Siêu âm trong lĩnh vực sản khoa được sử dụng rộng rói từ cuối những năm 70 của thế kỷ XX. Siêu âm sàng lọc cỏc DTBS của thai nhi được tiến hành đầu tiờn ở Anh bởi Campbell và Pearce từ cuối năm 1970, sau đú là ở Thụy Điển và Hoa Kỳ [31], [36] .
Từ nhiều năm nay, Phan Tr−ờng Duyệt [10], và một số tác giả trong n−ớc, n−ớc ngoài sử dụng rộng rãi siêu âm 2 chiều trong sản khoa nh− một phương phỏp thăm dũ đỏnh giỏ sự phỏt triển thai hoặc dị dạng thai mà giá trị của nó đều đ−ợc mọi ng−ời công nhận.
Siờu õm cú thể sử dụng ở bất kỳ tuổi thai nào, cho đến nay người ta chưa phỏt hiện ra siờu õm cú ảnh hưởng xấu đến thai nhi. Siờu õm sàng lọc và chẩn đoỏn trước sinh (CĐTS) tốt nhất được thực hiện vào 3 thời điểm cố định trong thai kỳ, quan điểm này được hầu như tất cả cỏc nhà siờu õm và cỏc trung tõm chẩn đoỏn trước sinh trờn thế giới cụng nhận.
1.3.1.1. Lần thứ nhất:
Được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, lần SÂ này ngoài việc giỳp xỏc định tuổi thai mà cũn cú thể phỏt hiện một số dị tật bẩm sinh như thai vụ sọ, khụng phõn chia nóo trước. Đặc biệt đõy là tuổi thai để đo khoảng sỏng sau gỏy giỳp sàng lọc những bất thường về hỡnh thỏi liờn quan đến bất thường NST [6], [53].
- Ngưỡng bỡnh thường trong thai nghộn của KSSG là < 2,9mm. Khi KSSG ≥ 3,0 mm thỡ người ta gọi là tăng KSSG hay gọi là KSSG bệnh lý [53].
- Cỏc nguy cơ của thai khi cú tăng KSSG [15]:
+ Khi KSSG ≥ 3,0 mm thỡ 90% thai nhi bị trisomy 13 hoặc trisomy 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bỡnh thường.
+ 2% - 6% nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh.
Thực hiện đo khoảng sỏng sau gỏy ở tất cả cỏc thai nhi từ 11 – 13 tuần 6 ngày cú vai trũ quan trọng trong dự bỏo cỏc nguy cơ bất thường NST và một số bất thường hỡnh thỏi khỏc đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh thai nhi mà cỏc bất thường này chỉ cú thể phỏt hiện được ở quớ II của thai kỳ [65].
1.3.1.2. Lần SÂ thứ hai: đõy được coi là lần SÂ hỡnh thỏi để phỏt hiện gần như tất cả cỏc dị dạng hỡnh thỏi của thai.
-Tuổi thai lý tưởng để thực hiện siờu õm là 21 tuần đến 24 tuần (22 tuần). Ở tuổi thai này nước ối tương đối nhiều, hệ thống xương thai nhi chưa trưởng thành, cỏc cơ quan, cỏc bộ phận của thai đó hoàn thiện và cú kớch thước đủ lớn để quan sỏt thấy bằng siờu õm để trỏnh giả tưởng cho nờn việc nghiờn cứu hỡnh thỏi là khỏ dễ dàng và toàn diện nhất [6]. Hiện nay với thế hệ mỏy siờu õm hiện đại cú đọ phõn giải lớn cho hỡnh ảnh siờu õm rừ nột, nhiều tỏc giả siờu õm tim thai sớm vào 18 tuần, cú một số bất thường lớn của thai cú thể được phỏt hiện ở tuổi thai này như một số bất thường của tim thai.
-Do vậy ở cỏc đối tượng nguy cơ sinh con bất thường tim nờn được SÂ hỡnh thỏi của thai vào tuần thứ 18 bao gồm: mẹ mắc bệnh tim bẩm sinh (BTBS), tiền sử sinh con bị BTBS, tăng KSSG…[65]
-Một số hỡnh ảnh siờu õm bất thường hỡnh thỏi cú thể liờn quan đến cỏc bất thường NST ở quý 1 và quý 2 [8], [53].
