1.2.Tỉnh:………………….Huyện : Xã
1.6. Trình độ học vấn:
Không biết đọc biết viết
Biết đọc biết viết nhưng chưa tốt nghiệp cấp 1
Tốt nghiệp cấp 1 Tốt nghiệp cấp 2 Tốt nghiệp cấp 3 1.7. Chuyên môn kỹ thuật:
Lao động phổ thông
Công nhân kỹ thuật, chứng chỉ nghề khơng có bằng Trung học nghề và TH chuyên nghiệp
Cao đẳng, đại học Sau đại học
1.8. (Nếu người được phỏng vấn khơng phải là chủ hộ: Trình độ học vấn của chủ hộ:
Không biết đọc biết viết
Biết đọc biết viết nhưng chưa tốt nghiệp cấp 1
Tốt nghiệp cấp 1 Tốt nghiệp cấp 2 Tốt nghiệp cấp 3 1.9. Chuyên môn kỹ thuật của chủ hộ:
Lao động phổ thông
Công nhân kỹ thuật, chứng chỉ nghề khơng có bằng Trung học nghề và TH chuyên nghiệp
Cao đẳng, đại học Sau đại học
1.10. Tổng số nhân khẩu theo hộ khẩu ……………(người), trong đó số người trong độ tuổi:
Dưới 6 tuổi………(người); 6-18 tuổi……….. (người); Hết tuổi lao động (55 nữ - 60 nam)………..…(người);
1.11. Số người sống chung khơng có trong sổ hộ khẩu: ………. (người) 1.12. Gia đình ơng/bà có thuộc danh sách hộ nghèo của địa phương
Có Không
Phần 2: Thông tin về vay vốn và tiết kiệm
2.1. Ông/bà hiện là khách hàng của tổ chức tài chính vi mơ nào?............. ....................................................................................................................... 2.2. Ơng/bà tham gia tổ chức này từ bao giờ? (năm ..............................) 2.3. Ơng/bà sử dụng các sản phẩm gì của TCTCVM (nhiều lựa chọn)
Vay vốn
Gửi tiết kiệm bắt buộc Gửi tiết kiệm tự nguyện Bảo hiểm
Khác (nêu rõ) .............................................................................................. 2.4. Hãy liệt kê các khoản vay ơng/bà có tại TCTCVM trong 5 năm
qua?
Khoản vay thứ nhất:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể) Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định) Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định) Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Dư nợ hiện tại (triệu đồng)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ơng/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có; 2=không
Khoản thứ hai:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể) Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định) Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Dư nợ hiện tại (triệu đồng)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ơng/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có; 2=khơng
2.5. Ơng/bà trong 5 năm qua có vay vốn tại các tổ chức hoặc cá nhân khác không?
