1.6.1.1. Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật sacôm tạo x−ơng
Phẫu thuật là ph−ơng pháp kinh điển điều trị sacôm tạo x−ơng để ngăn chặn tái phát tại chỗ cần phải cắt bỏ tất cả về đại thể, vi thể với diện cắt là mô bình th−ờng bao quanh toàn bộ khối u. Sacôm tạo x−ơng có thể xâm lấn đầu x−ơng nh−ng hiếm khi xâm lấn qua lớp sụn khớp. Lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật dựa vào một số yếu tố liên quan nh−: vị trí u, kích th−ớc hoặc mức độ xâm lấn ngoài tuỷ, có hay không có di căn xa [76], [96]. Phẫu thuật cần thiết ngay cả cho các tr−ờng hợp đáp ứng tốt với hoá chất, nếu không phẫu thuật chỉ có 23% sống thêm 5 năm không tái phát bằng hoá chất đơn thuần. Trong khi đó điều trị hoá chất có phẫu thuật thì đạt tỷ lệ sống thêm cao hơn hai đến ba lần [74], [135], [150].
Tr−ớc những năm 1970 phẫu thuật là ph−ơng pháp truyền thống để kiểm soát tại chỗ sacôm tạo x−ơng, nó cho phép cắt bỏ toàn bộ khối u đại thể và vi thể với diện cắt sạch, có thể kiểm soát tại chỗ trong hầu hết các tr−ờng hợp. Tuy nhiên phẫu thuật cắt cụt chi thậm chí khi cắt rộng vào mô bình th−ờng, cũng không dự phòng đ−ợc tái phát tại mỏm cụt là do lan tràn nội tuỷ và do sự phát triển những tổn th−ơng nhảy cóc. Tổn th−ơng nhảy cóc trên x−ơng bị bệnh xảy ra khoảng 20% các sacôm tạo x−ơng. Chụp cộng h−ởng từ hạt nhân đã giúp cho xác định chính xác mức độ lan rộng của khối u trong ống tuỷ, phát hiện các tổn th−ơng nhảy cóc giúp cho phẫu thuật viên quyết định vị trí cắt cụt chi, tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp ở mức chấp nhận đ−ợc là khoảng 5% [96], [143].
Chỉ định phẫu thuật cắt cụt hoặc tháo khớp cho những tr−ờng hợp: tổn th−ơng mạch máu và thần kinh chủ yếu của chi, gãy x−ơng bệnh lý nguy cơ reo rắc tế bào ung th− với phẫu thuật bảo tồn rất dễ tái phát, sinh thiết không đúng vị trí dẫn tới làm nhiễm bẩn sang tổ chức lành, nhiễm trùng tại u, không đáp ứng với hoá chất th−ờng chỉ định khi mức độ hoại tử d−ới 90%. Phẫu thuật cắt cụt cũng chỉ định cho trẻ em d−ới 12 tuổi. Tổn th−ơng lan quá rộng vào phần mềm, không còn đủ cơ để đảm bảo chức năng của chi sau khi phẫu thuật
[5], [22].
Nguyên tắc phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp: điều trị cắt cụt chi thực hiện với những khối u ở xa, cắt cụt trên khớp gối nếu u ở x−ơng chày hoặc x−ơng mác gần. Cắt cụt d−ới khớp gối nếu tổn th−ơng ở đoạn xa của x−ơng chày. Tháo khớp vai hoặc cắt cụt ngang cánh tay nếu khối u ở vùng x−ơng cánh tay đoạn xa. Tháo bỏ khớp chậu một bên nếu khối u ở vùng cổ x−ơng đùi. Th−ờng có một ranh giới cách u khoảng từ 7-10 cm. Sau cắt cụt phải phục hồi chức năng chi bằng lắp chi giả phù hợp và sớm [4], [96], [125].
1.6.1.3. Phẫu thuật bảo tồn chi:
Phẫu thuật bảo tồn chi là ph−ơng pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghép phục hồi đoạn x−ơng đã mất hay thay x−ơng giả, khớp giả. Trong thực tế, tỷ lệ di căn do phẫu thuật bảo tồn chi cao hơn có ý nghĩa với phẫu thuật cắt cụt chi.
Những tiến bộ của y học nhất là việc vận dụng điều trị hoá chất tiền phẫu, cho phép thu hẹp chỉ định phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp. Với sự hỗ trợ của hoá chất trị liệu, đạt đ−ợc tỷ lệ 70-90% sacôm tạo x−ơng ở chi có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn. Khi dùng hoá chất tiền phẫu, ng−ời ta nhận thấy có tác dụng làm giảm phù nề quanh khối u, đôi khi co nhỏ khối u [96].
Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi phải dựa trên mức độ lan rộng của u trong khoang tuỷ, với phần mềm, với thần kinh mạch máu xung quanh, mức độ xâm lấn cơ, xâm lấn khớp lân cận. U còn khu trú, ch−a xâm lấn mạch máu thần kinh chủ yếu của chi, còn cơ để di chuyển tạo lại cấu trúc vận động, còn đủ phần mềm, da che phủ. Chụp cộng h−ởng từ hạt nhân là ph−ơng tiện quan trọng để đánh giá chính xác mức độ xâm lấn dọc ống tuỷ. Mức độ đáp ứng với hoá chất tiền phẫu của u nguyên phát độ hoại tử III, IV. Tuổi của bệnh nhân, vị trí u nguyên phát, mong muốn về chức năng của bệnh nhân và những yếu tố cần cân nhắc, khi khối u đ−ợc cắt bỏ có nhiều kỹ thuật để tái tạo lại chi bị bệnh, trẻ em có yếu tố duy trì tăng tr−ởng để tái tạo cấu trúc phức tạp hơn ở ng−ời lớn [25], [42], [58], [68].
Chi trên, sacôm tạo x−ơng chủ yếu ở x−ơng cánh tay đầu bám cơ, trong hầu hết các tr−ờng hợp, cắt bỏ x−ơng cánh tay đoạn bám cơ và một số cơ xung quanh có thể hoặc không giữ lại một phần bao khớp, bảo tồn mạch máu thần kinh chi phối cho cánh tay và cẳng tay (phẫu thuật Tikhoff-Linberg). ở chi d−ới sacôm tạo x−ơng th−ờng ở đầu xa x−ơng đùi, đoạn bám cơ x−ơng chày, ít gặp hơn là đoạn bám cơ x−ơng đùi. Một số u nguyên phát có thể đ−ợc cắt bỏ không cần khôi phục lại x−ơng. Những đoạn ở xa x−ơng chày đ−ợc điều trị tốt nhất bằng cắt cụt chi d−ới khớp gối [96]. Các sacôm tạo x−ơng có độ ác tính cao nếu chỉ điều trị phẫu thuật thời gian sống thêm 6 năm không bệnh là 11%, còn khi kết hợp với hoá chất kết quả tăng lên là 61% theo Link và CS [97].
Sacôm tạo x−ơng di căn phổi sau hóa trị liệu có thể cắt bỏ tổn th−ơng còn sót trên phổi giúp cải thiện sống thêm cho bệnh nhân [36], [91], [97].
Biến chứng sớm: chảy máu (th−ờng với cắt cụt đùi). áp xe mỏm cụt tạo đ−ờng rò do tắc dẫn l−u đọng dịch nhiễm trùng. Loét là do co rút da và rối loạn dinh d−ỡng phần mềm (bình th−ờng giảm dần từ ngày thứ t−, nếu thiếu da nhiều hoặc chăm sóc không tốt dẫn đến loét).
Biến chứng muộn: loét mỏm cụt do rối loạn dinh d−ỡng không thể sử dụng chi giả. Thủng mỏm cụt th−ờng xảy ra với cắt cụt cẳng chân, do kỹ thuật cắt không đúng, bờ tr−ớc x−ơng chày tạo thành mũi nhọn chọc thủng da. Dính sẹo vào x−ơng do cắt vạt da không đúng. Ngoài ra còn có thể bị chồi gai đầu x−ơng, teo cơ, u thần kinh do các trụ thần kinh sau cắt vẫn tiếp tục mọc gây đau, tạo túi nhầy do tỳ mỏm cụt vào gi−ờng. ở trẻ em đôi khi x−ơng vẫn tiếp tục phát triển về chiều dài [4], [22].
Điều trị phẫu thuật đơn thuần mang lại kết quả sống thêm rất thấp d−ới 20% sống thêm sau 5 năm, mặc dù biện pháp phẫu thuật cắt cụt chi hoặc tháo khớp để lại tàn phế, cũng không làm cải thiện thời gian sống thêm với sacôm tạo x−ơng quy −ớc. Biện pháp điều trị phối hợp hoá chất với phẫu thuật là cần thiết mang lại hiệu quả tăng thời gian sống thêm.