Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện trung bình là 2,5 tháng, chủ yếu trong khoảng thời gian từ 1-3 tháng chiếm 63,2% các tr−ờng hợp. Diến biến trên 6 tháng chỉ có 11,6% các tr−ờng hợp. Chứng tỏ bệnh sacôm tạo x−ơng có diễn biến bệnh nhanh, t−ơng ứng với khả năng di căn nhanh và sớm. Kết quả Nguyễn Phi Hùng (1997) thời gian có biểu hiện bệnh đến khi đ−ợc chẩn đoán từ 1-3 tháng chiếm 50%, từ 4-6 tháng chiếm 28,3%, diễn biến trên 6 tháng là 21,6% [16]. Nhóm có thời gian diễn biến bệnh trên 6 tháng cao hơn kết quả nghiên cứu của tôi.
Dấu hiệu lâm sàng đầu tiên là đau tại chỗ chiếm 82,1% có thể đau đơn thuần 44,2% hoặc đau phối hợp s−ng nề 37,9%. Triệu chứng phát hiện khối u từ đầu chỉ có 12,6%. Thời gian diễn biến nhanh kết hợp với triệu chứng đau tại x−ơng ở độ tuổi đang tr−ởng thành cần h−ớng tới chẩn đoán có phải là sacôm tạo x−ơng không? Vì đây là nhóm bệnh có tiên l−ợng xấu nếu không điều trị kịp thời. Xét nghiệm dễ tiến hành, mang lại hình ảnh có giá trị đó là chụp X quang x−ơng, có thể định h−ớng chẩn đoán tổn th−ơng x−ơng ác tính hay lành tính, nhất là những tr−ờng hợp có hình ảnh tổn th−ơng đặc hiệu của sacôm tạo x−ơng.
Võ Tiến Minh: nghiên cứu trên 190 bệnh nhân ung th− x−ơng nguyên phát kết quả triệu chứng đầu tiên xuất hiện là đau đơn thuần 27,9%, khối u chiếm 31%, đau và khối u chiếm 40% [21].
Kết quả nghiên cứu của tôi tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên xuất hiện khối u thấp hơn so với kết quả của Võ Tiến Minh, có thể một lý do là trên các ung th− x−ơng nguyên phát bao gồm có nhiều thể giải phẫu bệnh tiến triển
chậm và các mức độ khác nhau. Bệnh sacôm tạo x−ơng là loại tiến triển nhanh, xuất hiện triệu chứng đau nổi bật tr−ớc khi có u phát hiện đ−ợc.
4.1.3. Vị trí tổn th−ơng x−ơng và hình ảnh X quang
Phân tích các vị trí tổn th−ơng x−ơng
Phân tích cácvị trí của x−ơng và so sánh kết quả của các tác giả cho thấy:
Bảng 4.2. So sánh các x−ơng tổn th−ơng
Tác giả X−ơng đùi Chày Cánh tay Mác L.C.Dũng (2003) V.T.Minh (2000) N.P.Hùng (1998) T.V.Công (2008) Ferrari (2001) Picci (1997) 52,3% 40,9% 46,0% 48,4% 52,0% 53,0% 29,6% 36,4% 37,6% 31,6% 30,0% 26,0% 7,7% 11,8% 6,5% 13,6% 11,0% 13,0% 5,5% 5,5% 3,2% 6,4% 5,0% 6,0%
Do mẫu còn nhỏ nhóm bệnh nhân nghiên cứu của tôi không gặp tr−ờng hợp nào tổn th−ơng ở x−ơng trụ và x−ơng quay. Vị trí tổn th−ơng xảy ra chủ yếu ở những x−ơng có tăng tr−ởng mạnh về chiều dài đó là x−ơng đùi và x−ơng chày, phù hợp với kết quả của các tác giả đã đề cập. Kết quả nghiên cứu của Meyers và CS (2001) 69 bệnh nhân tuổi trung bình là 14,1 (từ 1 đến 24 tuổi), có biểu hiện tổn th−ơng tại x−ơng đùi chiếm tỷ lệ 52,2%, x−ơng chày có tỷ lệ 15,9% [108].
