2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
53 Ketoconazol 200 mg/ngày, trong 7 ngày.
Fluconazol 150 mg/tuần, trong 4 tuần.
Itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày, trong 4 tuần. Posaconazol 800 mg/ngày, trong 3 tuần.
Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ hoặc uống 100-200 mg/12 giờ. Trong trƣờng hợp Candida kháng thuốc: sử dụng thuốc chống nấm echinocandin (caspofungin, micafungin).
- Nhiễm Candida niêm mạc
+ Viêm miệng: nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày (khuyến cáo sau khi súc miệng nên nuốt thuốc). Trong trƣờng hợp nặng có thể dùng thuốc đƣờng uống nhƣ trên.
+ Viêm âm hộ/âm đạo: thuốc chống nấm nhóm azol dạng đặt hoặc dạng kem gồm butoconazol, clotrimazol, econazol lipogel, fenticonazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazol. Thuốc đặt tại chỗ: miconazol hoặc clotrimazol 200 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 3 ngày; clotrimazol 500 mg, đặt âm đạo liều duy nhất; econazol 150 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày. Có thể sử dụng thuốc uống: fluconazol 150 mg, uống liều duy nhất; itraconazol 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.
+ Viêm quy đầu: các thuốc bôi và uống tƣơng tự nhƣ nấm Candida da. - Nhiễm Candida quanh móng và móng:
+ Thuốc bôi: dung dịch amorolfin bôi 1 lần/tuần trong 6 tháng, ciclopiroxolamin 8% bôi 1 lần/ngày trong 3-6 tháng.
+ Thuốc đƣờng toàn thân: itraconazol 200 mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200 mg/12 giờ trong 1 tuần của 1 tháng và lặp lại 2 tháng kế tiếp, hoặc fluconazol 150- 300 mg/tuần trong 4-6 tuần, hoặc terbinafin 250 mg/ngày trong 3 tháng
- Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt:
+ Sử dụng thuốc chống nấm toàn thân nhƣ nhiễm Candida quanh móng và
móng.
+ Trong trƣờng hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm, điều trị amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 lần, cách nhau 3 ngày, liều ban đầu 0,1 mg (với tổn thƣơng khu trú) và 0,7 mg/kg (tổn thƣơng lan rộng và tiến triển). Khi tổn thƣơng đáp ứng thì chuyển sang sử dụng các thuốc nhƣ itraconazol 200 mg/12 giờ trong 4 tuần; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ, posaconazol 800 mg/ngày. Nếu nấm Candida kháng
54
thuốc có thể sử dụng với liều 70 mg/ngày đầu tiên, tiếp đến 50 mg/ngày trong 30 ngày.
- Lƣu ý: các thuốc kháng sinh dùng đƣờng uống có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt đối với gan, thận vì vậy cần xét nghiệm trƣớc khi điều trị để có chỉ định đúng. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Nấm Candida có thể tiến tiển mạn tính, gây chàm hóa và bội nhiễm vi khuẩn.
- Một số trƣờng hợp có thể viêm hầu họng, gây lây truyền cho bạn tình. - Tổn thƣơng móng gây viêm mủ, mất móng.
- Trong các trƣờng hợp nặng hoặc suy giảm miễn dịch, nấm có thể xâm nhập sâu và có thể gây nhiễm nấm phổi, huyết.
6. PHÕNG BỆNH
- Vệ sinh da thƣờng xuyên.
- Giữ khô các nếp gấp, có thể sử dụng các bột talc làm khơ. - Quần, áo, tất, giầy cần làm khô, phơi nắng, là trƣớc khi sử dụng - Hạn chế dùng các thuốc kháng sinh kéo dài.
55
NẤM TÓC
1. ĐẠI CƢƠNG
- Nấm tóc là tình trạng viêm, gây thƣơng tổn tóc, nang tóc da đầu và vùng da xung quanh do nấm.
- Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ mà hiếm gặp hơn ở ngƣời lớn. Bệnh phân bổ rộng khắp trên thế giới. Tuy nhiên, nấm tóc hay gặp ở vùng nơng thơn hơn thành thị. Bệnh thƣờng mang tính lây truyền và gặp ở các thành viên trong gia đình hoặc cùng lớp học.
2. NGUYÊN NHÂN
- Nấm dermatophyte là nguyên nhân chủ yếu của nấm tóc. Trong đó, nấm hay gặp là Microsporum và Trichophyton. Ở Anh và Bắc Mỹ, nguyên nhân hay gặp nhất là do nấm Trichophyton tonsurans (chiếm 90%). Tuy nhiên, nghiên cứu ở Việt nam cho thấy nấm M. canis hay gặp hơn.
