2.2. Tình hình sử dụng các cơng cụ tài chính cơng
2.2.3.1. Bảo hiểm y tế cho người nghèo
Số liệu điều tra hộ gia đình cũng cho thấy độ bao phủ của bảo hiểm y tế đã tăng đáng kể trong tất cả các nhóm thu nhập và chính sách phân phối thơng qua cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí trong lĩnh vực là đặc biệt có lợi cho người nghèo, giúp tăng gấp đơi diện bảo hiểm cho nhóm 20 phần trăm dân số để nhóm này có độ bao phủ về bảo hiểm y tế cao thứ hai trong các nhóm thu nhập (bảng 2.15). Điều này thực sự quan trọng vì các rủi ro về sức khoẻ vẫn được xem là một trong những nguyên nhân chính gây ra tình trạng nghèo. Nghiên cứu của Vũ Hồng Đạt và các tác giả khác năm 2006 đã phát hiện thấy việc tăng số lần khám bệnh ngoại trú làm giảm cơ hội thốt nghèo của hộ gia đình.
Bảng 2.15.
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THẺ KHÁM BỆNH MIỄN PHÍ THEO CÁC NHĨM NGŨ PHÂN VỊ THEO CHI TIÊU
Vùng
1998 2002
Phần trăm người có bảo hiểm y tế Phần trăm người có bảo hiểm y tế Nhóm nghèo nhất 6,22 22,69 Nhóm cận nghèo 9,67 23,22 Nhóm trung bình 13,59 26,15 Nhóm cận giàu 20,18 3441 Nhóm giàu nhất 28,99 44,12
Tổng số 15,73 29,53
Nguồn: Báo cáo toàn văn những thay đổi của ngành y tế trong thời kỳ đổi mới, Bộ Y tế
Bảng 2.16.
TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ THEO DÂN TỘC
Dân tộc ít người Kinh và Hoa Có BHYT và thẻ khám chữa bệnh miễn phí (%) Có BHYT và thẻ khám chữa bệnh miễn phí (%) Vùng 2004 2006 2004 2006 Đồng bằng sơng Hồng 37 72 37 49 Đông Bắc 42 73 42 61 Tây Bắc 70 83 55 75 Bắc Trung Bộ 66 86 38 55 Nam Trung Bộ 82 97 38 56 Tây Nguyên 70 95 36 51 Đông Nam 41 51 36 47 Đồng bằng sông Cửu Long 43 55 26 40 Việt Nam 55 78 35 49
Nguồn: Báo cáo toàn văn những thay đổi của ngành y tế trong thời kỳ đổi mới, Bộ Y tế.
Công tác phát thẻ bảo hiểm y tế hoặc thẻ khám bệnh cho đồng bào dân tộc ít người cũng đạt được thành cơng đáng kể. Năm 2006, gần 80% số hộ gia đình người dân tộc có thẻ BHYT hoặc thẻ khám chữa bệnh. Tỷ lệ cao như vậy cho thấy sự cải thiện nhanh chóng chỉ trong vịng hai năm gần đây, và sự thay đổi mạnh mẽ trong vòng 6 năm trở lại đây. Ngành y tế chi khoảng 6 - 12%, trong khi trạm y tế (TYT) xã lại là cơ sở y tế gần dân nhất và là nơi mà người dân đặc biệt là ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa dễ dàng tiếp cận nhất khi ốm đau. Định mức phân bổ kinh phí theo vùng như hiện nay là khơng hợp lý và có nhiều bất cập.
Bảng 2.17.
PHÂN BỔ KINH PHÍ Y TẾ THEO VÙNG
Vùng Vùng núi phía Bắc Đồng bằng Sơng Hồng Vùng Tây Nguyên Miền Đông Nam Bộ TB giường bệnh (triệu đ/năm) 7,7 8,5 7,2 11,5
Nguồn: Báo cáo toàn văn những thay đổi của ngành y tế trong thời kỳ đổi mới, Bộ Y tế
Đầu tư kinh phí cho y tế được dựa trên dân số và số giường bệnh. Theo thơng tư số 562/1998/TT-BTC thì kinh phí được đầu tư theo vùng. Những vùng khó khăn kinh phí được đầu tư cao hơn so với những vùng khác nhưng với tỷ lệ chênh rất ít (khoảng 20% đối với kinh phí dự phịng và khoảng 25% đối với kinh phí điều trị). Nhưng trên thực tế, kết quả từ bảng trên lại cho thấy chi phí bình qn giường bệnh cho những vùng khó khăn như vùng núi phía Bắc và vùng Tây Nguyên là thấp hơn nhiều so với các vùng khác. Điều này lại càng gây những thiệt thịi trong KCB cho người dân ở những vùng khó khăn.
- Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc ở TYT xã: Thực tế cho thấy tình trạng cơ sở y tế xuống cấp, trang thiết bị y tế nghèo nàn, hoặc bị hư hỏng, vừa thừa lại vừa thiếu vì thường không xuất phát từ nhu cầu và đặc điểm của các địa phương. Khơng có kinh phí bảo trì, sửa chữa và trang thiết bị mới. Tình trạng thiếu trang thiết bị chiếm một tỷ lệ rất lớn ở các TYT xã, đặc biệt những xã thuộc vùng niền núi, vùng sâu, vùng xa. Thuốc cần thiết phục vụ cho điều trị ở tuyến cơ sở cũng chưa đáp ứng được nhu cầu. Chính vì vậy, để có thể nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại TYT xã, cần phải có chủ trương và giải pháp cụ thể để từng bước tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc cho các TYT xã ở vùng khó khăn.
Mặc dù Quyết định số 139 của Thủ tướng chính phủ về khám chữa bệnh cho người nghèo đã được ban hành và góp phần giải quyết được cơng tác khám chữa bệnh cho người nghèo, nhưng trên thực tế vẫn cịn những khó khăn tồn tại trong việc triển khai quyết định này:
+ Việc triển khai cịn chậm trễ, việc sử dụng kinh phí ở các tỉnh thuộc vùng miền núi phía Bắc mới đạt ở mức độ thấp, mới chỉ đạt 53% so với tổng kinh phí của Quỹ 139.
+ Mức trần của BHYT quá thấp nên bệnh nhân là dân tộc thiểu số nghèo vẫn phải mua thêm thuốc và đóng thêm tiền sử dụng dịch vụ.
+ Công tác tuyên truyền về Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo còn hạn chế. Người nghèo khi nhận thẻ BHYT khơng hiểu biết quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng người được hưởng lợi vẫn sử dụng dịch vụ y tế với tỷ lệ không cao.
* Khó khăn từ góc độ người sử dụng dịch vụ y tế là người dân tộc thiểu số: Những yếu tố gây ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế của đồng bào dân tộc thiểu số: Nhiều thói quen tập qn, phong tục lạc hậu; trình độ dân trí thấp, nhận thức của người dân kém.
Hình 2.6.
SỰ CHÊNH LỆCH GIỮA CÁC VÙNG
Mục đích chính của BHYT là giảm chi phí điều trị y tế, đặc biệt là trong các thảm họa bất ngờ. Nhìn hình trên ta thấy MNPB, tỉ lệ số người nghèo được hưởng BHYT là khá cao, tuy nhiên số chi trên một người được bảo hiểm chưa phải ở mức cao lắm. Mặc dù những năm gần đây Đảng và Nhà nước đã có những chính sách tăng cường đầu tư cho trạm y tế xã về tài chính, cơ sở vật chất trang thiết bị nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã, tăng cường công tác phối hợp liên ngành trong việc thực hiện quyết định 139 , hàng năm Nhà nước đảm bảo việc phân bổ ngân sách cho quỹ gần như đảm bảo 100% người dân nghèo là người dân tộc thiểu số ở vùng miền núi phía Bắc được thừa hưởng chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo theo quyết định 139. Trong Quyết định 139 cũng như QĐ UBND tỉnh, thành phố lập quỹ KCB cho người nghèo với định mức tối thiểu là 70.000đ/người/năm, các tỉnh có thể sử dụng quỹ cho người nghèo theo hình thức là mua BHYT cho người nghèo với mệnh giá 50 nghìn/người/năm (như vậy có nghĩa là đã bớt 20000đ /người/năm cho vào chi phí quản lý hoặc thực thanh tốn cho dịch vụ KCB). Trên thực tế, hầu hết các tỉnh MNPB hiện nay hầu hết đều khơng sử dụng hình thức mua BH cho người nghèo mặc dù đây là phương
thức đúng đắn nhất, và lý do duy nhất được giải thích là có phải ai cũng ốm đau đâu mà cần tới mua BH. Chúng ta đi vào xem xét hình sau.
Hình 2.7.
