3.2.1.1. Đa dạng hóa nguồn thu
Đây là nội dung quan trọng trong thực hiện cơ chế tự chủ tài chính ở các đơn vị sự nghiệp cơng lập nói chung, và đơn vị sự nghiệp y tế cơng lập nói riêng. Nguồn thu càng lớn càng đảm bảo cho mức chi thường xuyên, càng tăng mức độ tự chủ tài chính của đơn vị.
Nhà nước cần từng bước đổi mới chuyển hình thức phân bổ NSNN cho các cơ sở y tế. Tự chủ tài chính làm tăng nhẹ số lượng bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân điều trị ngoại trú nhưng không ảnh hưởng đến quy mô giường bệnh ở các bệnh viện. Vậy nên thay vì dựa trên chỉ tiêu đầu vào (như số giường bệnh, số biên chế) nên chuyển sang các phương thức phân bổ ngân sách theo nhiệm vụ được giao, khối lượng và chất lượng công việc, kèm theo với cơ chế giám sát, đánh giá mức độ hoàn thành các chỉ tiêu được giao. [5] Chính việc phân bổ dựa trên chi tiêu đầu vào đã dẫn đến tình trạng có những bệnh viện hoạt động tốt, thu hút đơng người bệnh cũng chỉ được phân bổ kinh phí tương đương với bệnh viện hoạt động yếu, ít bệnh nhân, nếu cùng số giường và đồng hạng. [13] Chính cơ chế phân bổ tài chính bất hợp lý như vậy sẽ dẫn đến hệ lụy có những bệnh viện chú trọng vào việc tăng số giường bệnh hơn là chú trọng phát triển chun mơn, bởi vì phát triển chun mơn thì khó được tăng ngân sách hơn là tăng số giường bệnh.
Ngoài khoản thu từ NSNN, sự đóng góp nguồn tài chính từ nhân dân đóng góp một tỷ trọng khá lớn. Nguồn đóng góp đó bao gồm BHYT và viện phí. Nguồn thu này có tốc độ tăng nhanh trong những năm qua, và các bệnh viện cần phải duy trì tốc độ này. Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập cần thu đúng theo quy định của Nhà nước, đặc biệt với những dịch vụ đặc biệt có chi phí cao như xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, và thuốc. Khơng chỉ thu đúng, mà cịn phải thu đủ. Đó là thu cho những đối tượng có khả năng đóng góp, miễn giảm cho những đối tượng khơng hoặc ít có khả năng, và thu để làm tăng nguồn thu nhập của bệnh viện, chứ không phải vào túi của một số cá nhân. Bệnh viện nên đa dạng hóa các loại hình DVYT dưới hình thức tự nguyện, và có thể điều chỉnh mức giá cao cho loại hình này, nhưng phải phân tích kỹ lưỡng, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến giá cả như chất lượng DVYT, hình thức và phương thức cung ứng, thời gian và địa điểm cung ứng, nhu cầu sử dụng dịch vụ, phương thức thanh toán, tâm lý người sử dụng dịch vụ,... và nhất là khơng xa rời với các chính sách vi mơ và vĩ mơ về DVYT. Ngồi ra, có chính sách miễn giảm viện phí với đối tượng người nghèo, người thuộc diện chính sách. Giảm bớt việc nhập viện không cần thiết, gia tăng tỷ lệ điều trị ngoại trú, giảm bớt số ngày điều trị nội trú.
Không chỉ với nguồn viện trợ mà Bộ Y tế và Sở Y tế huy động được, các cơ sở y tế cơng lập có thể tự mình xin viện trợ từ các tổ chức quốc tế. Các bệnh viện cần xây dựng kế hoạch dài hạn cho mình, tăng cường hợp tác quốc tế với nước ngồi trong nghiên cứu khoa học, đào tạo nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, thiết bị... nhằm thu hút vốn đầu tư và viện trợ có hiệu quả.
Ngồi ra, các cơ sở y tế cơng lập có thể huy động nguồn tài chính nhờ tăng cường vay vốn tín dụng, mơ hình hợp tác cơng tư (PPP). Mơ hình hợp tác cơng - tư (PPP) là hình thức đầu tư được thực hiện trên cơ sở hợp đồng giữa cơ quan Nhà nước có thẩm quyền và nhà đầu tư, doanh nghiệp để thực
hiện, quản lý dự án kết cấu hạ tầng, cung cấp dịch vụ cơng. Trong hoạt động DVYT, mơ hình hợp tác cơng - tư có 2 hình thức hợp tác chủ yếu
- Hợp đồng liên doanh liên kết mua sắm trang thiết bị tại các cơ sở y tế công
lập: Bệnh viện nhà nước ký hợp đồng liên doanh liên kết với tư nhân chủ yếu dưới 2 hình thức: liên doanh liên kết đặt máy phân chia lợi nhuận và đặt máy độc quyền phân phối hóa chất. Hình thức này có thể phát triển mạnh ở các khu vực bệnh viện có nhiều tiềm năng thu và ở khu vực đơng dân cư có điều kiện kinh tế khá và ít đầu tư tại các bệnh viện có khả năng thu hạn chế.