- Nấm tóc Piedra trắng do nấm Trichophyton beigelii gây nên. Nấm tóc Piedra đen do nấm Piedraia hortae gây nên. Cùng với đại dịch HIV (Human Immunodeficiency Virus-virút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời), nhiễm nấm tóc Piedra cũng gia tăng. Ngồi biểu hiện ở tóc, nấm tóc Piedra cũng có thể gây nhiễm nấm huyết và các cơ quan nội tạng.
- Phân loại nấm dermatophyte dựa trên cách lây truyền
Phân loại Cách lây truyền Biểu hiện lâm sàng
Anthropophilic Từ ngƣời sang ngƣời Viêm nhẹ hoặc khơng, mạn tính Zoophilic Từ động vật sang ngƣời Viêm nặng (mụn mủ và có thể
có mụn nƣớc), cấp tính Geophilic Từ đất sang ngƣời hoặc động vật Viêm trung bình
3. CHẨN ĐỐN
a) Chẩn đốn xác định
- Nấm tóc Piedra: có hai dạng chính là Piedra đen và Piedra trắng.
56
+ Ngƣời bệnh Piedra đen thƣờng biểu hiện triệu chứng nốt màu nâu hoặc đen dọc theo thân tóc. Nhiễm nấm thƣờng bắt đầu dƣới lớp biểu bì của sợi tóc và lan rộng ra ngồi. Tóc vỡ có thể xảy ra do vỡ nốt tại thân tóc. Khi các nốt lớn, chúng có thể bọc thân tóc.
+ Trong nấm tóc Piedra trắng, nhiễm nấm cũng bắt đầu bên dƣới lớp biểu bì và phát triển thơng qua thân tóc gây suy yếu và gẫy tóc. Các nốt mềm, ít dính, màu trắng nhƣng cũng có thể là màu đỏ, xanh lá cây hoặc màu nâu sáng. Tỷ lệ Piedra trắng tăng lên kể từ khi bắt đầu của đại dịch HIV. Ở những ngƣời bệnh suy giảm miễn dịch, T. beigelii có thể gây ra nhiễm nấm hệ thống nghiêm trọng với sốt, nấm huyết, thâm nhiễm phổi, tổn thƣơng da (sẩn mụn nƣớc và xuất huyết, hoại tử trung tâm) và bệnh thận.
+ So sánh Piedra trắng và đen
Đặc điểm Piedra trắng Piedra đen
Màu của nốt Trắng (có thể đỏ, xanh
hoặc màu sáng)
Nâu đến đen
Mật độ của nốt Mềm Cứng
Kết dính nốt với thân tóc Lỏng lẻo Chắc chắn
Vị trí điển hình Mặt, lách và vùng sinh
dục (đơi khi vùng đầu)
Đầu và mặt (đôi khi vùng sinh dục)
Khí hậu hay gặp Ơn đới Ơn đới
Nguyên nhân Trichosporon beigelii Piedraia hortae
Soi tƣơi KOH Dạng sợi với bảo tử
blastoconidia và arthroconidia
Sợi nấm với bào tử asci và ascospores
Môi trƣờng nuôi cấy Sabouraud
Khuẩn lạc dạng kem, màu vàng kem, ẩm
Khuẩn lạc màu nâu đến đen, phát triển chậm
Điều trị Nhổ tóc bị nhiễm nấm,
gội đầu bằng thuốc chống nấm
Nhổ tóc bị nhiễm nấm, gội đầu bằng thuốc chống nấm - Nấm đầu (Tinea capitis)
57 Lâm sàng: Lâm sàng:
+ Biểu hiện có thể nhẹ khơng viêm tƣơng tự nhƣ viêm da dầu (nguyên nhân hay gặp là T. tonsurans) đến phản ứng mụn mủ nặng kèm rụng tóc, với tên hay gọi là kerion (tầng ong). Rụng tóc có hoặc khơng kèm vảy da.
+ Là hậu quả phản ứng quá mức của cơ thể gây biểu hiện mảng mủ, ƣớt, kèm hình thành các ổ áp xe nhỏ và rụng tóc. Một số ngƣời bệnh có biểu hiện tồn thân, mệt mỏi, sƣng hạch. Tóc ở vùng tổn thƣơng có thể mọc lại, tuy nhiên khi tổn thƣơng lâu, có thể để lại sẹo và gây rụng tóc vĩnh viễn.
