Theo Thông tư 15/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về “Hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế cơng lập”, các hình thức sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh giữa cơ sở y tế công lập và các đối tác bao gồm:
- Hình thức phía đối tác và cơ sở y tế sử dụng tài sản là trang thiết bị, nhà cửa, cơ sở hạ tầng để liên doanh, liên kết tổ chức các hoạt động dịch vụ, hạch tốn riêng các chi phí và phân chia thu nhập theo tỷ lệ góp vốn, mức độ tham gia của các bên.
- Hình thức cơ sở y tế cơng lập và phía đối tác liên doanh cùng góp vốn bằng tiền để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ.
- Hình thức phía đối tác đầu tư lắp đặt trang thiết bị, cơ sở y tế công lập tổ chức hoạt động cung cấp dịch vụ, trả phía đối tác theo số lượng dịch vụ đã thực hiện (thuê thiết bị và trả chi phí th theo dịch vụ).
Hình thức này có ưu điểm:
- Đáp ứng nhanh nguồn vốn đang thiếu hụt của đơn vị, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách
- Cơ sở y tế được đầu tư trang thiết bị hiện đại, nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị, giảm thiểu tỷ lệ tử vong của người bệnh
- Giảm tải tuyến trên, giảm chi phí đi lại và thời gian chờ đợi của người bệnh Tuy nhiên, bên cạnh đó, hình thức này cũng có mặt hạn chế:
- Việc xác định tỷ lệ góp vốn giữa các bên vẫn chưa có thơng tư hướng dẫn, gây khó khăn trong việc thực hiện
- Chi phí khám bệnh tăng cao do có thêm chi phí lãi suất của nhà đầu tư, nên kéo theo việc lạm dụng dịch vụ để thu hồi vốn nhanh, việc quản lý giám sát chưa chặt chẽ. Nguồn thu bị chia sẻ, dễ gây mất đồn kết nội bộ.
Tự chủ tài chính được chia thành 3 loại hình đơn vị:
- Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động (tự đảm bảo hồn tồn chi phí hoạt động)
- Đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xun (một phần cịn lại do Nhà nước cấp)
- Đơn vị sự nghiệp do NSNN đảm bảo tồn bộ chi phí hoạt động (nguồn thu đáp ứng dưới 10% tổng số chi)
Hầu hết các đơn vị sự nghiệp y tế đều đã một phần tự chủ được tài chính, một số ít tự chủ được hồn tồn.
Mơ hình tự chủ tồn phần về tài chính đã giúp các bệnh viện có điều kiện tuyển được đội ngũ nhân lực có chất lượng cao, cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật được đầu tư hiện đại hơn, các loại hình dịch vụ được đa dạng hóa và nâng cao chất lượng. Từ đó giúp thu nhập của đội ngũ lao động được tăng thêm.
Tuy nhiên, mơ hình này cũng có hạn chế là giá dịch vụ khám, chữa bệnh tại các đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động chưa đủ bù đắp được các chi phí vận hành.
1.2.3.3. Phát triển các dịch vụ theo yêu cầu
Các bệnh viện có kế hoạch xây mới, mở rộng, chủ yếu tập trung theo hướng phát triển khu dịch vụ theo yêu cầu, tập trung đầu tư vào các máy móc chẩn đốn hình ảnh như máy chụp cắt lớp, siêu âm màu, X-quang kỹ thuật số, nội soi,...
Đây được coi là nguồn tăng thu chủ yếu của các đơn vị tự chủ, nên các bệnh viện rất quan tâm đến phát triển dịch vụ theo yêu cầu. Một số bệnh viện thực hiện lồng ghép cung ứng dịch vụ theo yêu cầu với dịch vụ khám chữa bệnh thơng thường, nhưng một số bệnh viện thì tách khu dịch vụ theo yêu cầu thành một khu riêng. Và các hình thức dịch vụ theo yêu cầu cũng khác nhau
tại các bệnh viện, như: bác sĩ theo yêu cầu, buồng bệnh theo yêu cầu, xét nghiệm theo yêu cầu, phẫu thuật theo yêu cầu, khám bệnh ngoài giờ,... Bệnh nhân được phục vụ nhiệt tình, chu đáo, nhanh gọn, với trang thiết bị hiện đại, chất lượng cao.
