4.2.3.1. Sống thêm và kích th−ớc u nguyên phát
Trong nghiên cứu, tôi chia ra hai nhóm kích th−ớc u ≤ 8 cm và u >8 cm căn cứ dựa vào kích th−ớc trung bình của u là 8,1 cm. Phân tích sống thêm theo ph−ơng pháp của Kaplan-Meier, ở nhóm kích th−ớc u ≤ 8 cm, kết quả sống thêm toàn bộ 24 tháng là 87,4%, 36 tháng là 72,5%, 60 tháng là 72,5% và nhóm kích th−ớc u > 8 cm có kết quả sống thêm toàn bộ 24 tháng là 71,9%, 36 tháng là 64%, 60 tháng là 58,7%. Tỷ lệ sống thêm ở nhóm có u ≤ 8 cm cao
hơn ở nhóm có u > 8 cm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Logrank, p = 0,166. So sánh về kết quả sống thêm không bệnh: nhóm có u ≤ 8 cm kết quả cao hơn nhóm có u > 8 cm . Nhóm u ≤ 8 cm: sống thêm không bệnh 24 tháng là 85,8%, 36 tháng là 76,5%, 60 tháng là 76,5%. Nhóm u > 8 cm, sống thêm không bệnh 24 tháng là 69,6%, 36 tháng 56,5% và 60 tháng là 56,5%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với Logrank, p = 0,178.
Nghiên cứu về kích th−ớc khối u, Okada và CS (2004) tiến hành điều trị hóa chất kết hợp với phẫu thuật cho 64 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng tuổi từ 50 trở lên, kích th−ớc khối u trung bình là 9,7cm, u ≥ 10 cm là yếu tố tiên l−ợng xấu, sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ còn 30% [113].
Đánh giá kết quả sống thêm và kích th−ớc u, Wilkins và CS (2005) khi tiến hành nghiên cứu điều trị hóa chất và phẫu thuật cho nhóm 62 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng trẻ em. Sống thêm toàn bộ 5 năm giữa hai nhóm kích th−ớc u > 10 cm và u ≤ 10 cm không có sự khác biệt t−ơng ứng là 96,5% và 96,9%, nh−ng có sự khác nhau về sống thêm không bệnh 5 năm t−ơng ứng đó là 81,2% và 90,6% [134].
Kích th−ớc u ≤ 8 cm nguy cơ di căn là 1 trong khi đó kích th−ớc u > 9 cm nguy cơ di căn là 1,5 với p = 0,004. Kết quả của Meyers và CS (2005) nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân gồm 677 sacôm tạo x−ơng điều trị bằng hóa chất kết hợp với phẫu thuật, tác giả có định l−ợng phosphatase kiềm tr−ớc điều trị cho kết quả l−ợng phosphatase kiềm d−ới mức bình th−ờng nguy cơ xuất hiện di căn là 1,0 và trên mức bình th−ờng nguy cơ di căn là 1,7 với p = 0,00016 [107].
4.2.3.2. Sống thêm và mức độ xâm lấn
So sánh về sống thêm giữa hai nhóm xâm lấn ≤ 4 cm và xâm lấn > 4 cm cho kết quả: thời gian sống thêm toàn bộ trung bình ở nhóm xâm lấn > 4 cm là 39 tháng (29-49). Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình ở nhóm xâm lấn ≤ 4 cm là 76 tháng (66-86). Nhóm có xâm lấn ≤ 4 cm: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 24 tháng là 85,2%, 36 tháng là 74,7%, 48 tháng là 74,7 % ổn định đến 60 tháng còn 74,7%. Nhóm có xâm lấn > 4 cm: tỷ lệ sống thêm toàn bộ 24 tháng là 65%, 36 tháng là 55%, 48 tháng là 48%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Log Rank, p = 0,027 (p < 0,05).