SỐ LẦN TIẾP XÚC VỚI DỊCH VỤ CHĂM SĨC Y TẾ THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM
Rõ ràng là số lần chăm sóc y tế rất khác nhau giữa các nhóm đối tượng BH, con số này rất thấp trong cả 2 nhóm đối tượng học sinh sinh viên (HSSV) và người nghèo, nhưng lý do thì rất khác, đối với HSSV vì họ là những người trẻ tuổi và hầu hết đều mạnh khoẻ, cịn đối với nhóm người nghèo họ khơng thể ngừng lao động trong một thời gian dài và bởi vì họ phải đối mặt với một số rào cản khác để tiếp cận được các dịch vụ chăm sóc y tế từ hiểu biết, cho đến phí đi lại (vì hầu hết đối với người nghèo ở các tỉnh do địa hình hiểm trở, xa xơi chi phí đi lại với người nghèo là rất khó khăn). Như đã phân tích ở phần trước, đối với người dân nghèo ở các tỉnh MNPB nói riêng và cả nước nói chung, những năm qua Đảng và Nhà nước đã hết sức chú ý đến nhưng trên thực tế vấn đề này ngày càng trở nên bức xúc, vì trong phân bổ dân số theo mức chi tiêu dùng, bình quân đầu người những năm gần đây, khu vực MNPB vẫn có nhiều người nằm ngay sát dưới chuẩn nghèo, điều này cho thấy, trong ngắn đến trung hạn việc bảo vệ những người cận nghèo khỏi rơi vào diện cận nghèo sẽ rất cần thiết vì thời gian qua cùng với tăng trưởng kinh tế và hội nhập quốc tế sâu sắc là một thách thức rất lớn trong kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội, nhất là đối với khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa và người nghèo. Ở trong nước nạn dịch mới xuất hiện, biến động phức tạp về thời tiết và khí hậu..., ở nước ngồi, biến động tình hình chính trị và an ninh quốc tế, những biến động giá cả trên trường quốc tế... cũng gây nhiều khó
khăn trong việc thực hiện mục tiêu giảm nghèo. Việc chính thức gia nhập WTO tháng 1/2007 cũng là một trong những sự kiện lớn được nhiều người nhìn nhận như là sự khởi đầu của vịng cải cách thứ ba của Việt Nam, về mặt tổng thể, lợi ích lớn hơn tác động tiêu cực song đối với người nghèo thì yếu tố ảnh hưởng mà chúng ta thấy rõ như lĩnh vực sản xuất đường, đậu tương, ngô và một số sản phẩm thịt... Vì đây là những lĩnh vực liên quan đến sinh kế của nhiều hộ nghèo và cận nghèo. Hầu hết người nghèo ở khu vực MNPB đều sống bằng sản xuất nông nghiệp, nhưng thực tế hiện nay chưa xác định được hệ thống chính sách bảo hiểm cho sản xuất nông nghiệp và nông dân như: BHXH, bảo hiểm thiên tai, bảo hiểm khi bị rủi ro về giá do biến động của thị trường, chưa có các giải pháp kịp thời giảm tác động của hội nhập đối với lĩnh vực này và nông thôn, chỉ số lạm phát cao thời điểm 4/2008 cũng rất bất lợi cho người nghèo. Ở khu vực MNPB, yếu điểm chính của BHXH là diện bao phủ, tỉ lệ tham gia và thiếu tính bền vững (chưa thu hút được sự tham gia tự nguyện của người lao động ở các khu vực phi chính thức (của nơng dân).
* Những mặt được và những tồn tại trong chính sách BH nhằm thực hiện mục tiêu giảm nghèo ở Việt Nam.
Thứ nhất, điều đầu tiên khi nói đến chính sách bảo hiểm ta thấy ở Việt Nam
hiện nay hầu hết các sản phẩm bảo hiểm không phù hợp với người có thu nhập thấp như: bảo hiểm về con người, BHXH, BHYT bắt buộc, bảo hiểm nhân thọ, BH gia súc quy mơ lớn, tư nhân... Đối với các hộ có thu nhập thấp thì thật sự là khó nhăn khi tiếp cận với các sản phẩm bảo hiểm hiện có, lý do thứ nhất là mức phí và phương thức thu phí, mức phí bảo hiểm cao người nghèo khơng thể đóng phí liên tục, lâu dài.
Thứ hai, rủi ro và giá phí quản lý đối với các tổ chức bảo hiểm vì tăng chi
phí mở rộng mạng lưới, tăng chi phí quản lý do có nhiều hoạt động nhỏ.
Thứ ba, là một số quy định của luật pháp đã hạn chế sản phẩm bảo hiểm tới
các đối tượng có thu nhập thấp như quy định về BHXH bắt buộc, và BHYT bắt buộc. Và một lý do nữa cũng không kém phần quan trọng đó chính là nhận thức của người nghèo. Chúng ta đi vào xem xét những kết quả đạt được và những phụ thuộc khi thực hiện chính sách bảo hiểm nhằm mục tiêu giảm nghèo ở Việt Nam.