+ Tình trạng mang nấm T. tonsurans là tình trạng khơng biểu hiện lâm sàng nhƣng khi ni cấy nấm dƣơng tính. Tình trạng này thƣờng gặp hơn ở ngƣời lớn, ngƣời có tiếp xúc với trẻ bị bệnh. Có thể coi ngƣời mang nấm cũng là tình trạng nhiễm bệnh và nên đƣợc điều trị để hạn chế sự tái phát ở trẻ nhỏ.
Nấm dermatophytes xâm nhập và tồn tại ở tóc theo ba hình thức, nội sợi, ngoại sợi và favus.
. Dạng nội sợi: biểu hiện lâm sàng đa dạng với vảy da, mảng rụng tóc với chấm đen, hình thành kerion. T. tonsurans và T. violaceum là hai nguyên nhân quan trọng của nhiễm nấm nội sợi.
. Dạng ngoại sợi: lớp biểu bì bên ngồi sợi tóc bị phá hủy. Nhiễm nấm ngoại sợi có thể bắt màu huỳnh quang (Microsporum) hoặc không (Microsporum và
Trichophyton) dƣới ánh sáng đèn Wood. Biểu hiện lâm sàng đa dạng từ mảng bong
vảy hoặc mảng rụng tóc kèm viêm từ ít đến nặng, hình thành kerion.
. Dạng Favus là dạng nặng nhất của nhiễm nấm dermatophyte ở tóc. Nguyên nhân chủ yếu là do T. schoenleinii. Dƣới đèn Wood có thể thấy ánh sáng huỳnh quang màu trắng hơi xanh da trời. Favus biểu hiện mảng vảy tiết màu vàng, dày chứa sợi và mảng da chết. Khi nhiễm nấm mãn tính có thể gây nên rụng tóc sẹo.
Cận lâm sàng
+ Soi tươi: bệnh phẩm là vảy da, tóc. Soi tƣơi trực tiếp trong KOH 10-20%, có thể sử dụng với mực xanh. Kết hợp nhuộm với màu cam acridin, màu trắng calcofluor và blankophor và sử dụng kính hiển vi huỳnh quang phát hiện polysaccharid của thành tế bào nấm. Trên tiêu bản soi tƣơi trực tiếp thấy hình ảnh sợi nấm chia đốt và phân nhánh.
+ Nuôi cấy: môi trƣờng cơ bản là Sabouraud. Thời gian nuôi cấy để kết luận dƣơng tính là 7-14 ngày và để kết luận âm tính là 21 ngày.
58
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp tìm nấm tại thƣơng tổn.
b) Chẩn đốn phân biệt
- Nấm tóc Piedra: chấy, gẫy tóc, tóc nốt, Trichomycosis axillaris, rận mu. - Nấm đầu: viêm da dầu, rụng tóc thể mảng, tật nhổ tóc, vảy nến, viêm da mủ, viêm nang lông, lichen phẳng, lupus đỏ dạng đĩa, viêm nang lông.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung - Cắt tóc ngắn
- Gội đầu bằng các dung dịch sát khuẩn và chống nấm. - Sử dụng thuốc chống nấm thận trọng và theo dõi kỹ. - Điều trị các nhiễm khuẩn kèm theo.
b) Điều trị cụ thể
- Nấm tóc Piedra: nhổ tóc có tổn thƣơng nốt cùng với gội đầu bằng dầu gội có lƣu huỳnh, ketoconazol 2%. Terbinafin uống có hiệu quả.
- Nấm da đầu
Ngƣời lớn: dùng một trong các thuốc sau + Fluconazol: 6 mg/kg/ngày × 3-6 tuần + Griseofulvin: 20 mg/kg/ngày × 6-8 tuần + Itraconazol: 5 mg/kg/ngày × 4-8 tuần + Terbinafin: 250 mg/ngày × 2-4 tuần Trẻ em: dùng một trong các thuốc sau + Fluconazol: 6 mg/kg/ngày × 6 tuần
+ Griseofulvin: 20-25 mg/kg/ngày × 6-8 tuần + Itraconazol: 3-5 mg/kg/ngày × 6 tuần
+ Terbinafin: 62,5 mg/ngày (<20 kg), 125 mg/ngày (20-40 kg) hoặc 250 mg/ngày (>40 kg) × 2-6 tuần.