phố Hồ Chí Minh
2.2.1 Về việc tổ chức nơi KCB ban đầu
Luật BHYT quy định việc chuyển đổi nơi đăng ký KCB ban đầu. Trước đây, để tự do khơng có sự kiểm sốt, người tham gia BHYT có thể đăng ký KCB ban đầu tại bất kỳ cơ sở KCB nào dẫn đến tình trạng người có thẻ BHYT dồn về các bệnh viện lớn ở trung tâm. Điều này gây ra hai tình trạng rất nguy hiểm:
- Một là, mạng lưới y tế cơ sở sẽ khơng được phục vụ, sẽ có tình trạng thưa vắng bệnh nhân. - Hai là, các bệnh viện tuyến trên bị quá tải thường xuyên. Dù nhà nước có đầu tư bao nhiêu để mở rộng các bệnh viện thì cũng khơng thể giải quyết được tình trạng quá tải trên, và chất lượng của y tế chuyên sâu sẽ giảm đi.
Việc quy định chuyển nơi KCB ban đầu về tuyến y tế cơ sở là rất phù hợp. Điều này vừa giúp cho người dân tiếp cận được dịch vụ KCB tốt hơn, các cơ sở y tế có điều kiện và sức ép để nâng cấp, phát triển hơn, đồng thời góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên và giúp bệnh viện tuyến trên phát triển kỹ thuật chuyên sâu hơn.
Trong năm 2010, BHXH Thành phố đã ký hợp đồng KCB với 131 cơ sở điều trị. Trong đó có 60 cơ sở y tế công lập, 42 cơ sở y tế tư nhân và 29 trạm y tế cơ quan (Bảng 2.1).
Như vậy, tại Thành phố Hồ Chí Minh có 05 bệnh viện tuyến trung ương (hạng 1 và hạng đặc biệt), có 2 bệnh viện khơng nhận đăng ký KCB ban đầu là BV Chợ Rẫy và bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương, 3 bệnh viện còn lại nhận đăng ký KCB ban đầu cho một số đối tượng đặc biệt như những người được quản lý, bảo vệ sức khoẻ của Trung ương và Thành ủy (bệnh viện Thống Nhất), công an nhân dân (bệnh viện 30-4) và quân nhân (bệnh viện 175).
Bảng 2.1: Số lượng cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT
trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh
Phân loại cơ sở KCB Số lượng CS KCB công lập Số lượng CS KCB ngồi cơng lập Cơ sở y tế có nhận KCB ban đầu - Tuyến Trung ương và tương đương 05 0 03 - Tuyến tỉnh và tương đương 28 20 23 - Tuyến huyện và tương đương 27 22 48 - Tuyến xã và tương đương (Trạm y tế cơ quan) 01 28 29 Tổng cộng 61 70 103
Ở tuyến tỉnh và tương đương có 48 bệnh viện (hạng 1 và hạng 2): 28 bệnh viện công lập và 20 bệnh viện ngồi cơng lập. Tuy nhiên chỉ có 23 bệnh viện có nhận đăng ký KCB ban đầu, 25 bệnh viện còn lại là những bệnh viện chuyên khoa. Ở tuyến huyện và tương đương có 49 bệnh viện (đa số hạng 3), tất cả đều có nhận đăng ký KCB ban đầu (chỉ trừ Nhà hộ sinh Minh Vân). Ở tuyến xã và tương đương, có 29 trạm y tế cơ quan của các tổ chức, công ty, doanh nghiệp lớn, BHXH ký hợp đồng KCB ban đầu với các tổ chức này; còn đối với các trạm y tế xã phường đương nhiên người tham gia BHYT được đến khám và sử dụng dịch vụ BHYT như là nơi đăng ký KCB ban đầu (mặc dù không được ghi trên thẻ).
2.2.2 Khách hàng sử dụng dịch vụ BHYT
Khách hàng sử dụng BHYT bao gồm hai nhóm chính: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. Quyền lợi về đăng ký nơi KCB ban đầu và thanh tốn chi phí KCB của hai nhóm khách hàng có khác nhau tùy từng đối tượng (xem phụ lục 3)
Tính đến cuối năm 2009, tổng số thẻ BHYT phát hành cho các đối tượng đi KCB ngay từ ngày 01/01/2010 là 4.133.895 thẻ. Với tỷ trọng như sau:
- BHYT người lao động tại các cơ quan và doanh nghiệp: 1.429.740 thẻ, chiếm 35%. - BHYT trẻ em dưới 6 tuổi: 486.249 thẻ, chiếm 12%.
- BHYT học sinh, sinh viên: 1.239.041 thẻ, chiếm 30%.
- BHYT tự nguyện tham gia theo hộ gia đình: 422.139 thẻ, chiếm 10%.
- BHYT các đối tượng khác: nghèo, cao tuổi, chính sách có cơng, hưu trí…: 557.326 thẻ, chiếm 13%.
Hình 2.1: Tỷ lệ nhóm khách hàng tham gia BHYT
12% 30% 35% 10% 13% Trẻ em dưới 6 tuổi Học sinh, sinh viên
LĐ chính thức
Tự nguyện hộ gia đình
Đối tượng khác
Theo quy định của Luật BHYT thì nhóm khách hàng BHYT tự nguyện chiếm 10% (là khách hàng tham gia tự nguyện theo hộ gia đình), BHYT bắt buộc chiếm 90%. Học sinh sinh viên trước đây thuộc nhóm BHYT tự nguyện, tuy nhiên theo quy định mới trở thành đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, có sự hỗ trợ của NSNN từ 30% đến 50% phí đóng, đối tượng này chiếm tỷ lệ khá lớn (30%) trong tổng số người tham gia BHYT, chỉ sau đối tượng thuộc khu vực lao động chính thức (35%).