Thời gian sống thêm không bệnh trung bình ở nhóm xâm lấn > 4 cm là 38 tháng (28-49), ở nhóm xâm lấn ≤ 4 cm là 77 tháng (67-86). Kết quả cụ thể ở
nhóm có xâm lấn ≤ 4 cm sống thêm không bệnh 24 tháng là 84,1%, 36 tháng là 73,7% ổn định đến 60 tháng còn 73,7%. Trong nhóm có xâm lấn > 4 cm có tỷ lệ sống thêm không bệnh 24 tháng là 60%, 36 tháng là 43,6%, 48 tháng là 43,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Log Rank, p = 0,02 (p < 0,05).
Phân tích đơn biến mức độ xâm lấn ảnh h−ởng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 tới kết quả sống thêm của bệnh nhân sacôm tạo x−ơng điều trị hóa chất kết hợp phẫu thuật.
4.2.3.3. Sống thêm và l−ợng phosphatase kiềm tr−ớc phẫu thuật
Phân tích kết quả sống thêm theo ph−ơng pháp Kaplan-Meier, tôi chia làm 3 nhóm: nhóm 1 có l−ợng phosphatase d−ới 279 U/l, nhóm 2 có l−ợng phosphatase kiềm từ 279 U/l đến 558 U/l, nhóm 3 có l−ợng phosphatase trên 558 U/l.
So sánh về kết quả sống thêm toàn bộ 12 tháng ở nhóm 1 là 94,7%, nhóm 2 là 90,4%, nhóm 3 là 85,7%. Sống thêm toàn bộ 24 tháng ở nhóm 1 là 94,7%, nhóm 2 là 90,4%, nhóm 3 là 78,6%. Sống thêm toàn bộ 36 tháng: nhóm 1 là 94,7%, nhóm 2 là 90,4%, nhóm 3 giảm xuống còn 33,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với Log Rank, p = 0,012 (p < 0,05).
So sánh kết quả sống thêm không bệnh: 12 tháng nhóm 1 là 94,1%, nhóm 2 là 89,5%, nhóm 3 là 85,7%. Sống thêm không bệnh 24 tháng nhóm 1 là 94,1%, nhóm 2 là 89,5%, nhóm 3 là 33,7%. Sống thêm không bệnh 36 tháng nhóm 1 là 94,1%, nhóm 2 là 89,5%, nhóm 3 là 33,7%. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với Log Rank, p = 0,006 (p < 0,01). Kết quả sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh giảm rất thấp sau 36 tháng nhóm 3 (có l−ợng phosphatase trên 2x279U/l) so với nhóm 1 và nhóm 2, những tr−ờng hợp có phosphatase kiềm tăng cao trên hai lần bình th−ờng tr−ớc phẫu thuật có tiên l−ợng xấu.
Bacci và CS (2002) tiến hành theo dõi định l−ợng phosphatase kiềm trên nhóm bệnh nhân gồm 560 sacôm tạo x−ơng độ ác tính cao ở chi có điều trị
hóa chất kết hợp phẫu thuật. Phân đa biến phosphatase kiềm tăng cao là yếu tố độc lập tiên l−ợng xấu ảnh h−ởng đến kết quả sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh với p = 0,002 [42].
Phân tích liên quan phosphatase kiềm ở bệnh nhân sacôm tạo x−ơng với sống thêm, Ferrari và CS (2001) cho thấy nhóm có kết quả phosphatase kiềm bình th−ờng có tỷ lệ sống thêm không bệnh 8 năm là 63%, nhóm có kết quả phosphatase kiềm trên mức bình th−ờng có tỷ lệ sống thêm không bệnh 8 năm là 55%, p = 0,064 [63].