+ Đối với HC Down: liờn quan với tăng KSSG, thiểu sản xương mũi, bất thường tim, hẹp tỏ tràng, ruột tăng õm vang, ứ nước thận, xương đựi và xương cỏnh tay ngắn, chõn dạng mang dộp Sandal, dớnh ngún hay thiểu sản đốt giữa ngún 5.
+ Đối với HC Edwards: liờn quan đến nang đỏm rối mạch mạc, gión hố sau, HC Dandy - Walker, cằm nhỏ, nang bạch huyết vựng cổ, dị tật tim, thoỏt vị rốn, một động mạch rốn, bất thường thận, ruột tăng õm vang, thai chậm phỏt triển, ngắn chi, chồng ngún, bàn tay vẹo, bàn chõn vẹo.
+ Đối với HC Patau: liờn quan đến khụng phõn chia nóo trước, bất thường mặt, bất thường tim, thoỏt vị rốn và nhiều ngún.
+ Đối với Hội chứng Turner: liờn quan tới nang bạch huyết vựng cổ, phự toàn thõn, tràn dịch màng phổi, màng bụng nhẹ, bất thường tim và thận hỡnh múng ngựa, gión bể thận.
+ Đối với Tam bội: thai chậm phỏt triển, dấu hiệu phổ biến là gión nóo thất, cằm nhỏ, bất thường tim, đa ngún hoặc thiếu ngún biến dạng ngún.
1.3.1.3 Lần SÂ thứ ba: khi thai 30 - 32 tuần. Đõy là lần SÂ đỏnh giỏ sự phỏt
triển của thai. Phỏt hiện thai chậm phỏt triển tử cung và những dị tật xuất hiện muộn như bất sản thể trai khụng hoàn toàn và một số bất thường của tim như hẹp van Động mạch chủ, động mạch phổi [8].
1.3.2. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn xỏc định thai bất thường di truyền.
Sàng lọc bằng siờu õm cho biết những thai cú nguy cơ bất thường NST, gen. Để xỏc định chớnh xỏc thai cú bất thường NST, Gen thỡ cần phải làm cỏc xột nghiệm di truyền. Cỏc xột nghiệm này cú thể ở mức độ tế bào (phõn tớch NST) mức độ phõn tử (phõn tớch ADN) hoặc cả mức độ tế bào và phõn tử (FISH). Cỏc xột nghiệm này chỉ thực hiện được khi cú được tế bào cú nguồn gốc từ thai [9].
Những chỉ định cơ bản để xột nghiệm di truyền cho thai. Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi kết hợp xột nghiệm sàng lọc huyết thanh.
Thai phụ cú tiền sử sẩy thai, thai chết lưu hoặc chết khi sinh, cú con bị dị tật, cú con bị Trisomy, thai phụ hoặc chồng mang NST chuyển đoạn.
Hỡnh ảnh siờu õm thai bất thường như tăng KSSG, dị tật tim…
Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ cú nguy cơ cao sinh con bị lệch bội ( test sàng lọc dương tớnh >1/250 ).
1.3.2.1 Phương phỏpchọc hỳt dịch ối.
Năm 1882, Schatz tiến hành chọc hỳt dịch ối lần đầu tiờn để điều trị đa ối. Trong năm 1950, chọc hỳt dịch ối được dựng để chẩn đoỏn trước sinh bệnh tan mỏu. Năm 1966 người ta phỏt hiện trường hợp hội chứng Down đầu tiờn và vào năm 1968 phỏt hiện được cỏc rối loạn chuyển húa bằng chọc hỳt dịch ối [30].
Chọc hỳt dịch ối nhằm mục đớch chẩn đoỏn di truyền tế bào, cỏc rối loạn chuyển húa, đỏnh giỏ mức độ bất đồng miễn dịch, sự trưởng thành của thai nhi, chẩn đoỏn nhiễm trựng trong buồng ối. Ngoài ra chọc hỳt ối cũn để điều trị đa ối, điều trị cỏc bệnh tật của thai nhi [30], [49].