- Trong cung ứng các dịch vụ cận lâm sàng: Cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với tư nhân cung cấp các dịch vụ xét nghiệm và dịch vụ kỹ thuật cao cho bệnh nhân BHYT
Chưa có có chế tài chính, cơ chế phân chia trách nhiệm cụ thể cho hình thức này, nên khi thực hiện sẽ xuất hiện sự thiếu minh bạch trong lợi ích và trách nhiệm của từng bên tham gia và hiện tượng bệnh viện “tận thu” để tăng thêm thu nhập. Nhà nước cần hoàn chỉnh các điều luật, xây dựng văn bản pháp lý về quan hệ đối tác công tư PPP, giải quyết các bất cập về chính sách, quy trình và thủ tục, phân chia rủi ro, quản lý và sử dụng phần tham gia của Nhà nước, chuẩn bị các điều kiện về nguồn vốn, nhân lực. Xây dựng cơ chế tài chính minh bạch, quy định chi tiết về các tài sản công như đất đai, cơ sở hạ tầng, nhân lực,... được sử dụng trong liên doanh, liên kết và huy động nguồn vốn ngoài ngân sách cho y tế. Đồng thời, cần có cơ chế kiểm sốt việc chỉ định và sử dụng DVYT trong liên doanh, liên kết nhằm đảm bảo chất lượng dịch vụ, hiệu quả về kinh tế cũng như tính cơng bằng trong CSSK.
Ngồi việc đa dạng hóa các khoản thu của bệnh viện, cần coi trọng công tác quản lý các nguồn thu để đảm bảo nguồn thu được khai thác tối đa, được sử dụng có hiệu quả, phù hợp với chế độ, chính sách, định hướng phát triển của Nhà nước. Cơng tác lập dự tốn thu phải sát với thực tế và phù hợp với
nhiệm vụ, chỉ tiêu chuyên môn được giao, đồng thời phải cân đối được các khoản chi. Việc thực hiện tốt công tác thu sẽ giúp đơn vị chủ động trong các hoạt động tài chính của mình.
3.2.1.2. Nâng cao hiệu quả chi
Bệnh viện cần rà sốt lại quy trình quản lý và hoạt động chun mơn, trên cơ sở đó cắt giảm các chi phí khơng cần thiết. Quản lý chi tiêu nhằm đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả là một trong những mục tiêu quan trọng của cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp cơng. Cần rà sốt, hồn thiện Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị, đảm bảo bao quát hết nguồn thu và các nội dung, định mức chi. Nguồn thu, mức thu, nguồn chi và định mức chi phải được xây dựng cụ thể phù hợp với thực tế của bệnh viện. Quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện càng cụ thể, chi tiết và bao qt được tồn bộ các chi tiêu thì quá trình quản lý chi tiêu càng dễ dàng, thuận lợi góp phần đảm bảo tiết kiệm chi của đơn vị. Cơng tác lập dự tốn phải có sự phối hợp chặt chẽ của các khoa, phòng ban chun mơn để dự tốn phản ánh được hết các nguồn thu, nhiệm vụ chi và phù hợp với thực tế, hải có sự kiểm tra, kiểm soát để đảm bảo đúng dự toán, đúng nguyên tắc và đúng mục đích.
Cần xây dựng hệ thống định mức chế độ chi tiêu nội bộ hợp lý. Đây là căn cứ để lập dự toán, là cơ sở để tiến hành cơng tác kiểm tra kiểm sát cơng tác tài chính kế toán. Ngân sách chi của mỗi bệnh viện cần có tiêu chuẩn định mức đeẻ bảo đảm hiệu quả chi, tránh thất thốt lãng phí. Định mức chi phải đảm bảo cho bệnh viện hoàn thành nhiệm vụ hoạt động thường xun, nhưng vẫn đảm bảo sử dụng kinh phí có hiệu quả. [13] Và quy chế chi tiêu nội bộ cần được cơng khai thảo luận, có ý kiến của các phịng ban, đặc biệt là tổ chức cơng đồn. Ưu tiên chi nghiệp vụ để đảm bảo chất lượng chuyên môn, tiết kiệm chi hành chính và tổ chức, phân cơng lao động hợp lý và hiệu quả.
