2.4. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá các chỉ số/biến số nghiên cứu
2.4.1. Thu thập thơng tin chung và thơng tin về tình hình bệnh tật của trẻ
Các thông tin chung được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ của trẻ với công cụ là bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục 2). Các điều tra viên được tập huấn thống nhất phương pháp, nội dung cụ thể trước khi tham gia vào phỏng vấn. Cuộc phỏng vấn được thực hiện tại trường với các bà mẹ tại thời điểm
điều tra ban đầu cho nghiên cứu can thiệp. Các nội dung phỏng vấn bao gồm:
- Thông tin về mẹ của đối tượng tham gia nghiên cứu gồm: Tuổi, dân tộc, nghề
nghiệp, trình độ học vấn, số con trong gia đình của bà mẹ: N ăm sinh, dân tộc, nghề
nghiệp, trình độ học vấn.
+ Nghề nghiệp: Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu đang làm chiếm nhiều thời gian nhất trong ngày.
+ Trình độ học vấn: Theo hệ thống phân cấp của Bộ Giáo dục và Đào tạo. - Tình trạng kinh tế gia đình theo phân loại của xã đối với hộ gia đình, gồm 3 mức nghèo, cận nghèo, bình thường dựa theo Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/1/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuNn hộ nghèo áp dụng trong giai đoạn 2011-2015 [152]).
+ Nghèo/cận nghèo: Hộ gia đình có sổ hộ nghèo/cận nghèo do chính quyền
địa phương cấp dựa trên tiêu chí đánh giá hộ nghèo/cận nghèo của Bộ Lao động
Thương binh và Xã hội.
+ Bình thường: Khơng có sổ hộ nghèo và cận nghèo. - Tình hình bệnh tật của trẻ: Táo bón, phân sống, tiêu chảy. + Táo bón: Trên 3 ngày khơng đi ngồi và phân cứng. + Phân sống: Phân lổn nhổn lẫn thức ăn chưa tiêu hóa hết.
+ Tiêu chảy: Trẻ đi ngồi phân lỏng hoặc có máu và đi 3 lần trở lên trong 24 giờ.
2.4.2. Thu thập số liệu và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ
- Tuổi: Tuổi của trẻ được tính theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) 2006 [29] đang được sử dụng tại Việt Nam. Tuổi của trẻ được xác định từ ngày, tháng, năm sinh ghi trong sổ theo dõi sức khỏe của trẻ tại trường mầm non.
Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ và ngày điều tra để tính tuổi của trẻ. Theo WHO, tháng tuổi của trẻ được quy ước như sau:
+ Kể từ ngày tròn 36 tháng đến trước ngày tròn 37 tháng (Từ 36 tháng đến 36 tháng 29 ngày) được coi là 36 tháng tuổi.
+ Kể từ ngày tròn 59 tháng đến trước ngày tròn 60 tháng (Từ 59 tháng đến 59 tháng 29 ngày) được coi là 59 tháng tuổi.
- Cân nặng: Sử dụng cân điện tử TANITA có độ chính xác tới 0,1kg để cân trọng lượng cơ thể. Cân được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng. Trẻ được cân với quần áo mỏng, bỏ giầy, dép. Trẻ đứng ở vị trí giữa bàn cân, hai bàn chân sát nhau, mắt nhìn thẳng. Kết quả được ghi bằng kg với một số lẻ sau dấu phNy.
- Đo chiều cao: Sử dụng thước đo bằng gỗ của UNICEF đo chiều cao đứng của trẻ. Thước được đặt ở mặt phẳng chắc chắn, bằng phẳng và dựa vào tường. Trẻ
đứng chân trần lên tấm đặt trên mặt đất của thước. Toàn thân trẻ đảm bảo 9 điểm
chạm lên bề mặt thước: chNm, 2 xương bả vai, 2 mông, 2 bắp chân và 2 gót chân. Người hỗ trợ giữ đầu gối và gót chân của trẻ để cho trẻ đứng thẳng đứng và không kiễng chân. Giữ nguyên tư thế đầu của trẻ, dùng tay kia kéo nhẹ tấm chặn đầu chạm vào đỉnh đầu và ấn nhẹ để làm xẹp tóc. Đọc kết quả và ghi lại chiều cao của trẻ theo cm và độ chính xác tới 0,1cm.
- Phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi: Sử dụng các số đo nhân
trắc và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo khuyến nghị của WHO 2006 [29]. Các chỉ tiêu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là Z-score của cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi (HAZ) và cân nặng theo chiều cao (WHZ).