Nếu có, xin cho biết thơng tin như sau Khoản vay từ:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể) Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định) Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định) Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Dư nợ hiện tại (triệu đồng)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ơng/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có; 2=khơng
2.6. Nếu không vay tại các tổ chức khác, tại sao:
Không biết thủ tục Không đủ điều kiện vay Chưa cần vay Khác (cụ thể)
2.7. Trong thời gian tới, Ơng/bà có muốn tiếp tục vay tại TCTCVM khơng? Có Không
2.8. Nếu có, tại sao: ……….……….……….……….……….………. ……….……….……….……….……….……….……….……….…… ….……….……….……….……….……….………….……….…… ….……….……….……….……….……….………….……….……
Nếu khơng, tại sao: ……….……….…………….……….….………. ……….……….……….……….……….……….……….……….…… ….……….……….……….……….……….………….……….…….... 2.9. Nếu có, mục đích sử dụng chính của khoản vay là gì? (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể)
2.10. Mong muốn của ông/bà về các khoản vay trong tương lai so với hiện tại
Tăng lên Giữ nguyên Giảm đi Mức vay tối đa
Lãi suất áp dụng Cuối kỳ Định kỳ Không cố định Phương thức trả lãi Phương thức trả gốc Tại sao? ……….……….……….……….……….……….……….… ……….……….……….……….……….……….……….…................ 2.11. Xin ông/bà cho ý kiến về các vấn đề sau trong hoạt động tài chính vi mơ
Tốt Trung bình Chưa tốt
Điều kiện vay vốn Thủ tục giấy tờ Quy trình
Tính chun nghiệp của cán bộ tín dụng
Thái độ phục vụ Năng lực của cán bộ Địa điểm thuận tiện Uy tín trong cộng đồng
2.12. Ơng/bà có tiết kiệm khơng? Có Không 2.13. Nếu có, Ơng/bà giữ tiết kiệm ở đâu:
ở nhà Tại ngân hàng Tại QTDND Tại TCTCVM 2.14. Số dư tiết kiệm tại các tổ chức tín dụng khác: (triệu đồng) 2.15. Số dư tiết kiệm tại TCTCVM ................................................ (triệu đồng), trong đó số dư tiết kiệm tự nguyện ................................... (triệu đồng)
2.16. Nói chung, mức độ hài lịng với các dịch vụ của TCTCVM của
ơng/bà?
Rất hài lịng Hài lòng Bình thường Chưa hài lòng lắm Khơng hài lịng
Phần 3: Đánh giá sản xuất, tài sản và thu nhập trước khi tham gia dự án/TCTCVM và hiện nay
3.1. Hoạt động nào dưới đây mang lại thu nhập chính cho gia đình Ơng/bà trước khi tham gia và hiện nay ?
Hoạt động
Thứ tự
(đánh số thứ tự từ 1 đến 3)
Ai tham gia chủ yếu vào hoạt động nào?
(1= chủ hộ; 2= vợ/ chồng chủ hộ, 3=con
cái; 4= cha mẹ; 5= khác) Trước khi
tham gia Hiện nay Trước khi tham gia Hiện nay 1. Trồng trọt
2. Chăn nuôi 3. Công nghiệp 4. Thuỷ sản
Hoạt động
Thứ tự
(đánh số thứ tự từ 1 đến 3)
Ai tham gia chủ yếu vào hoạt động nào?
(1= chủ hộ; 2= vợ/ chồng chủ hộ, 3=con
cái; 4= cha mẹ; 5= khác) Trước khi
tham gia Hiện nay Trước khi tham gia Hiện nay 5. Xây dựng 6. Thương mại/ buôn bán nhỏ 7. Vận tải 8. Nghề phụ (chế tạo) 9. Nghề phụ (chế biến) 10. Dịch vụ 11. Lương cán bộ CNVC, lương hưu 12. Khác (xin nêu rõ)
Tại sao có sự khác biệt?.……….……….……….……….……….…… ….……….……….…….……….……….……….……….……….… …….……….……….……….……….…….……….……….………. ……….……….……….……….……….……….……….… .
3.2. Nếu có thể, anh/chi có thể chia tỷ lệ thu nhập trước khi tham gia dự án/tổ chức và hiện nay
Hoạt động Tỷ trọng
Trước khi tham gia Hiện nay 1. Trồng trọt 2. Chăn nuôi 3. Công nghiệp 4. Thuỷ sản 5. Xây dựng 6. Thương mại/buôn bán nhỏ 7. Vận tải 8. Nghề phụ (chế tạo) 9. Nghề phụ (chế biến) 10. Dịch vụ 11. Lương cán bộ CNVC, lương hưu 12. Khác (xin nêu rõ)
3.3. Xin ông bà cho biết thông tin về thu nhập và chi tiêu của hộ năm 2010:
- Tổng thu nhập ................................................................... (triệu đồng) - Tổng chi tiêu: ...................................................................... (triệu đồng) - Tổng số tiền tiết kiệm được: .............................................. (triệu đồng)