Về bảo hiểm y tế:
Chương trình BHYT tương đối tồn diện, bao gồm các dịch vụ y tế nội và ngoại trú tại tất cả các cấp chăm sóc sức khoẻ, người bệnh được bảo hiểm khơng chỉ có quyền được hưởng các dịch vụ của các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, mà cịn cả các cơ sở y tế tư nhân có Hợp đồng với cơ quan BHYT. Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở Châu Á phê chuẩn công ước Quyền trẻ em của liên hợp quốc, năm 2005, Việt Nam đã ra quyết định yêu cầu tất cả các cơ sở y tế cơng trên tồn quốc phải cung cấp miễn phí dịch vụ khám chữa bệnh cho trẻ dưới 6 tuổi. Các cơ sở y tế này cũng có trách nhiệm phát thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em cần được chăm sóc y tế báo cáo từ Sở y tế cấp tỉnh đã chỉ ra rằng 91% trẻ em ở độ tuổi này đã nhận được thẻ BHYT miễn phí. Về phía mình Chính phủ Việt Nam cũng cam kết cấp vốn bổ sung cần thiết để chi trả cho những chi phí y tế phát sinh. Nghị quyết 46 ra đời sau nghị định 63, mở rộng phạm vi và mức độ chuyên sâu của gói dịch vụ y tế được Bảo hiểm trong cả 2 chương trình BHYT bắt buộc và tự nguyện, và bãi bỏ chế độ cùng chi trả bảo hiểm. Chính phủ cũng đã chọn phương án tài trợ trực tiếp cho các nhóm đơng dân cư tham gia vào chương trình này. Các quỹ chăm sóc sức khoẻ (CSSKNN) cấp tỉnh cũng đã được thành lập theo quyết định 139 năm 2002 nhằm tài trợ cho các chi phí y tế của người nghèo cho các nhóm dân tộc ít người tại 6 tỉnh miền núi Bắc và 5 tỉnh Tây Nam cho đồng bào sống tại những xã thuộc diện khó khăn theo chương trình 135.
Đối tượng tham gia chương trình BHYT của Việt Nam hiện đang ngày một mở rộng và sớm có thể đạt mức một nửa dân số, diện thụ hưởng chương trình BHYT mở rộng nhanh chóng tăng từ khoảng 25% năm 2004 lên trên 40% cho đến thời điểm hiện nay.
Hình 2.8.
DIỆN THAM GIA BHYT ĐƯỢC MỞ RỘNG NHANH CHÓNG
(2) Những tồn tại:
- Thứ nhất, Chương trình BHYT bắt buộc (bao gồm các đối tượng là
công chức, lao động làm việc trong các doanh nghiệp tư nhân). Mặc dù mức phí đóng bảo hiểm rất thấp và gói dịch vụ bảo hiểm tương đối tồn diện song cho tới những năm gần đây, mức độ tuân thủ chương trình BHYT bắt buộc vẫn chỉ mới hạn chế.
- Thứ hai, Đối với chương trình BHYT tự nguyện nhằm phục vụ các đối
tượng còn lại trong dân cư, bao gồm gia đình của những người đóng BHYT bắt buộc, mức chi trả bảo hiểm tự nguyện được quy định theo mức cố định. Một thực tế cho thấy chương trình BHYT tự nguyện phải đối mặt với hiện tượng lựa chọn mang tính tiêu cực, có nghĩa là chỉ có người già và người có nhu cầu sử dụng y tế mới có động cơ tham gia đóng góp bảo hiểm, cịn những người trẻ tuổi và mạnh khoẻ (là đối tượng chiếm đa số trong dân cư) lại thường không
Nguồn: Dựa trên cơ sở dữ liệu của BHYT Việt Nam. Các con số về nhóm dân cư được đo lường bằng triệu người được bảo hiểm (trục bên trái); các con số về tổng số được thể hiện bằng % dân số (trục bên phải).
tham gia. Vào đầu năm 2007 thâm hụt của chương trình BHYT tự nguyện đã tăng nhanh đến nỗi BHXH Việt Nam đã phải tạm ngưng hoạt động của chương trình này, trong 2 năm, BHXH Việt Nam đã có mức chi tăng gấp 2 lần và cán cân của chương trình BHYT đã chuyển từ trạng thái thặng dư 400 tỷ đồng sang trạng thái thâm hụt 1200 tỷ đồng vào năm 2006. Chương trình BHYT tự nguyện là nguyên nhân chính dẫn đến hiện tượng này, chương trình BHYT bắt buộc khơng có khả năng bù đắp sự thâm hụt này. Vào đầu năm 2007, lần đầu tiên, BHXH Việt Nam đã khơng cịn khả năng chi trả tồn bộ các chi phí về y