Quyền tự chủ đi đôi với việc phát huy dân chủ, vậy nên cần tăng cường tính cơng khai, minh bạch, tăng cườngng giám sát, chất vấn đối với cán bộ. Các bệnh viện cần thực hiện tốt Quy chế dân chủ, Quy chế chi tiêu nội bộ, đảm bảo tính cơng khai trong tài chính bệnh viện đối với cả người bệnh (trong việc công khai giá dịch vụ) và đối với cán bộ bệnh viện (trong việc cơng khai dự tốn, quyết tốn, trích lập quỹ khen thưởng, phúc lợi, công khai tiêu chuẩn định mức, chế độ chi tiêu và phương án tiền tăng thu nhập và khen thưởng). [13]
3.2.1.3. Nhiệm vụ của các cấp và đơn vị
* Nhiệm vụ đối với các cơ quan quản lý
Bộ và Sở Y tế cần hồn thiện các thơng tư hướng dẫn quản lý tài chính đối với các đợn vị sự nghiệp có thu phù hợp với tình hình hiện tại. Từng bước chuẩn hóa quy trình chun mơn cho các bệnh viện về chỉ định các dịch vụ xét nghiệm, chuẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là các xét nghiệm đắt tiền, các xét nghiệm liên quan đến trang thiết bị liên doanh, liên kết, làm cơ sở để chuẩn hóa cơng tác khám chữa bệnh, hạn chế việc lạm dụng DVYT. Triển khai thí điểm chuyển đổi phương thức thu “phí theo dịch vụ” sang trả trọn gói theo “ca bệnh” hoặc “nhóm chuẩn đốn.
Khi thực hiện cổ phần hóa, vai trị của kiểm tra, giám sát càng được coi trọng. Tăng cường vai trò giám sát, kiểm tra của các cơ quan quản lý đối với các đơn vị thực hiện tự chủ tài chính nhằm ngăn chặn xu hướng chạy theo lợi nhuận . Tăng cường giám sát việc thực hiện các nhiệm vụ cơ bản của bệnh viện công lập tuyến trên, trước hết là công tác chỉ đạo tuyến, luân chuyển cán bộ hỗ trợ tuyến dưới.
Cần thực hiện các nghiên cứu, đánh giá về tác động tích cực lẫn tiêu cực của q trình thực hiện tự chủ tài chính của các bệnh viện cơng lập đối với hệ thống y tế, người sử dụng DVYT, đặc biệt là người nghèo hoặc người có hồn cảnh đặc biệt khó khăn, từ đó rút kinh nghiệm để đưa ra chính sách bảo đảm
quyền lợi giữa bệnh viện và người bệnh, đảm bảo công bằng xã hội trong CSSK y tế
* Nhiệm vụ đối với cơ sở y tế công lập thực hiện tự chủ về tài chính
Hồn thiện bộ máy quản lý, công tác tổ chức trong đơn vị. Quy trình đánh giá, sắp xếp, bổ nhiệm cán bộ phải nghiêm túc, cơng khai, dân chủ. Cán bộ được bố trí phải phù hợp với vị trí, năng lực chun mơn. Bộ máy tổ chức, quản lý bệnh viện phải hợp lý, gọn nhẹ, đảm bảo sự hài hịa giữa lợi ích tập thể và lợi ích cá nhân. Cần có những cơ chế tài chính mềm dẻo và phù hợp hơn với từng nhóm bệnh viện.
Phân cơng nhiệm cụ thể cho từng khoa, từng phòng, từng bộ phận để đảm bảo mỗi cá nhân có trách nhiệm thực hiện tốt nhiệm vụ được giao. Tập trung quản lý nguồn lực theo chiều sâu.
Rà soát đội ngũ cán bộ quản lý tài chính cả về chun mơn lẫn đạo đức. Xây dựng đội ngũ cán bộ quản lý tài chính có nghiệp vụ cao và có tinh thần trách nhiệm. Sắp xếp kiện tồn bộ máy quản lý tài chính gọn nhẹ, chuyên trách, hiệu quả. Tăng cường công tác bồi dưỡng cán bộ để nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, khả năng ngoại ngữ và tin học với nhiều hình thức như ngắn hạn, dài hạn, tập trung, tại chức,..., Cập nhật nhanh nhất các văn bản, chính sách hiện hành góp phần quản lý có hiệu quả.
Cần tăng cường tính cơng khai, minh bạch, trách nhiệm giải trình về tài chính của đơn vị, phát huy tính dân chủ trong cơ quan trong việc giám sát các hoạt động đơn vị.