Kết quả chụp X quang: Hình ảnh tổn th−ơng x−ơng hỗn hợp tạo x−ơng và huỷ x−ơng là chủ yếu có 51 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 53,7%. Hình ảnh huỷ x−ơng đơn thuần có 26 tr−ờng hợp chiếm 27,4% và hình ảnh tạo x−ơng đơn thuần gặp ít nhất có 18 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 18,9%. Xâm lấn phần mềm có 87 tr−ờng hợp chiếm 91,6%.
x−ơng: Hình ảnh hỗn hợp tiêu x−ơng và tạo x−ơng chiếm 43,6%, hình ảnh tạo x−ơng đơn thuần chiếm tỷ lệ 35%, hình ảnh tiêu x−ơng chiếm 21,7% [16]. Hình ảnh tạo x−ơng đơn thuần trong nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng cao hơn kết quả của tôi, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phi Hùng bao gồm các thể khác của sacôm tạo x−ơng.
So sánh với kết quả của Võ Tiến Minh nghiên cứu trên nhóm 175 bệnh nhân ung th− x−ơng nguyên phát cho kết quả: hình ảnh tạo x−ơng đơn thuần chiếm 33,1%, tiêu x−ơng đơn thuần chiếm 26,9%, hình ảnh hỗn hợp tạo x−ơng và hủy x−ơng chiếm 40% [21]. Hình ảnh tạo x−ơng đơn thuần của Võ Tiến Minh có cao hơn kết quả của tôi là do nhóm nghiên cứu của tác giả có bao gồm các thể khác của ung th− x−ơng nguyên phát.
4.1.4. Mức độ xâm lấn phần mềm
Đánh giá mức độ xâm lấn, tôi dùng phim X quang xác định ranh giới vỏ x−ơng tính từ vỏ x−ơng ra ngoài theo chiều rộng và theo chiều dài thân x−ơng, số bệnh nhân trong nghiên cứu bắt đầu điều trị từ 2000 đến tháng 9-2007. Trong điều kiện của Bệnh viện và khả năng của bệnh nhân không tiến hành đánh giá đ−ợc toàn bộ, đồng loạt bằng phim CTScan và chụp cộng h−ởng từ. Căn cứ vào kết quả trên phim X quang, tất cả các tr−ờng hợp đều đ−ợc quan sát trực tiếp bằng kính lúp để xác định mức độ xâm lấn phần mềm và lan theo ống tủy. Lấy mốc xâm lấn bằng 1/2 kích th−ớc u trung bình, kết quả kích th−ớc u trung bình là 8 cm, kích th−ớc xâm lấn ra phần mềm lấy mốc là 4 cm. Phân tích u xâm lấn ra phần mềm bằng 4 cm và trên 4 cm.
Kết quả về mức độ xâm lấn phần mềm, tổn th−ơng ch−a phá vỡ vỏ x−ơng ra phần mềm chỉ có 8 tr−ờng hợp chiếm 8,4% xếp giai đoạn IIA, còn lại 91,6% xếp vào giai đoạn IIB theo cách xếp loại Enneking với sacôm tạo x−ơng, có phá hủy vỏ x−ơng ra phần mềm với các mức độ khác nhau, mức độxâm lấn phần mềm từ 1-4 cm là chủ yếu chiếm 70,5%, từ 5- 8 cm chiếm 18,7%.
Đánh giá mức độ xâm lấn liên quan với một số yếu tố: bằng kiểm định Kendall test kết quả cho thấy mức độ xâm lấn liên quan có ý nghĩa thống kê với phosphatase kiềm tr−ớc mổ (p < 0,010), phosphatase kiềm tăng t−ơng ứng với mức độ xâm lấn rộng chứng tỏ tế bào ung th− tạo x−ơng càng hoạt động mạnh. Test hiệu chỉnh Fisher với p < 0,05, mức độ xâm lấn liên quan có ý nghĩa thống kê đến tổn th−ơng trên phim, xâm lấn tăng mạnh ở các thể tạo x−ơng và hỗn hợp. Dùng test kiểm định Pearson, p < 0,01: kích th−ớc u càng tăng, mức độ xâm lấn phần mềm càng mạnh, tuy nhiên ít có xu h−ớng lan theo ống tủy. Sự liên quan về sự xâm lấn phá hủy phần mềm với vị trí x−ơng tổn th−ơng không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).
