2.2.1. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện, không xác suất.
Chọn 40 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.
Chọn 20 bệnh nhân đã điều trị xong đợt cấp COPD ra viện sau 4 tuần, có Chức năng hô hấp lúc xuất viện.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu .
Nghiên chứng đối với mục tiêu 3:
- Nhóm nghiên cứu: bệnh nhân sau đợt cấp đồng ý tham gia chƣơng trình phục hồi CNHH tại bệnh viện, đánh giá lại CNHH.
- Nhóm chứng: bệnh nhân sau đợt cấp không có điều kiện điều trị chƣơng trình phục hồi CNHH, đánh giá lại CNHH.
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Tất cả các số liệu thu thập đƣợc theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin đƣợc lấy từ hồ sơ bệnh án.
2.2.4. Các bƣớc tiến hành
- Khám lâm sàng: Bệnh nhân vào viện đƣợc hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng.
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Ngƣời bệnh đƣợc đo SpO2, lấy máu động mạch làm xét nghiệm khí máu ngay khi hƣớng tới chẩn đoán đợt cấp COPD.
+ Tiến hành làm các xét nghiệm Xquang phổi, Công thức máu, Điện giải đồ, CRP máu, Khí máu động mạch sau thở oxy 1h, 24h, 48h và 72h, Điện tâm đồ, Cấy đờm tìm vi khuẩn.
+ Đo chức năng thông khí khi bệnh nhân tạm ổn định.
+ Bệnh nhân đƣợc đo lại chức năng thông khí sau 4 tuần đƣợc điều trị chƣơng trình phục hồi CNHH.
- Bệnh nhân đƣợc đánh giá và điều trị theo mức độ nặng của đợt cấp dựa theo khuyến cáo của GOLD 2009 [52] và ATS/ERS 2004 [29].
Nhóm đợt cấp trung bình
+ Tiền sử:
Có thể có bệnh đồng phát nhƣ: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đƣờng, suy gan, suy thận.
Tiền sử có 1 đợt cấp/năm trong 3 năm cuối Mức độ nặng của COPD: Giai đoạn II – III. + Lâm sàng:
Không có rối loạn tri giác Nhịp thở nhanh: 25-30 lần/phút Co kéo cơ hô hấp phụ
HA tối đa bình thƣờng hoặc tăng nhẹ
+ Bệnh nhân đƣợc áp dụng điều trị theo phác đồ điều trị
Thở oxy qua xông mũi hoặc mask duy trì SpO2 > 90%
Thuốc dãn phế quản:
Ipratropium + SABA dạng khí dung mỗi 4-6 giờ Xem xét dùng LABA kết hợp
Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không có hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên
Corticosteroid (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Uống Prednisolone 30-40 mg / ngày x 7- 10 ngày.
Nếu không đáp ứng, Methylprednisolone 40 mg/TM mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày. Xem xét việc duy trì corticosteroid bằng đƣờng khí dung hoặc đƣờng hít
Kháng sinh: khi có chỉ định và duy trì trong 5-7 ngày Nhóm Cephalosporine thế hệ II, III
Amoxicilline + Clavulanic, nhóm Quinolone thế hệ mới. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu không đáp ứng
Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriaces: kết hợp thuốc (Ceftazidime + Amikacin).
+ Bệnh nhân đƣợc đánh giá lâm sàng, khí máu sau 1 giờ điều trị:
Nếu tình trạng lâm sàng, khí máu cải thiện sẽ tiếp tục điều trị theo phác đồ trên và ra viện khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
Nếu tình trạng lâm sàng, khí máu sau 1 giờ không cải thiện hoặc xấu đi sẽ đƣợc chuyển sang điều trị theo phác đồ nặng.
+ Tiền sử: có ít nhất 2 tiêu chuẩn
Có bệnh đồng phát nhƣ: suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đƣờng, suy gan, suy thận.