4.2.3.4. Sống thêm và mức liều hóa chất
Thống kê lại mức liều hóa chất có 3 nhóm: nhóm 1 liều hóa chất ≤ 85%, nhóm 2 liều hóa chất > 85% đến d−ới 100%, nhóm 3 liều hóa chất đúng 100%. Phân tích sống thêm bằng ph−ơng pháp Kaplan-Meier, kết quả sống thêm toàn bộ 36 tháng ở nhóm 1: là 50%, nhóm 2 là 65,6%, nhóm 3 là 75%. Kết quả sống thêm không bệnh 36 tháng nhóm 1 là 50%, nhóm 2 là 64,1%, nhóm 3 là 75%. Với mức liều hóa chất ≤ 85 % kết quả sống thêm thấp nhất, sau đó là mức liều > 85% đến d−ới 100%. Những bệnh nhân dùng mức liều 100% có kết quả tốt nhất đạt tỷ lệ sống thêm 75% sau 3 năm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Log Rank, p > 0,05. Sự phân bố liều hóa chất là do ngẫu nhiên vì những lý do, tình trạng tủy phục hồi tốt hay không trong mỗi đợt điều trị, tác dụng phụ của hoá chất đến bệnh nhân sau mỗi lần truyền hóa chất. Dùng đủ liều thuốc vẫn mang lại hiệu quả hơn.
Lewis và CS (2007) nghiên cứu trên nhóm 497 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng so sánh tỷ lệ hoại tử tế bào sacôm tạo x−ơng dùng phác đồ Cisplatin 100mg/m2 da ngày 1, Doxorubicin 25mg/m2 trong 3 ngày, nhóm 1 dùng liều trung bình 86%, nhóm 2 dùng liều trung bình là 111% chu kỳ rút lại 2 tuần có hỗ trợ thuốc nâng bạch cầu G- CSF. Đáp ứng mô bệnh học tốt (hoại tử trên 90%) ở nhóm 1 là 38%, nhóm 2 là 50%, p = 0,003. Tuy nhiên tỷ lệ sống thêm
toàn bộ sau 5 năm nhóm 1 là 55%, nhóm 2 là 58% và sống thêm không bệnh không có sự khác nhau tỷ lệ sống thêm không khác nhau so với nhóm dùng mức liều thấp hơn ở cùng một loại thuốc hoá chất [70], [94].
4.2.3.5. Sống thêm toàn bộ và di căn của sacôm tạo x−ơng
Phân tích 29,5% các tr−ờng hợp có xuất hiện di căn sau điều trị, di căn ảnh h−ởng xấu đến kết quả sống thêm thể hiện: Những tr−ờng hợp xuất hiện di căn sau điều trị ≤ 12 tháng có thời gian sống thêm trung bình 15 tháng (10-20 tháng), sống thêm 6 tháng là 91,7%, 12 tháng là 50,4%, 24 tháng là 20,8% không có tr−ờng hợp nào sống đến 36 tháng. Tỷ lệ sống thêm thấp hơn so với các tr−ờng hợp di căn xuất hiện sau điều trị 12 tháng biểu hiện càng rõ sau 2 năm. Trong khi đó nhóm có di căn xuất hiện sau điều trị trên 12 tháng, có thời gian sống thêm trung bình là 30 tháng (từ 25-34 tháng); sống thêm 6 tháng là 94,4%; sống thêm 12 tháng là 94,4%; sống thêm 24 tháng là 61,1%; sống thêm 36 tháng là 34,7%; sống thêm 42 tháng là 8,7%. Log Rank, p < 0,01. Xuất hiện di căn sớm sau điều trị có khả năng liên quan đến sự kháng thuốc, trong phác đồ có Doxorubicin, Cisplatin thực tế trong nghiên cứu của tôi không có điều kiện để xác định gen kháng thuốc. Tổn th−ơng đã phẫu thuật loại hết điều trị những vi di căn có tác dụng hay không? chủ yếu dựa vào sự xuất hiện tái phát di căn trong và sau điều trị. Mặc dù có sự xuất hiện di căn sau điều trị làm giảm bớt kết quả sống thêm của bệnh nhân sacôm tạo x−ơng nh−ng cũng đã mang lại kết quả có triển vọng khi điều trị kết hợp phẫu thuật và hoá chất cho bệnh nhân sacôm tạo x−ơng.
Phân tích sự liên quan di căn sau điều trị, Baldini và CS (1995) đã chỉ ra sự liên quan gen kháng thuốc MDR1 gen, yếu tố kháng thuốc của tế bào sacôm tạo x−ơng ác tính cao, biểu hiện có mặt của P-glycoprotein trong 10% các tr−ờng hợp, sự có mặt P-glycoprotein làm giảm khả năng sống còn của bệnh nhân sau điều trị, với kết quả sống thêm 5 năm ở nhóm có tăng cao P- glycoprotein là 42% trong khi nhóm âm tính với P-glycoprotein có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 80% [47].