Chọc hỳt dich ối được làm vào thời điểm [41]. + Chọc hỳt dịch ối sớm ở tuổi thai 13 - 15 tuần. + Chọc hỳt dịch ối kinh điển ở tuổi thai 16 - 20 tuần. + Chọc hỳt dịch ối muộn ở tuổi thai trờn 20 tuần.
Tỷ lệ thất bại khoảng 2% khi tiến hành chọc hỳt dịch ối sớm trước 15 tuần, cũn chọc hỳt dịch ối ở tuổi thai trờn 15 tuần dường như khụng thấy thất bại nào.
Cỏc biến chứng cú thể gặp khi chọc hỳt ối là: Nhiễm trựng ( tỷ lệ rất thấp vỡ thủ thuật này được làm trong điều kiện vụ trựng), rỉ ối sau khi chọc (khoảng 2%) nhưng khụng gõy hậu quả gỡ cho mẹ và thai, sảy thai và thai chết lưu (tỷ lệ 3 - 3,5%) [15]. Nhờ sự phỏt triển của siờu õm, chọc hỳt ối dưới sự hướng dẫn của siờu õm qua đường bụng đó giảm tỷ lệ biến chứng.
- Thời gian để tiến hành chọc hỳt ối thường ở tuổi thai 17 - 18 tuần. Đõy là thời điểm tối ưu để chọc hỳt ối bởi vỡ kỹ thuật thực hiện tương đối dễ dàng, cỏc tế bào ối và tế bào bong của thai nhiều nhất. Chọc hỳt dịch ối sớm khi cú kết quả NST, nếu cú bất thường thỡ dễ dàng đỡnh chỉ thai vỡ thai cũn nhỏ.
1.3.2.2. Phương phỏp sinh thiết gai rau.
Sinh thiết gai rau lần đầu vào cuối những năm 1960. Mặc dự sinh thiết gai rau khụng cú sự hướng dẫn của siờu õm nhưng vẫn được làm để xỏc định giới tớnh thai và tỷ lệ thành cụng cao vào giữa những năm 1970. Từ năm 1983 dưới sự hướng dẫn của siờu õm, sinh thiết gai rau đó trở thành xột nghiệm phổ biến để chẩn đoỏn trước sinh ở 3 thỏng đầu của thai.
Tuổi thai cú thể tiến hành sinh thiết gai rau: ba thỏng đầu hoặc ba thỏng giữa của thai kỳ.
Cú 2 đường để sinh thiết gai rai: qua đường bụng và qua cổ tử cung [38]. Ưu điểm của chọc hỳt tua rau là thu được kết quả di truyền ở tuổi thai sớm hơn so với chọc dịch ối.
Tai biến của sinh thiết gai rau là sẩy thai, chảy mỏu và dị tật cho thai. [37], [38].
1.3.2.3. Phương phỏp lấy mỏu thai nhi.
Lấy mỏu thai nhi lần đầu vào những năm 1970, tiến hành 3 thỏng giữa của thai [63]. Mỏu thai thường được lấy ở ngoài bỏnh rau trỏnh nhiễm mỏu mẹ. Cú thể lấy được mẫu mỏu thai tinh khiết qua nội soi thai, từ mạch mỏu mặt bỏnh rau, mạch mỏu rốn, mạch gan [32]. Lấy mỏu thai qua mạch mỏu rốn được làm từ tuần thai 18.
Ưu điểm của xột nghiệm này cho kết quả NST thai trong vũng 48 – 72 giờ, đỏnh giỏ tỡnh trạng hematocrit cho hồng cầu, nhiễm trựng bẩm sinh, bất thường về mỏu, tỡnh trạng ứ nước thai, tỡnh trạng chuyển húa, cõn bằng axit – bazơ thai, chức năng tuyến giỏp, đếm tiểu cầu thai.
Tuy vậy những chỉ định cho chẩn đoỏn từ mỏu thai nhi ngày càng hạn chế vỡ sử dụng tế bào gai rau và dịch ối cho chẩn đoỏn những bất thường di truyền ở mức phõn tử ngày càng phổ biến.