3.4. So sánh thu nhập,chi tiêu và tiết kiệm của hộ gia đình Ơng/bà hiện nay so với trước khi tham gia dự án/ tổ chức?
Không thay đổi Tăng lên nhiều Tăng lên chút ít Khơng
tăng Giảm đi Tại sao? 3.4.1. Thu nhập 3.4.2. Chi tiêu 3.4.3. Tiết kiệm 3.4.4. Đầu tư cho sản xuất kinh doanh
3.5. Ông/bà đánh giá như thế nào về mức sống của gia đình so với hàng xóm/dân làng trước khi tham gia dự án/ tổ chức và hiện nay? (1= giầu có; 2= khá giả; 3 = trung bình; 4= nghèo; 5= rất nghèo): Trước kia: ………. Hiện nay: ……….
Tại sao?……….……….……….……….……….……….……….…… ….……….……….……….……….……….……….……….………. ……….……….……….……….……….…
3.6. Tác động của sự tham gia tổ chức/dự án đối với mức sống gia
đình: (1= Rất tích cực; 2 = Tích cực; 3= Trung bình; 4= ít có tác động;
5 = Khơng có tác động; 6= tác động tiêu cực):
3.7. Mức sống chung của địa phương hiện nay so với trước khi có TCTCVM (1=Tốt hơn; 2= Không thay đổi; 3 = Kém hơn)
3.8. Mức sống của gia đình ơng/bà thay đổi như thế nào so với sự thay đổi mức sống chung trong địa phương? (1= nhanh hơn, 2= tương đương; 3= chậm hơn):
3.9. Các tài sản chính của hộ gia đình trước khi tham gia dự án và hiện nay (số lượng)
Loại tài sản Trước khi tham gia Hiện nay 1.Nhóm cơng cụ sản xuất
kinh doanh
Máy móc, cơng cụ, thiết bị cố định
Phương tiện vận chuyển
2. Tài sản lớn phục vụ sinh hoạt Ti vi, video Radio Tủ lạnh, bếp ga Điều hòa Giường tủ, bàn ghế Xe máy, ô tô Xe đạp, xe thô sơ Khác (ghi rõ) Khác (ghi rõ) Tổng tài sản (triệu VND)
3.10. Tình trạng nhà cửa và nhà vệ sinh trước khi tham gia dự án và hiện nay?
Trước Hiện nay
Loại nhà ( 1= mái bằng, 2= nhà kiên cố mái ngói; 3= nhà tranh; 4= nhà tạm) Nhà vệ sinh (1= nhà xí tự hoại, 2= nhà xí bán tự hoại, 3= cầu khỉ, 4= khác; 5= khơng có nhà vệ sinh)
Điện (1= điện lưới; 2= điện máy nổ; 3= khơng có điện)
Nước (1= nước máy tại nhà, 2 = nước máy công cộng; 3= nước giếng tại nhà; 4= nước tự nhiên; 5= khác)
Phần 4: Đánh giá các tác động khác trước và sau khi tham gia dự án/TCTCVM
4.1. Ơng/bà có cho rằng khoản vay đó tạo thêm cơng ăn việc làm cho hộ gia đình hay khơng? Có Không
Nếu có, đó là cơng việc thường xun hay thời vụ: Thường xuyên Thời vụ
4.2. Ông/bà nhận được các hỗ trợ nào từ TCTCVM khơng? (đào tạo, hướng dẫn...) (1= có; 2=khơng)