Tiền sử có > 1 đợt cấp/năm trong 3 năm cuối . Mức độ nặng của COPD: Giai đoạn III-IV + Lâm sàng: có ít nhất 1 tiêu chuẩn
Rối loạn tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê. Nhịp thở : > 30 hoặc < 18 lần/phút Co kéo cơ hô hấp phụ nặng
HA tối đa < 90 mmHg
Các triệu chứng còn sau trị liệu ban đầu không đáp ứng hoặc tăng lên
+ Bệnh nhân đƣợc áp dụng điều trị theo phác đồ điều trị
Thở máy nếu có chỉ định
Thở oxy qua xông mũi hoặc mask duy trì SpO2 > 90%
Thuốc dãn phế quản:
Ipratropium + SABA dạng khí dung mỗi 2-4 giờ Xem xét dùng LABA kết hợp
Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không có hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên
Corticosteroid:
Methylprednisolone 40mg/ TM mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày
Xem xét việc duy trì corticosteroid bằng đƣờng khí dung hoặc đƣờng hít
Kháng sinh: khi có chỉ định và duy trì trong 5-7 ngày Nhóm Cephalosporine thế hệ II, III
Amoxicilline + Clavulanic, nhóm Quinolone thế hệ mới. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ nếu không đáp ứng
Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriaces: kết hợp thuốc (Ceftazidime + Amikacin)
Cân bằng nƣớc – điện giải, toan kiềm, thuốc vận mạch, thuốc chống đông.
+ Nếu tình trạng lâm sàng, khí máu cải thiện sẽ tiếp tục điều trị theo phác đồ trên và ra viện khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
- Bệnh nhân sẽ đƣợc TKNT khi có chỉ định:
TKNT không xâm nhập Mode S/T (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
EPAP: 4 cmH2O
IPAP: 10 cmH2O sau đó tăng mỗi lần 5 cmH2O nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện, tối đa là 20 cmH2O.
FiO2 thấp nhất đảm bảo duy trì SpO2 ≥ 90 %.
+ Nếu thành công bệnh nhân đƣợc bỏ máy và ra viện khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
+ Nếu thất bại bệnh nhân đƣợc chuyển sang TKNT xâm nhập
Mode A/C Vt: 8 – 10 ml/kg F: 12 – 16 lần/phút I/E: 1/3
FiO2 thấp nhất đảm bảo duy trì SpO2 ≥ 90 %.
+ Nếu thành công bệnh nhân đƣợc bỏ máy và ra viện khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn.
- Bệnh nhân đƣợc tham gia chƣơng trình phục hồi CNHH tại Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng trong 4 tuần. Chƣơng trình phục
hồi :
Truyền thông giáo dục bệnh nhân
Tập luyện vận động thể lực
Kỹ thuật tập tay với bóng mềm Kỹ thuật tập tay với bóng cứng Kỹ thuật tập tay với lò so
Kỹ thuật tập tay với kìm tay
Vật lý trị liệu
Kỹ thuật ho hữu hiệu Tập thở chúm môi
Tập thở cơ hoành ở 3 tƣ thế: nằm, ngồi và đứng Dẫn lƣu tƣ thế , kết hợp kĩ thuật vỗ, rung lồng ngực. Kỹ thuật tập tay với thiết bị lực cơ tay
Tƣ vấn dinh dƣỡng
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đo khí máu ĐM trƣớc thở oxy
Đo khí máu ĐM sau thở oxy 1h, 24h, 48h, 72h Bệnh nhân chẩn đoán xác
định đợt cấp COPD có tiêu chuẩn suy hô hấp. Đánh giá lâm sàng, xét
nghiệm CLS lúc vào viện
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá
Tất cả các bệnh nhân đƣợc đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu lúc vào viện và hoàn toàn tƣơng tự sau đợt điều trị (tăng hay giảm mức độ nặng) bao gồm:
2.2.5.1. Các chỉ tiêu về lâm sàng
* Bệnh nhân vào viện đƣợc phân loại đợt cấp COPD theo Anthonisen 1987 [32]. Có 3 mức độ:
Mức độ Dấu hiệu lâm sàng
I: (Nặng)
Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính: Tăng khó thở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tăng số lƣợng đờm Đờm mủ
II: (Trung bình) Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính
III: (Nhẹ)
Có 1 trong 3 các triệu chứng cơ năng chính và có 1 trong các triệu chứng phụ sau:
Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp trên 5 ngày trƣớc đó Sốt không có liên quan đến nguyên nhân khác Tăng số lƣợng ran rít
Tăng ho
Tăng tần số hô hấp hay tần số tim trên 20% so với tần số lúc bệnh nhân ổn định
* Đánh giá mức độ suy hô hấp theo Vũ Văn Đính [26]:
Dấu hiệu lâm sàng Trung bình Nặng Nguy kịch
Ý thức Tỉnh
Ngủ gà hay kích thích
Lú lẫn hay hôn mê
Xanh tím Tím nhẹ Tím môi Toàn thân
Mạch (l/p) < 100 100-130 > 130 hay < 50 Huyết áp (mmHg) Bình thƣờng Tăng < 90/60 mmHg Tần số thở ( l/p ) 25 - 30 30 - 35 >35 hay < 12
Vã mồ hôi Không + ++
* Bệnh nhân đƣợc đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng để theo dõi điều trị tại các thời điểm: nhập viện, sau điều trị 1 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và sau đợt điều trị:
- Ý thức
- Tím môi và đầu chi
- Co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thƣờng - Tần số thở
- Tần số tim
- Huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có) - Ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ
2.2.5.1. Các chỉ tiêu về cận lâm sàng * X quang phổi chuẩn
Tất cả bệnh nhân đƣợc chụp Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiêng tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng. Tiến hành đọc phim theo phƣơng pháp hai ngƣời đọc, học viên cùng với thầy hƣớng dẫn.
