đến đối tượng nghiờn cứu được giữ bớ mật, chỉ phục vụ cho mục đớch nghiờn cứu.
Đề cương đó được hội đồng khoa học và phờ duyệt đề cương thụng qua cho phộp thực hiện tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian tiến hành nghiờn cứu từ thỏng 6/2006 đến thỏng 6/ 2011 chỳng tụi đó chọn được 354 thai phụ được siờu õm chẩn đoỏn tăng KSSG tại TTCĐTS – BVPSTƯ và chọc hỳt ối làm NST thai nhi phự hợp cỏc tiờu chuẩn của đối tượng nhiờn cứu.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
3.1.1. Tuổi thai phụ. 0,6 0,6 13,8 43,8 28,2 11 2,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ≤ 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 ≥ 40 Tỷ lệ % Tuổi
Biểu đồ 3.1. Tuổi thai phụ cú thai bị tăng khoảng sỏng sau gỏy
Nhận xột:
Thai phụ ớt tuổi nhất là 19, lớn nhất 47 tuổi, trung bỡnh 29,34 tuổi