Đào tạo Hướng dẫn
4.3. Theo Ơng/bà, sự tham gia dự án có mang lại lợi ích xã hội cho ơng/bà và gia đình khơng?
Có Không
Nếu có, lợi ích như thế nào? Hiểu biết, tự tin hơn
Nhiều kỹ năng làm ăn, kinh doanh hơn Nhiều kỹ năng quản lý gia đình hơn
Tham gia nhiều hơn vào các sinh hoạt cộng đồng Chăm sóc con cái tốt hơn
Chăm sóc sức khỏe gia đình tốt hơn Học hành của con cái và gia đình tốt hơn
Các thành viên gia đình có trách nhiệm hơn đối với cơng việc gia đình
Thảo luận với vợ/chồng nhiều hơn trong các công việc Khác, cụ thể:
Khác, cụ thể:
4.4. Kiến nghị của Ông/bà với tổ chức/dự án TCVM trong thời gian tới:
……….……….……….……….……….……….……….……….… …….……….……….………….……….……….……….……….…… ….……….……….……….……….……….………….……….……
Xin cám ơn Ông/bà.
Ngày.….. Tháng…… Năm 201.....
6.2. Bảng hỏi khách hàng vay vốn quỹ tín dụng nhân dân
(Chúng tơi đang thực hiện một nghiên cứu về tác động của tài chính vi mơ đến cơng cuộc xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam. Hệ thống Quỹ tín dụng nhân dân là một trong các thể chế quan trọng cung cấp dịch vụ tài chính vi mơ Việt nam
Xin Ơng/Bà vui lịng hợp tác cung cấp thơng tin có liên quan. Các thông tin này chỉ dành cho mục tiêu nghiên cứu và khuyến nghị chính sách. Chúng tơi hy vọng rằng với sự hợp tác của Ông/Bà, các hoạt động tài chính vi mơ sẽ có ích hơn đối với ngưười nghèo và cộng đồng. Xin chân thành cảm ơn sự hợp tác của Ông/Bà)
Phần 1: Thơng tin về hộ gia đình
1.1. Ngày phỏng vấn (ngày/tháng/năm):…………….
1.2. Tỉnh:…………Huyện:……………………Xã …………………. 1.3. Tên người được phỏng vấn:……………………………………. 1.3. Tên người được phỏng vấn:……………………………………. 1.4. Năm sinh………………Giới tính: 1. Nam 2. Nữ Dân tộc…………………
1.5. Quan hệ với chủ hộ: Là chủ hộ Vợ/chồng của chủ hộ Khác ………………….
1.6. Trình độ học vấn:
Khơng biết đọc biết viết
Biết đọc biết viết nhưng chưa tốt nghiệp cấp 1
1.7. Chuyên môn kỹ thuật: Lao động phổ thông
Công nhân kỹ thuật, chứng chỉ nghề khơng có bằng Trung học nghề và TH chuyên nghiệp
Cao đẳng, đại học Sau đại học
1.8. (Nếu người được phỏng vấn khơng phải là chủ hộ: Trình độ học vấn của chủ hộ:
Không biết đọc biết viết
Biết đọc biết viết nhưng chưa tốt nghiệp cấp 1
Tốt nghiệp cấp 1 Tốt nghiệp cấp 2 Tốt nghiệp cấp 3 1.9. Chuyên môn kỹ thuật của chủ hộ:
Lao động phổ thông
Công nhân kỹ thuật, chứng chỉ nghề khơng có bằng Trung học nghề và TH chuyên nghiệp
Cao đẳng, đại học Sau đại học
1.10. Tổng số nhân khẩu theo hộ khẩu ……………(người), trong đó số người trong độ tuổi:
Dưới 6 tuổi………(người); 6-18 tuổi……….. (người); Hết tuổi lao động (55 nữ - 60 nam)……………(người);
1.11. Số người sống chung khơng có trong sổ hộ khẩu: ………. (người) 1.12. Gia đình ơng/bà có thuộc danh sách hộ nghèo của địa phương
không?