Kết quả của Võ Tiến Minh tỷ lệ xâm lấn phần mềm của sacôm tạo x−ơng là 97,1% cao hơn trong nhóm nghiên cứu của tôi, có thể các bệnh nhân trong nghiên cứu của Võ Tiến Minh thuộc khoảng thời gian giai đoạn 1994 đến tháng 1 năm 2000 đến muộn hơn, t−ơng ứng trong kết quả của Võ Tiến Minh có 100% bệnh nhân có u trên 5 cm.
4.1.5. Kết quả mô bệnh học sinh thiết và sau phẫu thuật
Chẩn đoán mô bệnh học tr−ớc phẫu thuật bằng sinh thiết mở đạt chính xác sacôm tạo x−ơng quy −ớc đạt 85,2%. Còn lại 14,8% các tr−ờng hợp trả lời kết quả mô bệnh học sinh thiết tr−ớc phẫu thuật là các thể khác của ung th−
x−ơng. Có 9 tr−ờng hợp chiếm 9,5% đ−ợc chẩn đoán tr−ớc phẫu thuật là sacôm sụn, hai tr−ờng hợp chẩn đoán sacôm huyết quản nội mô, hai tr−ờng hợp chẩn đoán là u tế bào khổng lồ và 1 tr−ờng hợp chẩn đoán sacôm xơ, tuy nhiên sau khi phẫu thuật kết quả mô bệnh học đều trả lời là sacôm tạo x−ơng quy −ớc. Tại sao có sự sai lệch này? Dù hình ảnh lâm sàng và X quang có thể giống nhau nh−ng cấu trúc mô bệnh học điển hình hoặc không điển hình của sacôm tạo x−ơng. Thành phần tế bào trong cấu trúc mô bệnh học của sacôm tạo x−ơng có thể là nguyên bào x−ơng, nguyên bào sụn, nguyên bào xơ giống u mô bào xơ ác tính, tế bào khổng lồ chiếm −u thế, tế bào nhỏ có giãn mạch.
Mặc dù hình thái nào đó có thể trội lên , nếu có sự hình thành chất dạng x−ơng từng ổ bởi các tế bào u, tổn th−ơng đ−ợc xếp loại là sacôm tạo x−ơng. Đây là một vấn đề khó khăn cho các nhà giải phẫu bệnh trong những tr−ờng hợp sacôm tạo x−ơng không điển hình, mà cấu trúc vi thể trội lên các thành phần nh− sacôm sụn, sacôm xơ, sacôm huyết quản và dạng nh− tế bào khổng lồ, đặc biệt lại kèm theo sự nghèo chất dạng x−ơng. Hệ quả là cách thức giải quyết trong các tr−ờng hợp chẩn đoán tr−ớc mổ không phải là sacôm tạo x−ơng ch−a thể hiện tính chất điều trị quyết liệt trong tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán tr−ớc mổ là u tế bào khổng lồ.
Kết quả sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học theo các tác giả Jelinek và cs cho thấy kết quả chẩn đoán chính xác là 88%, chẩn đoán phân biệt chính xác mô bệnh học u x−ơng lành và ác tính là 98%, biến chứng 1% khi sinh thiết kim d−ới sự h−ớng dẫn của CTscan [86]. Kết quả chẩn đoán chính xác sacôm tạo x−ơng là 94% qua sinh thiết kim qua da d−ới sự h−ớng dẫn của siêu âm theo Ahrar và CS (2004) [33].
Sinh thiết mở: Skrzynski và CS cho kết quả sinh thiết mở đạt độ chẩn đoán chính xác là 96%, tỷ lệ biến chứng là 6 %, tuy nhiên giá thành chi phí cao hơn khoảng 6 lần so với sinh thiết kim [127].
Kết quả nghiên cứu của Mankin và CS (1982) tỷ lệ biến chứng do sinh thiết x−ơng và phần mềm là 17,3%. Sinh thiết kim th−ờng chỉ có biến chứng tụ máu, sinh thiết mở có các biến chứng th−ờng gặp là chảy máu, nhiễm trùng, gãy x−ơng. Sinh thiết mở chỉ định cho các tổn th−ơng x−ơng ác tính [104].
Mankin và CS (1982): tỷ lệ biến chứng sau sinh thiết x−ơng và phần mềm là 17,3% chủ yếu chảy máu, nhiễm trùng gãy x−ơng. Tỷ lệ chẩn đoán sai là 18,2% [102]. Sau đó cũng tác giả Mankin và CS (1996): biến chứng do sinh thiết x−ơng chẩn đoán có giảm hơn nh−ng vẫn chiếm 15,9% là tổn th−ơng tại da và phần mềm, tỷ lệ chẩn đoán sai là 17,8% [103].
