Tỷ lệ %
Nguồn: Phân tích số liệu HRS 2015/2016
Yếu tố giới không chỉ tạo nên sự khác biệt trong tiếp cận và sử dụng DVYT và BHYT, nó cịn là yếu tố ảnh hưởng đến các quyết định tiếp cận và sử dụng dịch vụ của cả hai nhóm. Nữ giới thường sẵn sàng tiếp cận các CSYT để sử dụng DVYT khi cần thiết, cịn nam giới ít sẵn sàng hơn do tâm lý không muốn chờ đợi hoặc ngại ngần với các thủ tục hành chính.
72.4 27.6 80.9 19.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nhóm có BHYT Nhóm khơng có BHYT
Nam Nữ
5.3 Nhóm các yếu tố về kinh tế.
5.3.1 Thu nhập thấp.
Các nghiên cứu đã chỉ ra: người di cư đến đơ thị thường là để tìm kiếm việc làm, tăng thu nhập và nhằm tiếp cận các dịch vụ xã hội có chất lượng. Thu nhập đóng vai trị quan trọng, có tính quyết định đối với việc tiếp cận và sử dụng các DVYT ở đô thị của người nhập cư. Tại thời điểm điều tra, mẫu khảo sát xuất hiện các thơng tin về thu nhập có sự chênh lệch lớn: có người thu nhập 200 ngàn đồng/tháng, cũng có người thu nhập 12 triệu đồng/tháng, số lặp lại lớn nhất là có 162 người thu nhập ở khoảng 4 triệu đồng. Theo tính tốn của chúng tơi, thu nhập trung bình của người nhập cư ở Hà Nội tại thời điểm khảo sát là 4.327 ngàn đồng/người/tháng, thu nhập của người sở tại là 5 triệu đồng/người/tháng. Tuy thu nhập của người nhập cư có thấp hơn người sở tại nhưng khơng đáng kể.
Hình 5.4 Thu nhập của người nhập cư tại Hà Nội
Tỷ lệ %
Nguồn: Phân tích số liệu HRS 2015/2016
Gần 2/3 số người có thu nhập từ 3 – 6 triệu/tháng, 18,4 % có thu nhập thấp hơn là dưới 3 triệu đồng/tháng. Thu nhập từ 6 triệu đồng trở lên chiếm tỷ lệ ít nhất với 14,3% (hình 5.4). Với các chi phí ở đơ thị như hiện nay thì thu nhập trung bình hơn 4 triệu đồng/tháng được cho là thấp. Thu nhập có dấu hiệu tăng đối với những lao động nhập cư trẻ tuổi, trong khi đó sức khỏe của nhóm
18.4 67.3 14.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80
lao động này thường ổn định hơn và ít gặp các vấn đề cần sự chăm sóc y tế thường xuyên. Đối với những người nhập cư trên 40 tuổi, đặc biệt là phụ nữ thường gặp các vấn đề sức khỏe và cần sử dụng các dịch vụ y tế nhưng do thu nhập thấp hơn rất nhiều so với người trẻ tuổi nên họ thường để “mặc kệ” cho bệnh tự khỏi hoặc trở về quê tìm các phương pháp chữa bệnh dân gian ít tốn kém hơn.
Không chỉ thu nhập thấp, mà thu nhập của họ cịn khơng ổn định do cơng việc bấp bênh.
“Em được ký hợp đồng làm việc thời hạn 12 tháng, cơng ty nói sau một năm sẽ ký lại một lần, nhưng mới làm được 8 tháng thì hết việc, bọn em phải nghỉ khơng có lương để chờ việc mới, những tháng chờ đó là khơng được trả tiền gì cả...”
(PVS nữ, 40 tuổi, công nhân)
“Bọn em thì lương tính theo cơng nhật, cũng có những đợt mưa gió hay là chủ người ta khơng cung cấp vật liệu đủ để làm thì cũng phải chờ, và khơng được tính cơng, cho nên tiền lương thì có tháng 5 triệu, có tháng 4 triệu, cũng có khi nghỉ chờ cả gần 1 tháng…”
(PVS nam, 39 tuổi, lao động phổ thông) Do thu nhập thấp và bấp bênh, những người nhập cư đã huy động tối đa mạng lưới cộng đồng xung quanh khi gặp các vấn đề sức khỏe cần tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế. Việc huy động sự giúp đỡ của những người nhập cư cùng hồn cảnh đã thúc đẩy q trình tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế của họ được tốt hơn, các chi phí y tế cũng giảm phần nào.