Phần 2: Thông tin về vay vốn và tiết kiệm
2.1. Ông/bà hiện là khách hàng của QTDND nào?................................. 2.2. Ông/bà đã tham gia QTDND từ bao giờ? (năm)............................. 2.3. Ơng/bà sử dụng các sản phẩm gì của QTDND (nhiều lựa chọn) Vay vốn Gửi tiết kiệm bắt buộc Gửi tiết kiệm tự nguy Bảo hiểm
Khác (nêu rõ) .............................................................................................. 2.4. Hãy liệt kê các khoản vay ơng/bà có tại QTDND trong 5 năm
qua? (tic kê)
Khoản vay thứ nhất:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể)
Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ơng/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có; 2=không
Khoản thứ hai:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể)
Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Dư nợ hiện tại (triệu đồng)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ông/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có; 2=khơng
2.5. Ông/bà trong 5 năm qua có vay vốn tại các tổ chức hoặc cá nhân khác không?
Có Không
Nếu có, xin cho biết thơng tin như sau Khoản vay từ:
Năm vay:
Số tiền vay (triệu đồng) Thời hạn (tháng) Lãi suất (%/tháng)
Mục đích sử dụng (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể)
Hình thức trả gốc (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần không cố định)
Hình thức trả lãi (1 = trả cuối kỳ; 2= trả theo tháng; 3= trả theo tuần; 4= trả các lần khơng cố định)
Hình thức vay: 1=nhóm; 2=cá nhân; 3= Khác (cụ thể)
Dư nợ hiện tại (triệu đồng)
Nguồn trả nợ (1= từ thu nhập; 2 = từ đi vay; 3= từ tiền người khác cho; 4= khác)
Ơng/bà có khó khăn khi trả khoản nợ này? 1=có;
2=khơng
2.6. Nếu khơng vay tại các tổ chức khác, tại sao:
Không biết thủ tục Không đủ điều kiện vay Chưa cần vay Khác (cụ thể)
2.7. Trong thời gian tới, Ơng/bà có muốn tiếp tục vay tại QTDND khơng? Có Khơng
2.8. Nếu có, tại sao: ……….……….……….……….……….………. ……….……….……….……….……….……….……….……….…… ….……….……….……….……….……….………….……….…… ….……….……….……….……….……….……….……….………. Nếu khơng, tại sao: ……….……….…………….……….….………. ……….……….………..……….……….……….……….……….… …….……….……….……….……….………….……….……….… …….……….……….……….……….……….……….……….…. 2.9. Nếu có, mục đích sử dụng chính của khoản vay là gì? (1=sản xuất; 2=kinh doanh, 3= tiêu dùng; 4=chữa bệnh; 5 = trả nợ; 6=khác, cụ thể)
2.10. Mong muốn của ông/bà về các khoản vay trong tương lai so với hiện tại
Tăng lên Giữ nguyên Giảm đi Mức vay tối đa
Lãi suất áp dụng Cuối kỳ Định kỳ Không cố định Phương thức trả lãi Phương thức trả gốc Tại sao? ……….……….……….……….……….……….……….… ……….……….……….……….……….……….……….………….
2.11. Xin ông/bà cho ý kiến về các vấn đề sau trong hoạt động của QTDND
Tốt Trung bình Chưa tốt
Điều kiện vay vốn Thủ tục giấy tờ Quy trình Tính chun nghiệp của cán bộ tín dụng Thái độ phục vụ Năng lực của cán bộ Địa điểm thuận tiện Uy tín trong cộng đồng
2.12. Ơng/bà có tiết kiệm khơng? Có Không 2.13. Nếu có, Ơng/bà giữ tiết kiệm ở đâu:
ở nhà Tại ngân hàng Tại QTDND Tại TCTCVM 2.14. Số dư tiết kiệm tại các tổ chức tín dụng khác: (triệu đồng) 2.15. Số dư tiết kiệm tại TCTCVM ................................... (triệu đồng), trong đó số dư tiết kiệm tự nguyện ...................................... (triệu đồng) 2.16. Nói chung, mức độ hài lịng với các dịch vụ của QTDND của ông/bà?
Rất hài lòng Hài lòng Bình thường Chưa hài lịng lắm Khơng hài lòng