Chỉ số WAZ
WAZ < -3 SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng -3 ≤ WAZ < -2 SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa
Chỉ số HAZ
HAZ < -3 SDD thể thấp còi, mức độ nặng -3 ≤ HAZ < -2 SDD thể thấp còi, mức độ vừa -2 ≤ HAZ Trẻ bình thường
Chỉ số WHZ
WAZ < -3 SDD thể gầy còm, mức độ nặng -3 ≤ WAZ < -2 SDD thể gầy còm, mức độ vừa
-2 ≤ WAZ ≤ 2 Trẻ bình thường 2 < WAZ < 3 Trẻ thừa cân
WAZ ≥ 3 Trẻ béo phì
- Phân loại mức độ SDD cộng đồng:
+ Phân loại mức độ SDD thể nhẹ cân của nhóm trẻ (quần thể) [31]:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ SDD thể nhẹ cân trên cộng đồng
Mức độ Tỷ lệ % hiện mắc thiếu cân
Thấp < 10,0%
Trung bình 10,0 – 19,9%
Cao 20,0 – 29,9%
Rất cao ≥ 30,0%
+ Phân loại mức độ SDD thấp còi, gầy cịm và thừa cân, béo phì của nhóm trẻ (quần thể) [153]:
Bảng 2.2. Phân loại mức độ SDD thấp cịi, gầy cịm và thừa cân-béo phì trên cộng đồng
Chỉ tiêu Mức độ thiếu dinh dưỡng theo tỷ lệ %
Rất thấp Thấp Trung bình Cao Rất cao
Thấp còi < 2,5 2,5 – <10 10 – <20 20 – <30 ≥ 30,0
Gầy còm < 2,5 2,5 – <5 5 – <10 10 – <15 ≥ 15
2.4.3. Thu thập số liệu và đánh giá chỉ số huyết học, miễn dịch
Tất cả trẻ em của nhóm chứng và nhóm can thiệp được bác sĩ và điều dưỡng Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La khám sức khỏe và lấy máu xét nghiệm tại thời điểm điều tra ban đầu và điều tra kết thúc can thiệp.
- Mỗi trẻ được lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng của ngày điều tra. Dụng cụ lấy máu là bơm kim tiêm vô trùng, dùng 1 lần. Mẫu máu sẽ được ly tâm và chia ra các ống đựng huyết thanh chuyên dụng và được lưu thùng đựng đá và chuyển về labo Medlatec trong ngày.
- Xét nghiệm xác định nồng độ Hb, hàm lượng IgG và IgM được thực hiện tại labo Medlatec.
Đánh giá:
- Hemoglobin được xác định bằng phương pháp Cyanmethemoglobin [46]. Ngưỡng xác định thiếu máu dựa vào phân loại của WHO 2001 đối với trẻ là: Hb < 11g/dL.
- Các chỉ số miễn dịch (IgG, IgM) được định lượng bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục [154]. Giới hạn bình thường của IgG theo tuổi: 3 tuổi: 423-1090
mg/dL, 4 tuổi: 444-1187 mg/dL. Giới hạn bình thường của IgM theo tuổi là: 3 tuổi: 45-190 mg/dL, 4 tuổi: 46-197 mg/dL.
2.4.4. Thu thập số liệu và đánh giá khẩu phần
- Sử dụng phương pháp hỏi ghi khNu phần 24h qua để đánh giá khNu phần của trẻ [30]. Hỏi ghi khNu phần 24 giờ qua được thực hiện tại thời điểm điều tra ban đầu và lặp lại tại thời điểm kết thúc can thiệp (phụ lục 3).
- Tiến hành: Cán bộ điều tra hỏi cha mẹ/người chăm sóc trẻ và ghi toàn bộ thực phNm mà trẻ ăn uống trong 24 giờ qua kể từ thời điểm điều tra, hỏi liên tiếp về tiêu thụ thực phNm trong 3 ngày. Hỏi tất cả các thực phNm mà trẻ đã ăn uống (trừ nước trắng), bao gồm ăn tại nhà và bên ngoài nhà, ăn riêng và ăn chung cùng gia đình. Sử dụng quyển ảnh và một số cơng cụ đo lường thực phNm, mẫu thực phNm, cân thực
phNm làm công cụ hỗ trợ để ước lượng trọng lượng thực phNm.
Đối với bữa ăn của trẻ tại trường mầm non, điều tra viên và giáo viên mầm non
phối hợp thực hiện việc cân đong và ghi chép khNu phần bữa ăn đó.
- Đánh giá: Sử dụng Bảng thành phần thực phNm Việt Nam (Viện Dinh dưỡng, Bộ Y tế) để xác định giá trị dinh dưỡng trong khNu phần gồm năng lượng, lượng protein, lipid, glucid, vitamin, chất khống. Đánh giá tính cân đối và mức đáp ứng của khNu phần so với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam [155].