“Ốm đau thì phải nhờ chứ, nhờ người đưa đi, nhờ người đến bệnh viện cùng, nhờ người hỏi xem đâu khám tốt mà giá nó thấp thấp, mình khơng có tiền nên ốm đau mà mình phải nhờ…”
Kết quả nghiên cứu định tính: khơng có bất cứ người nào lựa chọn các cơ sở y tế có đầu tư nước ngoài hay các cơ sở y tế chất lượng cao, chỉ một người lựa chọn cơ sở y tế tư nhân. Lý giải cho các lựa chọn này người nhập cư nói rằng: các cơ sở y tế tư nhân hay có đầu tư nước ngồi thường có giá dịch vụ cao hơn nên họ khơng thể sử dụng dịch vụ ở đó do khơng có tiền. Thứ hai là dường như những người nhập cư luôn nghĩ hoặc luôn mong muốn những triệu chứng về sức khỏe mà họ gặp phải sẽ tự khỏi khi họ nghỉ ngơi hoặc sử dụng các liệu pháp ít chi phí. Những người nhập cư cũng khơng đi khám sức khỏe định kì do lo lắng về các chi phí ngồi khả năng của họ. Thu nhập không chỉ tác động đến hành vi chăm sóc sức khỏe, tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế mà cịn có những tác động đến các quyết định lựa chọn dịch vụ và cơ sở y tế phù hợp.
“Chúng em thu nhập thấp lắm lại bấp bênh do việc không đều nên chủ yếu là nghĩ đến cuộc sống, nghĩ đến chi tiêu ăn uống và đóng học cho con thơi, ít nghĩ đến sức khỏe lắm. Nếu mà có ốm thật thì lúc đấy mới lo” cười …
Hình 5.5 Tương quan giữa thu nhập và lựa chọn CSYT
Tỷ lệ %
Nguồn: Phân tích số liệu HRS 2015/2016
Hình 5.5 cho thấy những người có thu nhập cao trên 6 triệu/tháng (số này chiếm 14,3% trên tổng số người nhập cư trong mẫu phân tích) có xu hướng lựa chọn CSYT là các Bệnh viện tuyến Trung ương cao nhất với 28,6%. Những người có thu nhập thấp dần ở mức 3 – 6 triệu đồng/tháng có tỷ lệ chọn Bệnh viện tuyến trung ương thấp hơn một chút (33,3%), đứng sau nhóm người có cùng thu thập chọn KCB tại các bệnh viện tuyến quận/huyện. (37,5%). Những người có thu nhập ở mức thấp nhất dưới 3 triệu/tháng thì chỉ 18,2% chọn Bệnh viện tuyến Trung ương để khám và chữa bệnh. Rõ ràng thu nhập càng cao thì người nhập cư càng có xu hướng lựa chọn các Bệnh viện Trung ương khi đau ốm hoặc gặp các vấn đề về sức khỏe.
Thu nhập không chỉ tác động đến tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư mà thu nhập thấp, tài chính khơng ổn định đã làm giảm các hành vi chăm
0 9.1 18.2 18.2 18.2 27.3 9.1 12.5 37.5 14.6 33.3 6.3 16.7 8.3 14.3 14.3 21.4 28.6 7.1 7.1 21.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Dưới 3 triệu/tháng Từ 3-6 triệu/tháng Trên 6 triệu/tháng
sóc sức khỏe tích cực như khám sức khỏe định kì, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khi ốm đau và làm giảm cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng tại đơ thị.
“Mình đi làm thế này khơng có nhiều tiền đâu nên là rất sợ đau ốm. Em khơng có BHYT nên khơng dám đi khám bệnh ngoài tư nhân, cần lắm thì ra mua mấy viên thuốc ngoài hàng thôi. Em hay bị đau lưng nhưng chưa có tiền nên cũng chưa bao giờ nghĩ đến chuyện đi chữa bệnh…”
(PVS nữ, 37 tuổi, công nhân)