Hội chứng giãn phế nang: Có 3 triệu chứng chính.
+ Căng giãn phổi: Trên phim thẳng có hình ảnh phổi tăng sáng, đỉnh phổi tròn, các khoang gian sƣờn giãn rộng, xƣơng sƣờn nằm ngang, dẹt hay hạ thấp vòm hoành. Phim nghiêng thấy góc ức hoành > 900
, xƣơng ức bị đẩy ra trƣớc, khoảng sáng sau xƣơng ức giãn rộng, khoảng cách ức – quai động mạch chủ > 3cm.
+ Giảm tuần hoàn phổi: Giảm số lƣợng các mạch máu giảm ở các đoạn xa. Các dấu hiệu khác nhƣ mạch máu bị đẩy ép, cắt cụt... gián tiếp cho biết sự hiện diện của các khoảng khí thũng không nhìn thấy đƣợc.
+ Hình ảnh các bóng khí: Là các khoảng khí thũng, dạng nang khí, có đƣờng kính trên 1cm. Tùy vào vị trí của bóng khí, thành của nó đƣợc hình thành do nhu mô phổi bị ép hoặc màng phổi. Các bóng khí có thể có kích thƣớc từ 1cm đến rất lớn, chiếm toàn bộ phổi, đơn độc hay nhiều bóng khí. Thành bóng khí thƣờng mỏng nhẵn.
Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đƣờng day hoặc dải ruban.
Hội chứng mạch máu: gồm các hình ảnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Động mạch phổi ngoại vi thƣa thớt tạo nên vùng giảm mạch máu kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rõ, bờ không đều khó xác định.
+ Tăng đƣờng kính động mạch phổi thùy dƣới phải gợi ý có tăng áp động mạch phổi (Bình thƣờng đƣờng kính động mạch phổi thùy dƣới phải là 16mm ở nam và 15mm ở nữ).
Hình ảnh phổi bẩn: Hình ảnh mạch máu và phế quản trở lên chiếm ƣu thế tăng đậm. Các nốt mờ nhỏ, bờ không rõ có thể thấy bất kỳ nơi nào ở phổi.
+ Đƣờng kính ngang: kẻ một đƣờng thẳng đi qua xƣơng ức, sau đó từ điểm lồi nhất của hai cung dƣới phải và trái, kẻ các đƣờng thẳng góc với đƣờng kể trên ta đƣợc các đoạn d và d'. Đƣờng kính ngang D = d + d'
+ Bình thƣờng đƣờng kính ngang của tim không vƣợt quá nửa bề ngang lồng ngực đo ở vị trí rộng nhất (dƣới 50%).
* Công thức máu
Xét nghiệm đƣợc thực hiện trên máy XT 1800i tại khoa Huyết học - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng lúc vào viện và sau đợt điều trị.
Đánh giá các chỉ số huyết học phân loại theo hằng số sinh học ngƣời Việt Nam của Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dƣơng (2005) [16].
- Hồng cầu: + Bình thƣờng:
Nam: 4,2 ± 0,21 T/l. Nữ: 3,8 ± 0,16 T/l. + Tăng khi số lƣợng Hồng cầu > 5 T/l. - Bạch cầu: + Bình thƣờng: Nam: 7 ± 0,7 G/l. Nữ: 6,2 ± 0,55G/l. + Tăng khi > 10 G/l + Giảm khi < 4 G/l
+ Thành phần bạch cầu: Thành phần Bình thƣờng Trung tính 56 - 72% Ái toan 1 – 3,5% Monocyt 1 - 4% Lymphocyt 24 - 37% * CRP (C-reactive protein)
Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm, thực hiện trên máy AU 400 của hãng Olympus tại khoa Hóa sinh - Miễn dịch Bệnh viện Phổi Trung ƣơng.
Đánh giá xét nghiệm CRP tại thời điểm lúc vào viện và sau đợt điều trị CRP là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp, nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD [38].