1.3.3. Một số kỹ thuật di truyền được ỏp dụng để chẩn đoỏn trước sinh.
1.3.3.1. Phương phỏp di truyền tế bào học (xột nghiệm NST)
Nuụi cấy tế bào dịch ối
Phõn tớch NST của tế bào nuụi cấy từ dịch ối được xem như là phương phỏp thuận tiện nhất, tin cậy nhất cho chẩn đoỏn trước sinh.
Dịch ối là một tế bào khụng đồng nhất, phụ thuộc vào giai đoạn phỏt triển của thai, gồm cỏc tế bào màng ối, tế bào da, tế bào đường tiết niệu, đường hụ hấp, khoảng 0,5% là tế bào mỏu của mẹ và thậm chớ cú cả tế bào mỏu của thai. Do đú, phõn tớch NST của tế bào nuụi cấy từ dịch ối được xem như là phương phỏp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoỏn trước sinh.
Lượng nước ối cần để xột nghiệm NST được chia đều vào 2 lọ nuụi cấy. Do cỏc tế bào nước ối là cỏc tế bào bong nờn nuụi cấy cần một chế độ đặc biệt như mụi trường Chang, Amnio Max để tạo cỏc tế bào sợi bỏm dớnh vào mặt bỡnh nuụi cấy. Nuụi cấy theo phương phỏp hở trong tủ ấm 370C với 5% CO2 và 95% khụng khớ cựng nguồn ẩm. thời gian trung bỡnh để cú kết quả phõn tớch NST là 10 đến 20 ngày [38].
Nuụi cấy tế bào mụ (tế bào gai rau)
Cú hai phương phỏp sử dụng nuụi cấy tế bào mụ.
Dầm cơ học những mảnh mụ thành những mảnh mụ nhỏ để nuụi cấy. Dựng enzym (collagenase, trysin) để tỏch riờng tế bào mụ thai.
Bổ sung mụi trường nuụi cấy để cỏc tế bào mụ phỏt triển. Nuụi cấy theo phương phỏp cấy hở.
Để xỏc định chớnh xỏc vị trớ của NST trong bộ NST người ta ỏp dụng kỹ thuật băng: băng G, băng Q, băng R, băng C, băng T…. Cho đến nay nhuộm băng là quy trỡnh khụng thể thiếu khi đỏnh giỏ NST [38].
1.3.3.2. Phương phỏp di truyền học phõn tử.
Kỹ thuật FISH
FISH là một kỹ thuật tế bào và phõn tử, sử dụng một trỡnh tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dũ (cỏc mẫu ADN dũ này được đỏnh dấu bằng cỏc đồng vị phúng xạ hoặc phẩm nhuộm huỳnh quang).
Cỏc mẫu ADN dũ này sẽ được lai với ADN đớch trờn tiờu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ. Qua sự lai này ta cú thể phỏt hiện, định vị được vị trớ chuỗi ADN đặc hiệu dưới kớnh hiển vi huỳnh quang. Kỹ thuật này được ứng dụng trong xõy dựng bản đồ gen và xỏc định bất thường NST.
Ưu điểm của kỹ thuật FISH là phỏt hiện nhanh chúng những bất thường NST trong vũng 24 – 48 giờ vỡ sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào gai rau khụng cần qua nuụi cấy. Hạn chế của FISH là giỏ thành mẫu xột nghiệm cao hơn nhiều so với cỏc mẫu nuụi cấy thụng thường (cấy ối, cấy tua rau….) vỡ vậy khụng phự hợp cho mọi đối tượng xột nghiệm [38], [62].
Phương phỏp nhõn bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi polymerae PCR (polymerase chain reaction)
Trong chẩn đoỏn trước sinh, PCR đựợc dựng để chẩn đoỏn cỏc hội chứng: HC Down, HC Edwards, HC Patau, hội chứng Tuner và một số bệnh khỏc như bệnh xơ nang, teo cơ Duchen, RhD của phụi thai, tỡm ARN của virus… bằng phương phỏp PCR cú gắn huỳnh quang từ những tế bào ối hoặc tế bào rau, tế bào lympho khụng cần qua nuụi cấy.
