Chương 1 : TỔNG QUAN
1.2. Tổng quan về một số xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh
1.2.1. Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh truyền thống
1.2.1.1. Tuổi thai phụ
Nguy cơ bất thường NST tăng theo tuổi thai phụ và giảm theo tuổi thai. Tỷ lệ thai 12 tuần mắc trisomy 21 là 30,0% và thai 16 tuần là 20,0% [19].
Trong những năm 1970, theo thống kê, phụ nữ ≥ 35 tuổi chiếm 5,0%, khoảng 30,0% mang thai mắc trisomy 21. Do vậy, nhóm thai phụ≥ 35 tuổi được xếp vào nhóm có nguy cơ cao. Hiện nay, khoảng 15% phụ nữ mang thai ≥ 35
tuổi và tỷ lệ phát hiện trisomy 21 chiếm 50,0% [4]. Nguyên nhân do tuổi thai phụ càng cao thì trứng càng chịu nhiều tác động từ bên trong cũng như bên
ngoài, dẫn đến tăng nguy cơ bất thường NST.
1.2.1.2. Ảnh hưởng của lần mang thai trước đó
Nguy cơ thai mắc trisomy cao hơn trên những thai phụ có tiền sử mang thai trisomy so với nguy cơ theo tuổi thai phụ. Thai phụ có tiền sử mang thai
trisomy 21, nguy cơ tái mắc cho lần mang thai sau là 0,75%, cao hơn nguy cơ
theo tuổi thai phụ ở cùng thời điểm mang thai. Do vậy, một thai phụ 35 tuổi có tiền sử mang thai trisomy 21 nguy cơ tăng từ 1:249 (0,4%) đến 1:87 (1,15%) tại 12 tuần thai, và thai phụ 25 tuổi nguy cơ tăng từ 1:946 (0,11%)
đến 1:117 (0,86%). Thai phụ có tiền sử mang thai trisomy 18, nguy cơ tái mắc
cho lần mang thai sau là 0,75%, cao hơn nguy cơ theo tuổi thai phụ và tuổi thai liên quan tới nguy cơ trisomy 18; nguy cơ trisomy 21 những phụ nữ này
không tăng thêm. Do vậy, nguy cơ tái mắc trisomy là đặc hiệu cho bất thường NST [4].
1.2.1.3. Siêu âm thai
Thơng qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm có thể hướng đến một số hội chứng bất thường NST, trong đó độ mờ da gáy (Nuchal translucency - NT) là một chỉ tiêu quan trọng [20]. Đầu những năm
1990, liên quan giữa tăng NT và thai bất thường NST đã được ghi nhận, tỷ lệ bất thường NST từ 19,0 - 88,0% tương ứng với NT từ 2 - 10mm. NT có giá trị tiên đốn nguy cơ bất thường NST với độ nhạy trên 80,0%, tỷ lệ dương tính
giả là 4,5% [21], NT > 3mm gặp ở 90,0% thai nhi mắc trisomy 13 hoặc 18,80% thai mắc trisomy 21 và 5,0% thai bình thường. Nguy cơ bất thường
NST tăng gấp 3 lần khi NT là 3mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi NT là 4mm và gấp 28 lần khi NT là 5mm.
Việc phân tích sự có mặt của xương mũi, nhịp tim thai, doppler ống tĩnh
mạch, doppler van ba lá thai nhi bằng siêu âm cũng được sử dụng trong thai kỳ
1 nhằm tăng tỷ lệ phát hiện hội chứng Down. Từ 11 - 14 tuần, khoảng 60,0 - 70,0% thai trisomy 21 không thể siêu âm được xương mũi và dưới 1% thai có số lượng NST bình thường khơng siêu âm được xương mũi [22].
1.2.1.4. Sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm hóa sinh
Thuật tốn tính nguy cơ cho thai phụ
Để tính tốn nguy cơ cho thai phụ, cần phải tính nguy cơ mắc bệnh (tuổi thai phụ và tuổi thai) kết hợp với siêu âm và xét nghiệm hóa sinh trong huyết thanh thai phụ, sau đó sử dụng các thuật tốn tính nguy cơ mắc bệnh thực sự của thai. Thai phụ có nguy cơ ≥ 1/250 được xem là “nguy cơ cao”
hoặc “sàng lọc dương tính”, nguy cơ < 1/10.000 được xem là “nguy cơ thấp”
hoặc “sàng lọc âm tính”. Phụ thuộc vào chiến lược sàng lọc của từng nước, những thai phụ có nguy cơ trung bình từ 1/251 đến 1/10.000 trong sàng lọc kết hợp thai kỳ 1 có thể sẽ sàng lọc thêm giai đoạn 2 và sử dụng thuật toán
thường sử dụng thuật toán từ phần mềm FMF (UK) trong sàng lọc thai kỳ 1 và phần mềm Prisca (Immulite), T21 (Gamma) và Life cycle (Perkin Elmer) trong sàng lọc thai kỳ 2.