Dịch vụ theo yêu cầu vẫn tồn tại một hạn chế rất lớn, là “loạn” giá dịch vụ. Có sự giao động lớn về mức giá dịch vụ theo yêu cầu tại các bệnh viện, khơng có một mức giá thống nhất hoặc mức giá trần giữa các bệnh viện về dịch vụ theo yêu cầu, gây ảnh hưởng đến tâm lý và chi phí khám bệnh của người dân.
1.2.3.4. Hợp tác cơng - tư
Mơ hình hợp tác cơng – tư PPP (Public - private partnership) là hình thức đầu tư được thực hiện trên cơ sở hợp đồng giữa cơ quan Nhà nước có thẩm quyển và nhà đầu tư, doanh nghiệp dự án để thực hiện, quản lý, vận hành dự án kết cấu hạ tầng, cung cấp dịch vụ công.
Cách thức hợp tác đầu tư bao gồm:
- Nhà nước cùng tư nhân đầu tư góp vốn để xây dựng bệnh viện.
Mơ hình này giảm tải được NSNN nhưng vẫn bảo đảm được trách nhiệm của Nhà nước với bệnh viện.
- Các bệnh viện tư được giao quyền quản lý một số dịch vụ lâm sàng như xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh,...
Mơ hình này sẽ giúp giảm tải được thời gian chờ đợi của bệnh nhân, đồng thời bệnh viện tư được sử dụng hết công suất, gia tăng thu nhập.
- Bệnh viện công thuê một phần bệnh viện tư .
Mơ hình này tăng thêm số giường bệnh, giảm q tải cho bệnh viện cơng, giảm bớt chi phí đầu tư cơ sở hạ tầng, bệnh nhân được giải quyết nhanh phẫu thuật, đồng thời giúp bệnh viện có thêm thu nhập cố định.
- Nhà nước bảo đảm linh hoạt tài chính cho chi phí khám chữa bệnh của bệnh viện tư, đồng thời trao quyền tuyển dụng và đào tạo cán bộ.
Mơ hình hợp tác cơng - tư trong XHH hoạt động DVYT mang lại rất nhiều ưu điểm:
- Huy động nguồn tài chính tư nhân, tạo điều kiện dễ dàng tiếp cận nguồn vốn thương mại từ các tổ chức tín dụng trong và ngoài nước, đồng thời giúp Nhà nước gỡ bỏ các gánh nặng cũng như rủi ro của NSNN.
- Khắc phục được những nhược điểm của đầu tư Nhà nước như: thiếu tính minh bạch, cạnh tranh, tham nhũng, tính hiệu quả thấp.
- Giúp thành phần kinh tế tư nhân phát huy được đầy đủ và linh hoạt các nguồn lực của mình.
- Giải quyết được những vấn đề bức thiết của người dân trong việc khám chữa bệnh, tăng khả năng tiếp cận và hiệu quả trong việc cung cấp DVYT cho người dân, mở ra các hướng điều trị linh hoạt
Mơ hình PPP là một mơ hình rất tiềm năng để giải quyết những vấn đề trong XHH hoạt động DVYT ở nước ta. Tuy nhiên, khơng thể khơng có những mặt hạn chế
- Sự minh bạch trong lợi ích và trách nhiệm của từng bên tham gia.
Việc thiết kế các cơ chế tài chính, cơ chế phân chia trách nhiệm, và việc xác định mức thu phí và phần trợ cấp của Nhà nước là vô cùng phức tạp. Hiện nay, các văn bản pháp lý về mơ hình hợp tác cơng - tư vẫn chưa được quy định rõ ràng, cụ thể, gây khó khăn cho cả Nhà nước lẫn phía tư nhân.
- Tính rủi ro của các nhà đầu tư
Các nhà đầu tư nước ngoài khi vay vốn đề đầu tư vào các dự án hợp tác cơng - tư phải tính đến các rủi ro về tiền tệ, tài chính cũng như luật pháp. Đặc biệt, y tế lại là một lĩnh vực thuộc trách nhiệm của Nhà nước, nên các nhà đầu tư nước ngồi cịn e dè thận trọng.
1.3. Kinh nghiệm của một số quốc gia và địa phương trong việc thực hiện xã hội hóa các nguồn tài chính cho hoạt động DVYT