2.4.5. Tình trạng nhiễm khuẩn (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hơ hấp) của trẻ
Trẻ được theo dõi các dấu hiệu nhiễm khuNn trong thời gian can thiệp bằng sổ ghi chép được phát khi bắt đầu nghiên cứu. Giáo viên mầm non ghi nhận lại các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tiêu chảy/ nhiễm khuNn hô hấp và thời gian mắc bệnh vào sổ ghi chép. Phần chNn đốn (tiêu chảy hoặc nhiễm khuNn hơ hấp) do cán bộ y tế trường ghi.
Đánh giá: Tiêu chuNn chNn đốn tiêu chảy và nhiễm khuNn hơ hấp theo hướng
dẫn của chương trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (theo WHO - IMCI) [118], [157]. - Tiêu chảy: Trẻ được coi là tiêu chảy khi một ngày trẻ đi ngồi phân lỏng
hoặc có máu và đi 3 lần trở lên. Các biểu hiện đó hết trong hai ngày liên tục thì coi như chấm dứt một đợt tiêu chảy. Tiêu chảy kéo dài được định nghĩa khi đợt tiêu chảy kéo dài >2 tuần (14 ngày) (Theo IMCI) [156].
- Nhiễm khuẩn hô hấp:
+ Trẻ được chNn đốn là nhiễm khuNn hơ hấp cấp khi có các biểu hiện ho, sốt,
viêm long đường hơ hấp trên. Nếu các biểu hiện đó hết trong 2 ngày liên tục thì được
coi như chấm dứt một đợt nhiễm khuNn hơ hấp cấp tính.
+ Viêm hô hấp kéo dài: được định nghĩa khi các triệu chứng của nhiễm khuNn hơ hấp cấp tính kép dài trên 15 ngày (Theo IMCI) [166].
2.5. Triển khai nghiên cứu
2.5.1. Thời gian can thiệp: từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 2.5.2. Chuẩn bị địa bàn nghiên cứu 2.5.2. Chuẩn bị địa bàn nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu sau khi được thông qua Hội đồng nghiên cứu khoa học và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Viện Dinh dưỡng Quốc gia sau khi được thơng qua hội đồng khoa học, nhóm nghiên cứu xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện đề tài. Nhóm nghiên cứu đã làm việc với Sở Y tế tỉnh Sơn La, Ủy ban Nhân dân Thành phố Sơn La, Phòng Giáo dục và Đào tạo thành phố Sơn La để xin phép triển khai nghiên cứu.
- Đoàn nghiên cứu đã liên hệ với Ủy ban nhân dân xã và Ban Giám hiệu các trường mầm non trên địa bàn Thành phố, thông báo nội dung và thống nhất về kế hoạch triển khai, đối tượng, hình thức nghiên cứu.
2.5.3. Tập huấn cho cán bộ tham gia nghiên cứu
- Tập huấn cho giám sát viên và điều tra viên: Giám sát viên và điều tra viên
được tập huấn về mục đích nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lựa chọn trẻ tham
gia nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, cách tiến hành điều tra, các chỉ số và cách thu thập số liệu trong điều tra ban đầu, chăm sóc và theo dõi trẻ trong thời gian can thiệp và kết thúc can thiệp. Giám sát viên được tập huấn về cách theo dõi giáo viên cho trẻ sử dụng sản phNm bổ sung và thu thập thông tin về bệnh tật của trẻ.
- Tập huấn cho cán bộ y tế trường về mục đích, nội dung nghiên cứu và trách nhiệm của các cán bộ y tế trong thời gian nghiên cứu; Giám sát việc sử dụng sản phNm bổ sung; Cách xử trí khi trẻ bị ốm nặng, tổng hợp báo cáo về bệnh tật của trẻ trong thời gian nghiên cứu. Cán bộ y tế có trách nhiệm phân phối sản phNm bổ sung cho các lớp tại trường can thiệp.
- Tập huấn cho giáo viên mầm non phụ trách cho trẻ sử dụng sản phNm bổ sung và theo dõi sức khỏe của trẻ tại trường can thiệp: Các giáo viên mầm non được tập huấn về tổ chức triển khai cho trẻ sử dụng sản phNm bổ sung tại trường, theo dõi trẻ
ăn cháo, ghi chép vào sổ theo dõi phân phát và sử dụng sản phNm bổ sung hàng tuần.
Các cô giáo phụ trách lớp được tập huấn về cách nhận biết và xác định khi trẻ bị bệnh,
sổ theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ.