(2003) nghiên cứu điều trị hóa chất, phẫu thuật những tr−ờng hợp sacôm x−ơng ở chi có di căn phổi đồng thời điều trị hóa chất tr−ớc mổ điều trị bằng phác đồ Doxorubicin, Cisplatin, liều cao Methotrexate và Ifosfamide, điều trị phẫu thuật cắt u nguyên phát. Sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 2 năm là 36% và 53%, trong khi đó nhóm bệnh tại vùng ch−a có di căn đạt tỷ lệ sống thêm không bệnh 2 năm là 81%. Ngoài ra số l−ợng số l−ợng vị trí di căn cũng ảnh h−ởng xấu đến kết quả sống thêm, từ 1 đến 2 di căn sống thêm không bệnh 2 năm là 78%, trên 3 di căn trở lên còn 28% [39]. Kager và CS (2003) nghiên cứu các tr−ờng hợp sacôm tạo x−ơng có di căn điều trị hóa chất tr−ớc mổ phác đồ COSS, phân tích các vị trí di căn cho thấy di căn phổi chiếm 81,2%. Kết quả những tr−ờng hợp di căn một vị trí tại phổi tỷ lệ sống thêm là 42%, có di căn cả hai bên tỷ lệ sống thêm còn 16%. Di căn vào x−ơng có tiên l−ợng xấu nhất, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10% [87].
Kempf-Bielack và CS (2005): nghiên cứu những tr−ờng hợp có tái phát, di căn sau điều trị cho thấy: di căn phổi chiếm 87%, tái phát tại chỗ là 7,6%. Bệnh xuất hiện >18 tháng có liên quan đến các yếu tố: tuổi ≥16, khối u ban đầu nhỏ, điều trị hóa chất 4 thuốc, đáp ứng với mô bệnh học tốt. Sống thêm sau tái phát 5 năm có tỷ lệ 38% với một vị trí và tỷ lệ 15% với hai vị trí trở lên. Nếu di căn một bên phổi sống thêm 5 năm sau điều trị lần hai là 34%, cả hai bên phổi sống thêm 5 năm chỉ còn 14% [89].
Bacci và CS (2003) tiến một nghiên cứu điều trị hóa chất tr−ớc 57 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng độ ác tính cao ở chi có di căn đ−ợc điều trị hoá chất phác đồ Doxorubicin, Cisplatin, Methotrexate liều cao và Ifosfamide sau đó phẫu thuật cắt bỏ u nguyên phát khối di căn. Kết quả sống thêm không bệnh 2 năm là 21%, sống thêm toàn bộ 2 năm là 55% so sánh với nhóm 128 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng tại chi ch−a di căn điều trị phác đồ t−ơng tự cho kết quả sống thêm 2 năm toàn bộ là 94%, không bệnh là 75% [38].
thêm đó là: mức độ xâm lấn với p = 0,027 (p < 0,05). L−ợng phosphatase kiềm tr−ớc phẫu thuật tăng cao trên hai lần bình th−ờng, p = 0,006 (p < 0,01). Thời điểm di căn sau điều trị <12 tháng, p < 0,01. So với nghiên cứu của các tác giả trên có một số yếu tố trong nghiên cứu của tôi ch−a có giá trị tiên l−ợng có thể là do mẫu của tôi còn nhỏ.
Phân tích những tr−ờng hợp có gãy x−ơng bệnh lý kèm theo, theo nghiên cứu của Ebeid và CS (2005) trên 31 tr−ờng hợp ung th− x−ơng nguyên phát cho thấy sau điều trị hóa chất và phẫu thuật bảo tồn tỷ lệ tái phát, di căn của sacôm tạo x−ơng là 12%, thấp hơn hẳn so với sacôm Ewing [58]. Bacci và CS (2003) nghiên cứu trên nhóm 46 bệnh nhân sacôm tạo x−ơng có gãy x−ơng bệnh lý, điều trị hóa chất tr−ớc phẫu thuật bảo tồn có kiểm soát diện cắt, cho kết quả sống thêm 5 năm không bệnh là 59%, sống thêm toàn bộ là 65%, không làm tăng thêm tỷ lệ tái phát tại vùng [40].
