2.4.1 Nguyên tắc tổ chức
Các cơ sở KCB muốn được ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu phải đáp ứng một số u cầu tối thiểu: có ít nhất 7 phịng khám chun khoa trở lên, có đủ bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên theo đúng chuyên khoa và trang bị đủ các thiết bị y tế cần thiết như máy siêu âm, xét nghiệm máu, X-quang…Hiện tại tất cả các bệnh viện công lập tuyến huyện trở lên đều đáp ứng đủ các yêu cầu này, một số cơ sở y tế ngồi cơng lập tương đương tuyến huyện đạt yêu cầu cũng được BHXH Thành phố ký hợp đồng KCB BHYT. Trong phạm vi nghiên cứu, do thời gian và năng lực có hạn, tác giả chỉ thực hiện nghiên cứu và khảo sát sự hài lòng của khách hàng có sử dụng dịch vụ BHYT tại các bệnh viện cơng lập trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh mà thơi.
2.4.2 Quy trình khám bệnh
Tại mỗi cơ sở KCB đều có xây dựng cho cơ sở mình một quy trình KCB để quản lý tốt cơng việc chuyên môn cũng như tạo sự công bằng cho người bệnh khi tiếp cận dịch vụ. Các cơ sở đều hướng tới sự hài lòng của người bệnh, tạo sự dễ chịu nhất cho người bệnh vì tâm trạng của người bệnh khi đến đây đều ít nhiều bị chi phối bởi sức khỏe hiện tại của cá nhân người đó.
Mỗi bệnh nhân khi có nhu cầu KCB đều phải trải qua quy trình KCB của cơ sở KCB đó. Tất cả dịch vụ của cơ sở KCB có đáp ứng được sự hài lịng của người bệnh hay khơng đều thể hiện ở quy trình KCB phức tạp này.
2.4.2.1 Phân loại bệnh nhân
Bệnh nhân được phân loại theo các thuộc tính như là: bảo hiểm, loại bệnh, cỡ bệnh. Bộ phận tiếp nhận bệnh sẽ hỏi bệnh nhân sơ lược một số thơng tin để có hướng dẫn phù hợp cho bệnh nhân.
- Bảo hiểm: là thuộc tính chi phối quy trình khám bệnh. Có 3 loại bảo hiểm: bảo hiểm chi trả 0%, 80% (người bệnh đồng chi trả tuỳ theo truờng hợp, có thể là 50%, 70%, 80% hoặc 95%. Ở đây tạm gọi chung là tỷ lệ đồng chi trả là 80%) và 100%. Bệnh nhân bảo hiểm chi trả 0% phải trả toàn bộ chi phí KCB. Bệnh nhân bảo hiểm chi trả 80% phải trả 20% chi phí KCB. Bệnh nhân bảo hiểm chi trả 100% không trả chi phí nào trong q trình KCB.
- Loại bệnh: bệnh nhân khi đến khám bệnh sẽ khai lí do vì sao đến khám để được nhân viên y tế hướng dẫn và sẽ được chỉ định vào các phòng khám bệnh tương ứng.
- Cỡ bệnh: tùy vào tình trạng bệnh nặng hay nhẹ của bệnh nhân khi đến khám bác sỹ sẽ ra quyết định cho xuất viện hay nhập viện để điều trị. Tỷ lệ nhập viện phụ thuộc vào loại bệnh. Các phịng khám có thể cho rất nhiều loại bệnh.
2.4.2.2 Quy trình khám bệnh
Quy trình khám bệnh là rất phức tạp, phụ thuộc vào bệnh nhân có cận lâm sàng hay không, hoặc tùy vào loại bảo hiểm, vào cỡ bệnh, loại bệnh và loại cận lâm sàng. Quy trình khám bệnh gồm 2 loại: khám bệnh không cận lâm sàng (xem hình 2.3), khám bệnh có cận lâm sàng (xem hình 2.4). Thực hiện trình tự các bước sau:
Bước 1: Nhân viên khoa khám bệnh sẽ đến sớm để cấp số thứ tự cho bệnh nhân. Nhận
được số thứ tự bệnh nhân ngồi ghế chờ gọi số thứ tự của mình đến phịng nhận bệnh (khơng phân biệt bệnh nhân có BHYT hay khơng).
Bước 2: Khi được gọi số đến phòng nhận bệnh, bệnh nhân sẽ khai tình trạng bệnh và
cung cấp giấy tờ cần thiết. Sau đó, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn đến phịng khám theo tình trạng bệnh đã khai ban đầu.
- Bệnh nhân có BHYT đến thẳng phịng khám chờ khám.
- Bệnh nhân không BHYT phải đến phòng tài vụ đóng tiền khám, sau đó mới đến phịng khám.