5.3.2 Chi phí y tế cao.
Chi phí khám chữa bệnh nếu khơng được thanh toán từ BHYT sẽ được lấy từ nguồn chi tiêu của cá nhân hoặc của gia đình người sử dụng dịch vụ. Trong khi thu nhập của nhóm người dân nhập cư từ nông thôn vào thành phố hiện nay được cho là thấp so với các chi phí cần thiết cho cuộc sống thì các chi phí y tế tại đơ thị lại được cho là đắt đỏ hơn khu vực nơng thơn. Ngồi các chi phí trực tiếp như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền mua thuốc điều trị và các vật tư y tế khác, người bệnh cịn phải chi phí các khoản tiền như tiền ăn uống, tiền đi lại và các chi phí phát sinh. Thu nhập cũng bị giảm sút bởi những ngày đau ốm phải điều trị khơng thể đi làm.`
Chính phủ Việt Nam trong nhiều năm gần đây đã có nhiều cố gắng hướng đến BHYT tồn dân nhằm giảm chi phí từ tiền túi của hộ gia đình cho các hoạt động chăm sóc y tế. Đặc biệt đối với những hộ gia đình nghèo, cận nghèo, những hộ gia đình có cuộc sống thiếu ổn định như những lao động nhập cư. Tỉ lệ chi phí từ tiền túi của hộ gia đình so với tổng chi cho các sinh hoạt khác càng lớn thì tính cơng bằng trong y tế càng thấp. Chi phí từ tiền túi làm cho các hộ gia đình phải cắt giảm các khoản chi cần thiết khác như chi cho thực phẩm, nhu yếu phẩm, quần
áo và các chi phí giáo dục khác cho con cái. Chi phí từ tiền túi của hộ gia đình cũng có thể gây ra tình trạng nghèo hóa (impoor) khi chi trả trực tiếp cho y tế làm cho khả năng chi các khoản thiết yếu của hộ gia đình bị giảm xuống dưới ngưỡng nghèo đói (Bộ Y Tế - Báo cáo chung tổng quan ngành y tế, 2013).
Hình 5.6 Chi trả từ BHYT khi khám chữa bệnh
Đơn vị %
Nguồn: Phân tích số liệu HRS 2015/2016
Hình 5.6 được phân tích dựa trên quy định về các mức chi trả của BHYT trong KCB. Trong số những người đã từng tiếp cận và sử dụng các DVYT để KCB có đến 45,6 % không được BHYT chi trả (0%), những người này phải chi trả các chi phí y tế từ tiền túi cá nhân. 18,3% được BHYT chi trả 100%, và 14,8% được BHYchi trả 80%. Chi phí y tế từ tiền túi cá nhân cho CSSK là gánh nặng đối với các gia đình nhập cư trong bối cảnh giá cả các DVYT tại đô thị cao hơn nhiều so với khu vực nông thôn. Thu nhập thấp và bấp bênh đã có những tác động bất lợi đến tiếp cận và lựa chọn dịch vụ y tế. Người nhập cư có thể khơng tiếp cận sử dụng các DVYT, để tự khỏi hoặc về quê chữa bệnh để sử dụng BHYT đúng tuyến. 45.554% .599% 4.695% 1.798% 2.997% 1.798% 7.093% .599% 14.785% 1.199% .599% 18.282% 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 90% 95% 100%
45,6% người nhập cư tiếp cận và sử dụng các DVYT nhưng không được BHYT chi trả. Rõ ràng đây là một tỷ lệ lớn, những người này nằm trong nhóm những người khơng có BHYT tế, hoặc KCB khơng thể sử dụng BHYT do BHYT trái tuyến. Một mặt họ phải sử dụng tiền túi cá nhân trong bối cảnh chi phí y tế cao, tiền lương thấp và đời sống bấp bênh, bên cạnh đó các vấn đề về BHYT thực sự càng cho thấy có sự tác động trực tiếp đến nhiều mặt trong tiếp cận DVYT của người nhập cư tại đơ thị.
Hợp 1 Các chi phí y tế trực tiếp - Khám bệnh - Thuốc chữa bệnh - Xét nghiệm - Chụp chiếu - Giường bệnh - Vật tư y tế - …
Chi phí trực tiếp trong khám chữa bệnh là những chi phí mà người sử dụng dịch vụ có thẻ BHYT có thể kiểm sốt được. Những chi phí này được BHYT thanh toán nên người sử dụng dịch vụ không phải quan tâm nhiều. Tuy nhiên đối với những người phải chi trả các DVYT bằng tiền túi cá nhân thì thực sự trở nên khó khăn đối với họ.
Chi phí gián tiếp là những chi phí khó kiểm sốt, thường phát sinh trong quá trình điều trị bệnh tật. Những chi phí này có thể vượt các chi phí điều trị trực tiếp, phụ thuộc vào từng bối cảnh và điều kiện chữa trị của từng người.