Ứng dụng công nghệ vào cơng tác quản lý tài chính bằng việc đưa phần mềm quản lý phịng khám, bệnh nhân nội ngoại trú, để các khoa, phịng ban có thể thực hiện kiểm tra giám sát chéo.
3.2.2. Từng bước thực hiện cổ phần hóa các đơn vị sự nghiệp y tế cơng lập
Cổ phần hóa các đơn vị y tế cơng lập vẫn cịn là một chính sách khá mới mẻ ở Việt Nam. Hiện nay, trên cả nước mới chỉ có duy nhất Bệnh viện GTVT Trung ương (nay là Cơng ty cổ phần Bệnh viện GTVT) được cổ phần hóa, tuy nhiên thời gian cổ phần hóa cịn ngắn, chưa đủ cơ sở để nhận xét các mặt tích cực và tiêu cực. [2] Nhưng đã thấy được một số vấn đề cần đặt ra khi cổ phần hóa các bệnh viện cơng lập.
Việc đầu tiên cần đặt ra là lựa chọn bệnh viện thích hợp để cổ phần hóa. Tuy cổ phần hóa khơng phải là tư nhân hóa, nhưng vẫn đặt ra mục tiêu lợi nhuận. Những bệnh viện tuyến trên, đầu ngành, nhất là các bệnh viện hạng đặc biệt, như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế) là tuyến cuối cùng trong điều trị bệnh, đóng vai trị lớn trong chuyển dịch cán bộ từ tuyến trên xuống tuyến dưới, điều phối hệ thống dịch vụ, vì vậy khơng thể cổ phần hóa những bệnh viện này. [18, tr.16] Bên cạnh đó, các bệnh viện mang tính phục vụ như chuyên khoa về lao, phổi, tâm thần và các bệnh xã hội khác, điều trị hồn tồn vì mục tiêu xã hội; các bệnh viện ở những vùng kinh tế - xã hội khó khăn, phục vụ lợi ích chủ yếu cho những người nghèo, những người thuộc diện chính sách xã hội..., hoạt động đảm bảo mục tiêu công bằng xã hội, cũng khơng nên đưa vào cổ phần hóa. Khi phần lớn các bệnh viện thực hiện xong cổ phần hóa, có thể tự chủ động thu chi, chỉ cịn lại những bệnh viện cơng tuyến cuối, chữa trị cho các trường hợp bệnh khó điều trị, hoặc điều trị những bệnh mang tính phục vụ, những bệnh viện phục vụ người nghèo, đối tượng thuộc diện chính sách, Ngân sách Nhà nước có thể tập trung sang hỗ trợ phát triển bệnh viện thuộc diện này sẽ hiệu quả hơn, thậm chí kể cả tăng thu nhập của nhân viên trong những bệnh viện này.
Tiếp theo, muốn cổ phần hóa có hiệu quả, cần phải có bộ máy quản lý và lãnh đạo thực hiện tốt nhiệm vụ của mình. Các bệnh viện trước khi được cổ phần hóa đều được lựa chọn cán bộ lãnh đạo theo phương thức bổ nhiệm. Nhưng khi thực hiện cổ phần hóa, bước vào cơ chế thị trường, bệnh viện cần đội ngũ lãnh đạo quản lý khơng chỉ có chun mơn tốt, mà cịn phải thơng thạo kỹ năng quản trị, marketing, nắm rõ cơ chế hoạt động trong nền kinh tế thị trường, thì mới có. [17] Khi xuất hiện hội đồng quẩn trị của cơng ty cổ phần, mơ hình bệnh viện cũng phải thay đổi. Cần phải quy định rõ ràng chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, mối quan hệ của hội đồng quản trị, của ban giám đốc, của từng chức danh quản lý như giám đốc phụ trách về chuyên môn, giám đốc phụ trách về nhân sự,...
Một vấn đề nữa cần phải cân nhắc khi thực hiện cổ phần hóa bệnh viện cơng là phần cổ phần bán cho nhân viên của bệnh viện. Thực trạng tại Bệnh viện Bình Dân, Cơng ty cổ phần Bệnh viện GTVT, và các bệnh viện thuộc diện sắp cổ phần hóa cho thấy hiện tượng đầu cơ cổ phần đang xảy ra tràn lan. [18] Nhân viên bệnh viện thường bán hết cổ phần của mình ra trên thị trường chứng khốn, khơng cịn sở hữu một chút cổ phần nào tại bệnh viện họ công tác, khiến bệnh viện quay lại tình trạng bao cấp.
Để cổ phần hóa bệnh viện cơng khơng biến thành tư nhân hóa, đặt lợi nhuận lên hàng đầu, phải đề cao vai trò của Nhà nước. Bệnh viện không được