Bước 3: Đến phịng khám bệnh, bệnh nhân nộp sổ khám bệnh theo thứ tự, chờ gọi tên
(hoặc đến số thứ tự của mình) sẽ vào để bác sỹ thăm khám bệnh. Tùy tình trạng bệnh, bác sỹ cho chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng hay không. Nếu không, bác
sỹ kê toa thuốc rồi cho bệnh ra về. Nếu có, bác sỹ sẽ ghi phiếu chỉ định, bệnh nhân sẽ đi thực hiện các cận lâm sàng, khi nhận được đủ tất cảc các kết quả bệnh nhân sẽ quay lại phòng khám để bác sỹ xem và quyết định điều trị, kê toa thuốc cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân có BHYT đến thẳng các phòng thực hiện cận lâm sàng.
- Bệnh nhân không BHYT phải đến phịng tài vụ đóng tiền, sau đó mới đến phịng thực hiện cận lâm sàng.
Bước 4: Khi nhận được toa thuốc của bác sỹ, bệnh nhân sẽ tự mua thuốc nếu khơng có
BHYT. Trên toa thuốc có ghi rõ tổng số tiền thuốc và tiền cận lâm sàng, có ghi thêm số tiền chênh lệch mà bệnh nhân cần phải đóng thêm. Bệnh nhân có BHYT sẽ quay lại phịng hướng dẫn để đóng dấu xác nhận (nếu số tiền nhỏ hơn 15% mức lương tối thiểu) hoặc đóng thêm tiền phần đồng chi trả 20%. Sau đó đến phịng cấp thuốc chờ nhận thuốc và ra về. Nếu bệnh nhân khơng đủ tiền thì bệnh viện giải quyết như thế nào?
- Nhân viên sẽ tách ra phần 20% của thuốc riêng, của khám và thực hiện lâm sàng riêng. Bệnh nhân có thể đóng tiền khám và cận lâm sàng trước, sau đó có đủ tiền để đóng chênh lệch để nhận thuốc. Hoặc bệnh nhân để lại giấy tờ (thẻ BHYT, chứng minh nhân dân) để buổi chiều, hơm sau đến đóng một lượt.
- Trường hợp nếu bệnh nhân thật sự có hồn cảnh khó khăn có thể đến gặp Ban giám đốc bệnh viện để được xem xét giải quyết: giảm số tiền đóng hoặc hỗ trợ tồn bộ.
- Trường hợp bệnh nhân khơng đến đóng phí chênh lệch thì có thể xem như đây là khoản thất thu của bệnh viện. Tỷ lệ trường hợp này cũng tương đối nhỏ nên hầu như các bệnh viện đều áp dụng đóng khoản phí chênh lệch 20% này ở khâu sau cùng để tránh mất nhiều thời gian của bệnh nhân.
Trường hợp bệnh nặng cấp cứu bệnh nhân sẽ được chuyển thẳng đến phịng cấp cứu của bệnh viện, tùy tình trạng bệnh mà bác sỹ quyết định điều trị: xuất viện trong ngày hay phải nhập viện. Đối với các trường hợp điều trị nội trú bệnh viện sẽ yêu cầu bệnh nhân đóng tạm ứng trước một khoản tiền (xấp xỉ chi phí của trường hợp bệnh theo
tiên liệu của bác sỹ). Hàng ngày khi thực hiện khám bệnh, cấp phát thuốc sẽ có bảng
cơng khai tiền thuốc và vật tư tiêu hao cho bệnh nhân biết và bệnh nhân ký xác nhận vào đó. Đến khi làm thủ tục xuất viện sẽ thanh tốn tồn bộ chi phí. Nếu bệnh nhân trốn viện, thì khoản chênh lệch thiếu so với số tạm ứng ban đầu xem như là khoản thất thu của bệnh viện.
Quầy dược
Bệnh nhân
Bảo hiểm?
Hướng dẫn-Bảo hiểm Hướng dẫn - Thu phí
Có Khơng
Tài vụ-Thu phí
Phịng khám
Nhập viện?
Tài vụ-Bảo hiểm
Bảo hiểm?
Nhập viện Xuất viện
Khơng Có
Có Khơng
Hình 2.3: Quy trình khám bệnh có cận lâm sàng
Bệnh nhân
Bảo hiểm?
Hướng dẫn-Bảo hiểm
Hướng dẫn - Thu phí Có Khơng Tài vụ-Thu phí Phịng khám Cận lâm sàng chưa? Bảo hiểm? Tài vụ-Thu phí Cận lâm sàng Có Chưa Khơng Nhập viện? Quầy dược Bảo hiểm?
Nhập viện Xuất viện
Khơng Có
Có Khơng
Rồi