2.5.4. Triển khai nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Dựa trên danh sách trẻ em tại 9 trường mầm non, lập danh sách toàn bộ trẻ em các lớp mẫu giáo bé và mẫu giáo nhỡ đủ tiêu chuNn và được sự đồng ý của gia
đình được tham gia nghiên cứu mơ tả cắt ngang.
- Nhóm nghiên cứu tiến hành cân và đo cân nặng và chiều cao của trẻ em. Các số liệu nhân trắc sẽ được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ.
2.5.5. Triển khai nghiên cứu can thiệp
Bước 1: Lựa chọn trẻ tham gia nghiên cứu can thiệp:
- Lập danh sách tất cả trẻ em người dân tộc Thái tại trường mầm non Hua La và trường mầm non Chiềng Xơm có HAZ từ -3 đến -1.
- Tổ chức buổi họp cho các phụ huynh của những trẻ em trên để thơng báo mục đích, kế hoạch nghiên cứu, giải thích các thắc mắc về nghiên cứu và tổ chức kí cam kết tự nguyện cho trẻ em tham gia nghiên cứu.
Tại mỗi trường, có 72 trẻ được cha mẹ tự nguyện cho tham gia nghiên cứu. Số trẻ tham gia nghiên cứu là 144 trẻ.
Bước 2: Phân nhóm nghiên cứu:
- Nhóm chứng: Là nhóm trẻ em dân tộc Thái 36-59 tháng tuổi đang học bán
trú tại trường mầm non xã Hua La.
- Nhóm can thiệp: Là nhóm trẻ em dân tộc Thái 36-59 tháng tuổi đang học bán
trú tại trường mầm non của xã Chiềng Xôm.
Bước 3: Thu thập thông tin trước can thiệp:
- Phỏng vấn bà mẹ của trẻ về các thông tin chung về bà mẹ, thông tin kinh tế hộ gia đình và tình hình bệnh tật của trẻ 2 tuần qua.
- Nhân trắc: Sử dụng kết quả đánh giá về tình trạng dinh dưỡng của trẻ thu thập
được trong giai đoạn nghiên cứu cắt ngang.
- Điều tra khNu phần của trẻ bằng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua, hỏi liên
tiếp về tiêu thụ thực phNm trong 3 ngày để xác định giá trị dinh dưỡng trung bình của khNu phần của mỗi nhóm tại thời điểm trước can thiệp.
- Xét nghiệm máu: Lấy máu làm xét nghiệm chỉ số huyết học (nồng độ
Hemoglobin huyết tương) và chỉ số miễn dịch (IgG, IgM) để xác định giá trị trung bình của mỗi nhóm tại thời điểm trước can thiệp.
Bước 4: Can thiệp:
Nhóm can thiệp: 72 trẻ em mầm non tại trường mầm non Chiềng Xơm được sử dụng mỗi ngày 1 gói sản phNm bổ sung đa VCDD và bột lá Riềng ấm x 5 ngày/tuần x 26 tuần. Hàng ngày khi trẻ đến trường mầm non, giáo viên mầm non sẽ trộn 1 gói sản phNm vào bát cháo cho trẻ ăn vào bữa chiều. Trẻ vẫn duy trì chế độ ăn hàng ngày bình thường. Cha mẹ/người chăm sóc trẻ được hướng dẫn cụ thể về cách trộn sản phNm bổ sung vào cháo cho trẻ ăn vào thời gian trẻ nghỉ học ở nhà. Đồng thời, cha mẹ/người chăm sóc trẻ cũng được hướng dẫn cách theo dõi, ghi chép thông tin vào sổ theo dõi sức khỏe của trẻ.
Nhóm chứng: 72 trẻ em mầm non tại trường mầm non Hua La được ăn cháo vào bữa phụ chiều tại trường mầm non trong thời gian 26 tuần. Trẻ vẫn duy trì chế
độ ăn hàng ngày bình thường.
- Cấp phát và theo dõi sử dụng sản phNm bổ sung: Tại trường mầm non can thiệp (trường mầm non Chiềng Xôm), sản phNm bổ sung đa VCDD và bột lá Riềng
ấm được cung cấp 2 tuần 1 lần cho cán bộ y tế trường. Giáo viên mầm non nhận số
sản phNm bổ sung cho trẻ hàng tuần từ cán bộ y tế. Hàng ngày, giáo viên mầm non sẽ trộn sản phNm bổ sung vào cháo cho trẻ ăn (mỗi trẻ một ngày 1 gói, 5 gói 1 tuần) trong suốt thời gian can thiệp 26 tuần.
Căn cứ và số liệu ghi chép của nhà trường tính tốn ra số ngày sử dụng sản phNm, số lượng sản phNm của từng trẻ. Với những trẻ tiêu thụ >70% số lượng sản