đạt tỷ lệ d−ơng tính 83%, thuận lợi nhanh, nhất là trong tr−ờng hợp u xâm lấn rộng, những tr−ờng hợp có nghi ngờ di căn [138]. So sánh với kết quả cả sinh thiết mở, sinh thiết kim của các tác giả, kết quả chẩn đoán mô bệnh học tr−ớc mổ bằng sinh thiết mở của tôi còn thấp hơn đạt 85,2%. Tuy nhiên có cao hơn kết quả sinh thiết kim chẩn đoán sacôm tạo x−ơng của Võ Tiến Minh đạt 80,8% [21].
4.1.6. Các xét nghiệm đánh giá tr−ớc điều trị
4.1.6.1. Các xét nghiệm huyết học
Tất cả 95 bệnh nhân đều đ−ợc kiểm tra các xét nghiệm về chức năng đông máu tr−ớc khi sinh thiết và điều trị phẫu thuật, các xét nghiệm đều trong giới hạn bình th−ờng. Tr−ớc điều trị hoá chất 100% bệnh nhân đ−ợc làm xét nghiệm huyết đồ, tuỷ đồ. Kết quả huyết đồ cho thấy l−ợng huyết sắc tố trung bình là 119,5±18,3g/l, từ 63g/l đến 157g/l. Trong đó có 91,6% các tr−ờng hợp đảm bảo ở giới hạn đ−ợc điều trị hoá chất ngay (huyết sắc tố trên 95g/l), có 8 tr−ờng hợp huyết sắc tố d−ới 95g/l chiếm 8,4%, ở mức giới hạn của huyết sắc tố phải ngừng hoặc ch−a bắt đầu điều trị hoá chất, các bệnh nhân này đ−ợc truyền khối hồng cầu cùng nhóm máu, kết quả đã đ−a đ−ợc huyết sắc tố lên giới hạn trên 95 g/l để đ−ợc điều trị hóa chất ngay sau đó 2 đến 3 ngày, không bị chậm quá trình điều trị. Số l−ợng bạch cầu trung bình 8,1±2,5 x109/l, thấp nhất 4,5 x109/l và cao nhất 18,8 x109/l. Không có tr−ờng hợp nào có bạch cầu d−ới giá trị bình th−ờng, tăng trên 9x109/l có 28 tr−ờng hợp chiếm 29,5%. Bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 4,8±2,2 x109/l, thấp nhất là 2,1x109/l cao nhất là 15,9x109/l, bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung tính thấp nhất là 2,1 x109/l vẫn đạt trên 1,5x109/l (giới hạn ở mức này phải ngừng điều trị hóa chất theo tiêu chuẩn của WHO). Tiểu cầu có giá trị trung bình là 412,5±173,6x109/l, thấp nhất là 120x109/l cao nhất 937x109/l. Tiểu cầu ở mức hai lần giá trị bình th−ờng là 17 bệnh nhân chiếm 17,8%.
tăng sinh mạnh là 56 bệnh nhân chiếm 56,8%, tủy phát triển bình th−ờng là 35 bệnh nhân chiếm 36,8%. Chỉ có 6 tr−ờng hợp tủy kém phát triển chiếm 6,4%. Số l−ợng tế bào tủy d−ới mức bình th−ờng 30x109/l có 5 tr−ờng hợp chiếm 5,2%. Số l−ợng tế bào tủy trong khoảng từ 30-100 x109/l có 48 bệnh nhân chiếm 50,5% và số l−ợng tế bào tủy trên 100 x109/l có 42 bệnh nhân chiếm 44,2%. Không có tr−ờng hợp nào bị di căn tuỷ x−ơng, trong y văn sacôm tạo x−ơng hiếm khi di căn đến tuỷ x−ơng. Tình trạng phát triển tuỷ x−ơng đã cho h−ớng áp dụng liều hoá chất từ đợt I, có thể dùng ngay mức liều từ 90-95% với các tr−ờng hợp tuỷ phát triển tốt. Tr−ờng hợp tuỷ kém phát triển còn thiết phải tham dò liều đợt I với mức 80-85%.