Khi có tình trạng viêm cấp thì tăng nồng độ CRP ≥ 10 mg/l [11], [68].
* Độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2)
- Các bệnh nhân đƣợc đo ngay khi vào viện.
- Ghi lại chỉ số đo đƣợc khi có SpO2 < 90 % có chỉ định thở oxy [26], [52].
* Khí máu động mạch
Lấy máu động mạch bệnh nhân bằng ống mao quản có tráng Heparin làm xét nghiệm tại khoa Hóa sinh – Bệnh viện Phổi Trung ƣơng.
Đánh giá kết quả tại các thời điểm: ngay lúc nhập viện chƣa can thiệp điều trị, sau 1h, 24h, 48h, 72h và sau đợt điều trị.
pH bình thƣờng : 7,35 – 7,45 PaO2 bình thƣờng : 80 – 100 mmHg PaCO2 bình thƣờng : 35 – 45 mmHg HCO3 - bình thƣờng : 24 – 28 mmol/l
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan hô hấp: pH < 7,35 và PCO2 > 45 mmHg [1], [26], [48].
+ Suy hô hấp typ I khi: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 bình thƣờng (< 45 mmHg) + Suy hô hấp typ II khi: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 ≥ 45 mmHg
* Điện giải đồ
Lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân làm xét nghiệm tại khoa Hóa sinh – Bệnh viện Phổi Trung ƣơng.
Đánh giá rối loạn điện giải theo hằng số sinh học ngƣời Việt Nam của Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dƣơng (2005) [16], tại các thời điểm vào viện và sau đợt điều trị:
K+ bình thƣờng : 3,5 – 4,5 mEq/l
Na+ bình thƣờng : 130 – 145 mEq/l
Cl- bình thƣờng : 95 – 108 mEq/l (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Điện tâm đồ
Bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi 15 phút trƣớc đo, không dùng các chất kích thích trƣớc đo. Kỹ thuật đƣợc thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Phổi Trung ƣơng.
Đánh giá các chỉ số: tần số nhịp tim, các rối loạn về tăng gánh nhĩ phải, thất phải, block nhánh phải, ngoại tâm thu thất theo Trần Đỗ Trinh và Trần Văn Đồng (2004) [19].
- Tần số tim:
Bình tim thƣờng: 50-90 chu kỳ/phút. Nhịp tim chậm: < 50 chu kỳ/phút. Nhịp tim nhanh: > 90 chu kỳ/phút.
- Tăng gánh nhĩ phải:
P cao là triệu chứng quan trọng nhất. Tiêu biểu là P ở D II > 2,5 mm.
+ Ở V1, P cũng cao, thƣờng vƣợt quá 2,5mm, có thể hai pha +/- hay âm hẳn Trục ÂP hơi lệch sang phải, giữa +600
và +900. Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR.
- Tăng gánh thất phải:
Ở các chuyển đạo trƣớc tim:
Ở V3R, V1: R lên cao với biên độ ≥ 7mm và có thể bằng S (dạng RS) hay lớn hơn S (dạng Rs) hay dạng mất hẳn S (dạng R).
Nhánh nội điện muộn tới trên 0,03 hay 0,035s. Ở V5, V6: Sóng S sâu hơn bình thƣờng.
Vùng chuyển tiếp dịch sang trái. Chỉ số: RV1 + SV5 >11mm. Ở các chuyển đạo ngoại biên:
Ở đại đa số các ca tim ở tƣ thế đứng với trục phải, ở một số ít ca tim ở tƣ thế vô định và mỏm tim ra sau. Riêng aVR bất kỳ tƣ thế nào cũng có một sóng dƣơng kết thúc phức bộ QRS, sóng dƣơng này vƣợt quá 5mm.
- Block nhánh phải:
Block hoàn toàn: QRS giãn rộng ≥ 0,11s.
Block nhánh không hoàn toàn: QRS giãn rộng từ 0,08-0,10s.
* Chức năng hô hấp
Bệnh nhân đƣợc đo bằng máy HI 801, Nhật Bản, tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Phổi Trung ƣơng tại 2 thời điểm: khi bắt đầu và sau 4 tuần phục hồi chức năng. Kỹ thuật đo theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Mỹ 1995 [28].
Đánh giá và phân mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2009. Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn [52].
Rối loạn thông khí tắc nghẽn:
SVC > 80% trị số lý thuyết.
FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết. Phân loại mức độ tắc nghẽn:
Giai đoạn FEV1 (%SLT)
I: Nhẹ FEV1 ≥ 80%
II: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50%