Sàng lọc thai kỳ 1 (11 - 14 tuần)
Sàng lọc kết hợp thai kỳ 1 (Combined first trimester screening - CFTS) thực hiện từ 11 - 14 tuần thai dựa trên tuổi thai phụ, tiền sử trisomy, siêu âm
đo NT kết hợp định lượng Fβ-hCG và PAPP-A trong huyết thanh thai phụ, sau đó dựa vào thuật tốn tính nguy cơ mắc trisomy 21, 18 và 13. Đây là xét
nghiệm sàng lọc trước sinh chuẩn đang được sử dụng ở phần lớn các nước
đang phát triển. Phương pháp này có tỷ lệ phát hiện trisomy 21 tới 90,0% với tỷ lệ dương tính giả 5,0% [23].
Sàng lọc thai kỳ 2 (15 - 22 tuần)
Triple test: Tuổi thai phụ + AFP + hCG + uE3
Quadruple test (Quad test): Tuổi thai phụ+ AFP + βhCG + uE3 + Inhibin A
Sàng lọc thai kỳ 2 thực hiện từ 15 - 22 tuần thai dựa trên tuổi thai phụ kết hợp định lượng hCG, AFP, uE3 và Inhibin A trong huyết thanh thai phụ, sau đó
dựa vào thuật tốn tính nguy cơ mắc trisomy 21, 18 và dị tật ống thần kinh. Sàng lọc triple test có tỷ lệ phát hiện trisomy 21 là 60 - 70% với tỷ lệ dương tính
giả là 5%, sàng lọc Quadruple test có tỷ lệ phát hiện cao hơn là 81% với tỷ lệ dương tính giả là 5% [4].
Sàng lọc kết hợp thai kỳ 1 và thai kỳ 2
Sàng lọc tích hợp (Intergrated screening) dựa vào siêu âm đo NT, định
lượng PAPP-A kết hợp với quad test có tỷ lệ phát hiện khoảng 96,0% và tỷ lệ dương tính giả là 5,0%. Tuy nhiên, sàng lọc tích hợp phức tạp, yêu cầu đánh
giá siêu âm thai kỳ 1, xét nghiệm hóa sinh 2 lần và kết quả cuối cùng đưa ra
vào thai kỳ 2. Giống như sàng lọc tích hợp, sàng lọc tuần tự (Sequential screening) và sàng lọc phân nhóm (Contingent screening) đều dựa vào sàng
lọc thai kỳ 1 và 2 để đưa ra kết quả cuối cùng. Tuy nhiên, kết quả sàng lọc thai kỳ 1 sẽ được trả lại cho bệnh nhân. Sàng lọc tuần tự thực hiện sàng lọc thai kỳ 1 kết hợp quad test. Bệnh nhân nguy cơ cao sẽđược tư vấn xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn sớm từ thai kỳ 1. Sàng lọc phân nhóm thực hiện sàng lọc thai kỳ 1 cho tất cả thai phụ, sau đó phân loại nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp. Nhóm nguy cơ cao sẽ được tư vấn xét nghiệm chẩn đốn
xâm lấn, nhóm nguy cơ thấp sẽ khơng phải xét nghiệm thêm, nhóm nguy cơ
trung bình được tiếp tục xét nghiệm quad test thai kỳ 2. Tỷ lệ phát hiện trisomy 21 từ 88,0 - 94,0% với tỷ lệdương tính giả là 5,0% (bảng 1.1) [24].
Bảng 1.1. Tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương tính giả xét nghiệm sàng lọchuyết thanh thai phụ phát hiện trisomy 21
Phương pháp
sàng lọc Tuổi thai (tuần) DR (%)
FPR
(%) XN sàng lọc
CFTS 11 - 14 82,0 - 87,0 5,0 NT+PAPP-A và hCG,
TM
Triple test 15 - 22 69,0 5,0 hCG, AFP, uE3, TM
Quad test 15 - 22 81,0 5,0 hCG, AFP, uE3,
InhibinA, TM Sàng lọc tích hợp 11 - 14,
sau đó 15 - 22 96,0 5,0
NT + PAPP-A, sau đó Quad test Sàng lọc tuần tự Sàng lọc phân nhóm 11 - 14 sau đó 15 - 22 95,0 88,0 - 94,0 5,0 5,0 NT + hCG + PAPP-A, sau đó Quad test NT + hCG + PAPP-A,
sau đó Quad test Sàng lọc tích hợp 11 - 14
sau đó 15 - 22 88,0 5,0 PAPP-A + Quad
NT 11 - 14 64,0 - 70,0 5,0 Siêu âm
cffDNA > 9 99,0 0,5 cffDNA
Ghi chú: CFTS: Sàng lọc kết hợp thai kỳ 1 (Combined first trimester screening);TM: tuổi thai phụ, NT: độ mờ da gáy; DR: tỷ lệ phát hiện; FPR: tỷ lệdương tính giả.
Như vậy trong các xét nghiệm sàng lọc trước sinh bằng huyết thanh thai phụ kết hợp với siêu âm và một số yếu tố nguy cơ có thể tăng tỷ lệ phát hiện lên đến 96,0% nhưng tỷ lệ dương tính giả vẫn khá cao là 5,0% [22]. Do vậy vẫn cần một phương pháp sàng lọc có tỷ lệ phát hiện cao hơn với tỷ lệ dương tính giả thấp hơn nữa để có thể giảm bớt các thủ thuật xâm lấn khơng cần thiết, có thể gây ảnh hưởng tới thai phụ và thai nhi [6].