4.2.3.6. Phân tích các yếu tố liên quan đến di căn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá tình trạng di căn: Số bệnh nhân có di căn là 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 29,5%, trong đó di căn phổi là 27 chiếm 28,4%, di căn não là 1 bệnh nhân. Thời gian xuất hiện di căn sau điều trị từ 1-3 tháng có 5 tr−ờng hợp, d−ới 12 tháng có 15 tr−ờng hợp. Thời gian xuất hiện di căn sau điều trị sau 12 tháng có 13 tr−ờng hợp.
Kết quả của Phan Hạnh và CS (1993): tỷ lệ di căn của sacôm thể tạo x−ơng là 53,3% sau điều trị phẫu thuật [14].
Kết quả của Võ Tiến Minh (2000) tỷ lệ di căn của sacôm tạo x−ơng sau điều trị phẫu thuật là 60,9% [21]. Điều trị sacôm tạo x−ơng chỉ bằng phẫu thuật tỷ lệ di căn theo kết quả của hai tác giả đều rất cao.
Vị trí u: x−ơng đùi có 16 di căn/46 bn chiếm tỷ lệ 34,8%. X−ơng chày: 6 di căn /30 bn chiếm tỷ lệ 20,0%. X−ơng mác: 3 di căn/6 bn. X−ơng cánh tay: 3 di căn/13 bn chiếm tỷ lệ 23,0 %. Vị trí x−ơng đùi và x−ơng mác di căn tỷ lệ cao hơn x−ơng chày và x−ơng cánh tay, liên quan giữa di căn và vị trí u có ý
nghĩa thống kê với, T-test, p < 0,05.
Kích th−ớc u: nhóm kích th−ớc u ≤ 8 cm có 14 tr−ờng hơp di căn/57 bn chiếm tỷ lệ 24,6%, nhóm kích th−ớc u > 8 cm có 14 tr−ờng hợp di căn/38 bn chiếm tỷ lệ 36,8%, liên quan có ý nghĩa thống kê giữa di căn và kích th−ớc u, test phi tham số Spearman, p < 0,05. Nhóm có kích th−ớc u > 8 cm tỷ lệ di căn cao hơn nhóm kích th−ớc u ≤ 8 cm.
Liên quan giữa mức độ di căn và liều hóa chất: mức liều hóa chất ≤
85% có 5 tr−ờng hợp di căn/11 bn chiếm tỷ lệ 45,6%, ở mức liều trên 85% đến d−ới 100% có 19 tr−ờng hợp di căn trên 71 bn chiếm tỷ lệ 26,8%. Mức liều hóa chất 100% có 3 tr−ờng hợp trên 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 23,1%. Dùng hóa chất mức liều ≤ 85% có tỷ lệ di căn cao nhất, liên quan có ý nghĩa thống kê, T-test ghép cặp, p < 0,05.
Liên quan giữa phosphatase kiềm tr−ớc phẫu thuật và di căn: l−ợng phosphatase kiềm < 279 U/l có 2 tr−ờng hợp di căn/22 BN chiếm tỷ lệ 9%. L−ợng phosphatase kiềm ở mức 279- 558 U/l có 4 tr−ờng hợp di căn/23 BN chiếm tỷ lệ 17,4%. Trong khi đó l−ợng phosphatase kiềm > 558 U/l có 9 tr−ờng hợp di căn/15 BN chiếm tỷ lệ 60%. Liên quan có ý nghĩa thống kê với T-test, p < 0,05. L−ợng phosphatase kiềm tr−ớc phẫu thuật cao trên 2 lần bình th−ờng tỷ lệ di căn sau điều trị rất cao hẳn lên so với 2 nhóm có l−ợng