Hợp 2 Các chi phí y tế gián tiếp - Ăn uống
- Đi lại (bao gồm cả vận chuyển bệnh nhân) - Thuê mượn đồ trong
bệnh viện
- Chi cho người chăm sóc
- Các chi phí khơng chính thức khác
Mức chi cho chăm sóc sức khỏe của những người nhập cư tại Hà Nội năm 2015 là 400.000 ngàn đồng/người/năm (hình 5.7). Tuy nhiên so với người thường trú thì khoản chi này bằng một nửa, nhưng nếu so với thu nhập và các chi phí khác của lao động nhập cư thì đây là một khoản chi phí đáng quan tâm. Họ là những lao động nhập cư đến từ các tỉnh thành phố khác. Sự chênh lệch này cho thấy chi phí y tế cho chăm sóc sức khỏe của người nhập cư tại Hà Nội thấp hơn rất nhiều và chỉ bằng một nửa số tiền của những người thường trú chi cho chăm sóc sức khỏe (400.000đ/người/năm so với người thường trú là 800.000đ/người/năm). So sánh với các thành phố khác như Đà Nẵng, hay Hồ Chí Minh cũng thấy rằng người di cư đến đơ thị ln chi phí cho chăm sóc sức khỏe thấp hơn rất nhiều so với người sở tại. Tuy vậy, Hà Nội là thành phố mà cả người nhập cư và người sở tại đều chi cho CSSK cao hơn Đà Nẵng và Hồ Chí Minh.
Hình 5.7 Chi phí chăm sóc sức khỏe
Đơn vị: đồng
Nguồn: Phân tích số liệu HRS 2015/2016
400 170 270 800 280 580 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Hà Nội Đà Nẵng Hồ Chí Minh Nhóm nhập cư Nhóm sở tại
Một số ít người tham gia PVS trong nghiên cứu này nói rằng có những năm họ khơng có khoản chi cho chăm sóc sức khỏe do khơng bị ốm đau hoặc ốm nhẹ thì để tự khỏi. Cũng có người nói rằng họ thường xuyên phải uống thuốc nhưng vẫn uống theo đơn cũ từ những năm trước với những loại thuốc rẻ tiền. Họ khơng dám đi khám vì sợ khơng đủ tiền để tiếp tục điều trị.
“Cô về quê uống chén thuốc nam, thuốc lá của ông lang gần nhà, thấy cũng đỡ đỡ lại lên đi chợ chứ ở trên này không dám đi viện. Mình đi viện khơng may mà nằm bẹp đó thì ai chăm mình, rồi tiền này tiền khác nữa thì mình khơng lo được…. tiền khám cao, tiền thuốc lại đắt… ”
(PVS nữ, 54 tuổi, dịch vụ)
Từ 1/3/2016 theo quy định của Bộ Y tế giá các dịch vụ y tế tăng thêm 30%. Đối tượng chịu tác động lớn nhất là nhóm dân số khơng có thẻ BHYT hoặc có BHYT nhưng không thể sử dụng tại nơi cư trú mới và phải chi trả các dịch vụ y tế từ tiền túi cá nhân. Trong đó nhóm người nhập cư từ nơng thơn vào thành phố là nhóm chịu những tác động trực tiếp.
Tiểu kết
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng DVYT của người nhập cư từ nông thôn vào thành phố được xác định là các nhóm yếu tố về thể chế chính sách BHYT, các yếu tố về văn hóa và kinh tế. Trong đó yếu tố về chính sách BHYT được cho là có ảnh hưởng mạnh đến chất lượng liếp cận và sử dụng DVYT của nhóm dân số này. Luật BHYT đã có nhiều sửa đổi về điều kiện tham gia BHYT, thay đổi nơi KCB, tạo điều kiện tăng độ bao phủ BHYT và tăng tính tiếp cận nhằm giúp người nhập cư dễ dàng sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng tại đơ thị. Ngược lại BHYT trái tuyến làm giảm tính tiếp cận và sử dụng DVYT tại nơi cư trú, tăng chi phí y tế từ tiền túi cá nhân. Tập quan
thói quen tự điều trị, tự mua thuốc mà không đi khám khi gặp các vấn đề sức khỏe còn tồn tại bên cạnh tâm lý e ngại và xem thường sức khỏe đã ảnh hưởng đến hành vi tích cực trong chăm sóc sức khỏe và tiếp cận sử dụng DVYT.
Thu nhập thấp, thu nhập bấp bênh, chi phí y tế tại thành phố đắt đỏ hơn khu vực nông thôn, tỷ lệ không được BHYT chi trả cao là những yếu tố có ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng các DVYT của người nhập cư, ảnh hưởng đến các quyết định trong CSSK, ảnh hưởng đến việc lựa chọn CSYT để điều trị bệnh tật. Điều này có thể có những tác động tiêu cực và lâu dài khi người lao