- Số bệnh nhân có giao bào MĐKST thể giao bào/µl
16, phụ bản số 3, 2012, chuyên đề y tế công cộng, tr 31-35.
PHIẾU ĐỒNG Ý THỬ NƯỚC TIỂU XÁC ĐỊNH CÓ THA
Tôi được mời tham gia nghiên cứu hiệu lực điều trị thuốc sốt rét. Nhóm nghiên cứu u cầu tơi lấy nước tiểu vào ngày đầu tiên và ngày thứ 28/42 hoặc vào ngày tôi không đồng ý tham gia nghiên cứu, mẫu nước tiểu này sẽ được xét nghiệm để xác định tơi có thai hay khơng. Tơi hiểu rằng kết quả xét nghiệm sẽ được giữ kín và không điền tên. Tôi hiểu tơi phải tránh có thai trong thời gian nghiên cứu vì thuốc tơi uống có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Tơi đã thảo luận với bác sĩ về các biện pháp tránh thai và họ đã yêu cầu tôi sử dụng bao cao su. Tơi hiểu rằng nếu xét nghiệm dương tính tơi sẽ khơng được tham gia nghiên cứu này.
Chữ ký của người tham gia:
Tôi đồng ý thử: _________________________ (chữ ký của người tham gia) hoặc không đồng ý xét nghiệm và tôi không ký vào mẫu đồng ý dưới đây _________________________ (chữ ký của người tham gia)
Tên của người tham gia Chữ ký của người tham gia Ngày
(Ngày/tháng/năm)
Chữ ký của người làm chứng:
Chỉ cần chữ ký của người làm chứng và điểm chỉ của của tham gia, nếu người tham gia không biết chữ. Trong trường hợp này người làm chứng biết chữ cần phải ký. Nếu có thể, thì người tham gia sẽ chọn người làm chứng và khơng liên quan gì với nhóm nghiên cứu).
Tơi xác nhận đã đọc chính xác các mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu cho người sắp tham gia nghiên cứu và họ đã có điều kiện để hỏi kỹ hơn. Tôi khẳng định rằng người tham gia đã tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Tên của người làm
chứng: Điểm chỉ của người tham gia:
Chữ ký của người làm chứng
Chữ ký của người điều tra:
Tơi đã đọc chính xác /người làm chứng đã đọc chính xác mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu cho người tham gia nghiên cứu, và người tham gia đã có cơ hội được hỏi. Tơi xác định là người tham gia hoàn toàn tự nguyện
Tên của người điều tra: Chữ ký của người điều tra: Ngày:
Một bản phô tô của mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu đã được đưa cho người tham gia ___________________
Phụ lục 4