Như vậy, cú rất nhiều phương phỏp để lấy được tế bào cú nguồn gốc từ thai nhưng phương phỏp được sử dụng nhiều nhất là phương phỏp nuụi cấy tế bào ối do cú nhiều ưu điểm và giỏ thành xột nghiệm dễ được chấp nhận hơn so với cỏc kỹ thuật khỏc [4].
1.4. Phương phỏp siờu õm đo khoảng sỏng sau gỏy (KSSG).
Năm 1985 Benaceraff đó phỏt hiện ra cú một sự liờn quan của những thai nhi tăng kớch thước gỏy với Trisomy 21, sau đú tỏc giả mụ tả KSSG và kỹ thuật đo vào tuổi thai 14 tuần [53].
Nicolaides là người hoàn thiện phương phỏp đo KSSG, là một trong những chỉ tiờu của siờu õm ba thỏng đầu. Tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày.
KSSG bản chất là một lớp dịch nằm giữa tổ chức phần mềm của cột sống và da của vựng gỏy, nú cú thể kộo dài từ vựng chẩm đến lưng thai nhi, xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ. Đõy là một tổ chức cú tớnh chất sinh lý được quan sỏt thấy ở tất cả cỏc thai nhi trong quý đầu của thai nghộn (11 tuần 6 ngày - 13 tuần 6 ngày). Nú sẽ biết mất một cỏch tự nhiờn sau 14 tuần. Nhiều nghiờn cứu trờn thế giới đó cho thấy nú tăng lờn đỏng kể trong một số cỏc trường hợp thai nhi mang một số bất thường nhiễm sắc thể Trisomy 13, Trisomy 18, Trisomy 21 hoặc một số bất thường hỡnh thỏi của thai nhi như dị dạng tim, thoỏt vị cơ hoành hoặc bất thường về cử động thai ( HC bất động thai nhi).
1.4.1. Kỹ thuật đo
Việc đo KSSG rất cú ý nghĩa và cú giỏ trị tiờn đoỏn cỏc bất thường NST, bất thường hỡnh thỏi của thai cho nờn việc đo KSSG cần phải được đào tạo và chuẩn húa. Đo KSSG được thực hiện theo cỏc tiờu chuẩn của Nicolaides.
Tuổi thai tốt nhất để đo KSSG là từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Chiều dài đầu mụng (CRL) nhỏ nhất là 45mm và lớn nhất 84mm. + Sử dụng siờu õm đầu dũ õm đạo hoặc đầu dũ thành bụng.
+ Sử dụng thước đo đến 1/10mm
+ Thực hiện ở mặt cắt dọc giữa chuẩn của thai (chiều dài đầu mụng) + Chiều dài đầu mụng lý tưởng: 45 – 84mm
+ Thai nhi ở tư thế trung tớnh khụng quỏ cỳi, khụng quỏ ngửa.
+ Cần phúng đại hỡnh ảnh thai nhi chiếm ớt nhất 2/3 màn hỡnh. Sao cho chỉ cú phần đầu và một phần ngực trờn chiếm hết toàn bộ màn hỡnh.
+ Chờ thai nhi tự cử động để phõn biệt được KSSG và màng ối.
Cú từ 8 – 12% thai nhi cú dõy rốn quấn cổ, trong trường hợp này khi đo làm cho kớch thước của KSSG tăng lờn một cỏch đỏng kể, cú thể + 0,8mm
Dựng con trỏ cú hỡnh dấu cộng, thanh ngang của nú được đặt trựng với ranh giới đậm õm vang và thưa õm vang. Làm 3 lần lấy kết quả lớn nhất [53].
Hỡnh 1.6 Kỹ thuật đo KSSG.
Hỡnh 1.8 Hỡnh ảnh bất thường cú tăng KSSG. 1.4.2. Cơ chế hỡnh thành của KSSG bỡnh thường
Do rối loạn sự tiếp nối của hệ thống bạch huyết vựng cổ vào hệ tĩnh