4.1.6.2. Kết quả xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm men gan SGOT có 94 tr−ờng hợp có kết quả bình th−ờng, chỉ có 1 tr−ờng hợp tăng vẫn d−ới 2,5 lần bình th−ờng không phải ngừng điều trị hóa chất. Xét nghiệm SGPT có 91 tr−ờng hợp có kết quả bình th−ờng chiếm 95,8%, có 1 tr−ờng hợp tăng d−ới mức 2,5 lần bình th−ờng và 3 tr−ờng hợp tăng trên 2,5 lần bình th−ờng (sau điều trị giảm men gan d−ới một tuần về mức cho phép điều trị hóa chất).
Xét nghiệm Urê huyết có 16 tr−ờng hợp tăng chiếm 16,9%, tuy nhiên chỉ có 1 tr−ờng hợp tăng trên mức 2,5 lần bình th−ờng, không có tăng Creatinin t−ơng ứng, sau khi có điều trị nội khoa urê huyết giảm xuống ngay và bệnh nhân đ−ợc điều trị hóa chất ngay sau đó.
Đánh giá lại các xét nghiệm tr−ớc điều trị hóa chất, đa số bệnh nhân có thể tiến hành điều trị ngay sau hậu phẫu ổn định.
4.1.6.3. Định l−ợng phosphatase kiềm
Trong nghiên cứu của tôi có 60 bệnh nhân đ−ợc định l−ợng phosphatase kiềm tr−ớc điều trị, định l−ợng phosphatase kiềm bằng máy của Abott giá trị bình th−ờng là 279 đơn vị quốc tế trong một lít huyết thanh. Số bệnh nhân có
phosphatase kiềm cao trên mức bình th−ờng chiếm tỷ lệ 63,3%. Phosphatase kiềm trong máu tăng lên khi có tăng hoạt động của nguyên bào x−ơng, có gặp nhiều trong sacôm tạo x−ơng do các tế bào sacôm tạo x−ơng hoạt động mạnh.
Bảng 4.3. So sánh kết quả phosphatase kiềm tr−ớc phẫu thuật
Tác giả Giá trị bình th−ờng > bình th−ờng T.V.Công (2008) Picci (1997) Meyers (2005) Bacci (2002) 36,7% 49,0% 58,0% 54,0% 63,3% 51,0% 42,0% 46,0%
Kết quả nghiên cứu của Picci và CS (1997) l−ợng phosphatase kiềm tr−ớc điều trị trên bình th−ờng là 51%, ở nhóm sacôm mô bào ác tính chỉ có 14% tăng trên bình th−ờng [116]. Meyers và CS (2005) nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân gồm 677 sacôm x−ơng có định l−ợng phosphatase kiềm tr−ớc điều trị cho kết quả l−ợng pho bình th−ờng trở lên là 40% [107]. Bacci và CS (2002) định l−ợng trên nhóm 560 bệnh nhân sacôm x−ơng độ ác tính cao ở chi, kết quả phosphatase kiềm ở trên mức bình th−ờng chiếm 46% tăng t−ơng ứng với kích th−ớc khối u lớn tăng cao hơn [42]. Barger và CS (2005) sử dụng phosphatase kiềm để phân biệt trong thực nghiệm sacôm tạo x−ơng từ những khối u khác có d−ơng tính với dấu ấn Vimentin kết quả phosphatase kiềm tăng cao trong sacôm tạo x−ơng [48].
Qua các kết quả nghiên cứu của các tác giả đa số sacôm tạo x−ơng đều có tăng phosphatase kiềm ở các mức độ khác nhau từ 40% đến 51%. Trong nghiên cứu của tôi chủ yếu là nhóm bệnh nhân ở giai đoạn IIB, mô bệnh học của tôi chỉ là một loại duy nhất, sacôm tạo x−ơng quy −ớc.
Phân tích mối liên quan giữa l−ợng phosphatase kiềm và các yếu tố:
Mức độ xâm lấn: khác nhau giữa xâm lấn > 4 cm có l−ợng phosphatase kiềm tăng cao hơn nhóm xâm lấn ≤ 4 cm, T-test, p < 0,01.
Tổn th−ơng trên X quang: hình ảnh tạo x−ơng và hỗn hợp có l−ợng phosphatase kiềm tăng cao hơn nhóm thể hủy x−ơng, T-test, p < 0,05.
Kích th−ớc u ≤ 8 cm có l−ợng phosphatase kiềm thấp hơn nhóm có kích