1. ĐẠI CƢƠNG
Lupus ban đỏ hệ thống là một trong các bệnh tự miễn hay gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Bệnh gây thƣơng tổn nhiều cơ quan nội tạng nhƣ da, niêm mạc, gan, thận, khớp, tim, phổi, hệ thần kinh.
2. NGUYÊN NHÂN
- Căn sinh bệnh học của lupus ban đỏ hệ thống rất phức tạp, do nhiều yếu tố tham gia. Trong những năm gần đây, hai yếu tố chính, quan trọng nhất đƣợc cho là có liên quan trực tiếp đến bệnh là di truyền và rối loạn miễn dịch.
- Di truyền: đã xác định đƣợc các “gen” có liên quan đến bệnh, đó là HLA- B8, HLA-DR3, HLA-DRw52, HLA-DQw1.
- Rối loạn miễn dịch: có hiện tƣợng mất cân bằng trong hệ thống miễn dịch ở những ngƣời bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Các lympho T khơng kiểm sốt đƣợc hoạt động của các lympho B. Do vậy khi cơ thể bị nhiễm trùng kinh diễn hay bị các yếu tố ngoại lai tác động, các tế bào bị biến đổi và trở thành “lạ” đối với cơ thể mình (hay cịn gọi là tự kháng ngun). Lympho B khơng bị kiểm soát sẽ tăng sinh để sản xuất một lƣợng lớn các tự kháng thể chống lại các tự kháng nguyên đó. Tự kháng thể kết hợp với các tự kháng nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch lắng đọng tại
83
các mao mạch, cơ quan, tổ chức cùng với các bổ thể gây nên các hiện tƣợng bệnh lý ở nhiều tổ chức, cơ quan.
- Một số yếu tố liên quan:
+ Giới: bệnh hay gặp ở nữ giới, trẻ tuổi.
+ Một số thuốc có khả năng gây bệnh giống nhƣ lupus đã đƣợc xác định: hydralazin, procainamid, isoniazid, sulfonamid, phenytoin, D-penicillamin. Thuốc tránh thai cũng có vai trị trong việc khởi động hay làm bệnh nặng thêm.
+ Nhiễm trùng: đặc biệt là các nhiễm trùng kinh diễn.
+ Ánh nắng mặt trời đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh. 3. CHẨN ĐỐN
b) Chẩn đốn xác định - Lâm sàng
+ Tổn thƣơng da và niêm mạc
. Dát đỏ: rất hay gặp trong lupus đỏ hệ thống. Dát đỏ hình cánh bƣớm ở hai má, mặt, hơi phù, tồn tại trong nhiều tuần, nhiều tháng. Sau một thời gian, dát xuất hiện ở tay, chân hay bất kỳ một vùng nào trong cơ thể. Các dát rất nhạy cảm với ánh nắng. Một số dát khi khỏi để lại vết thâm, không để lại sẹo.
. Bọng nƣớc: hiếm gặp hơn.
. Loét: ở các đầu ngón tay, ngón chân do hội chứng Raynaud.
. Tổn thƣơng niêm mạc: loét miệng, hầu, họng, mũi, sinh dục, hậu môn, loét thƣờng không đau.
+ Rụng tóc: có thể rụng thƣa hay rụng lan tỏa tồn bộ. Tóc có thể mọc lại khi lui bệnh.
+ Tổn thƣơng do viêm mạch . Hội chứng Raynaud
. Ban xuất huyết (thâm nhiễm hay hoại tử) . Mày đay
+ Tổn thƣơng mạch không viêm (cần phát hiện hội chứng kháng phospholipid)
. Mạng vân tím (livedo) . Loét cẳng chân
84 . Cƣớc . Cƣớc
+ Toàn thân: sốt, mệt mỏi, gầy sút là những biểu hiện hay gặp, đặc biệt trong giai đoạn bệnh tiến triển.
+ Tổn thƣơng khớp
. Hơn 90% ngƣời bệnh có biểu hiện viêm khớp, đau khi cử động, đi lại. . Các khớp hay bị viêm là khớp gối, cổ tay, ngón chân. Các ngón tay có thể biến dạng (cổ ngỗng) giống viêm đa khớp dạng thấp.
+ Viêm cơ: gặp khoảng 30%. Các cơ bị yếu do viêm, ít đau. Triệu chứng này hồi phục nhanh sau điều trị bằng corticoid.
+ Tổn thƣơng thận: thƣơng tổn thận gặp khoảng 60% ở những ngƣời bệnh lupus đỏ hệ thống. Đây là biểu hiện nặng và có ý nghĩa để tiên lƣợng bệnh.
+ Tim mạch
. Viêm ngoại tâm mạc (pericarditis) có tràn dịch, nhịp nhanh. Tim to, suy tim, xơ vữa mạch vành cũng có thể gặp trong giai đoạn cuối của bệnh.
. Viêm nội tâm mạc (endocarditis) cấp và bán cấp do vi khuẩn có thể phối hợp với thƣơng tổn van tim trong hội chứng Libmann-Sacks.
+ Phổi: hay gặp nhất là đau ngực do viêm màng phổi. Có thể có tràn dịch màng phổi. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm do lupus gặp khoảng 10% ngƣời bệnh với triệu chứng khó thở.
+ Thần kinh, tâm thần
. Rối loạn phƣơng hƣớng, tri giác, trí nhớ. Đơi khi có đau đầu dữ dội, hoặc có động kinh. Biểu hiện của rối loạn vận động nhƣ múa giật, múa vờn cũng có thể gặp.
. Triệu chứng tâm thần có thể nặng thêm trong khi dùng corticoid liều cao kéo dài.
+ Tiêu hóa
. Nôn, buồn nôn, chán ăn gặp ở khoảng 20% ngƣời bệnh. . Đau bụng ít gặp nhƣng là một triệu chứng rất quan trọng. . Có thể có viêm gan, xơ gan.
+ Hạch bạch huyết: hạch ngoại biên to, đặc biệt là giai đoạn bệnh nặng và ở trẻ em. Có thể phối hợp với gan to, lách to.
+ Huyết học
. Thiếu máu huyết tán vừa hoặc nặng là triệu chứng rất hay gặp trong lupus ban đỏ hệ thống.
85 . Tốc độ máu lắng tăng cao. . Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Cận lâm sàng
+ Kháng thể kháng nhân: dƣơng tính 100% trong giai đoạn bệnh hoạt tính. Tuy nhiên, kháng thể đặc hiệu để chẩn đoán bệnh là kháng thể kháng DNA chuỗi kép và kháng thể kháng Smith. + Bổ thể: C4, C3, C19 đều giảm. + Công thức máu: . Hồng cầu giảm < 3.500.000/dl . Bạch cầu: < 4.000/dl . Tiểu cầu: < 100.000/dl
Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Năm 1971, Hội Khớp học Mỹ (ARA) đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán lupus đỏ hệ thống bao gồm 14 biểu hiện quan trọng của bệnh. Tuy nhiên, hệ thống tiêu chuẩn này có một số nhƣợc điểm nên năm 1997, ARA đã điều chỉnh lại cịn 11 biểu hiện để chẩn đốn xác định bệnh:
1) Ban đỏ ở má: phẳng hoặc nổi cao trên gò má.
2) Ban dạng đĩa: thƣơng tổn nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừng quanh nang lơng. Sẹo teo da có thể xuất hiện ở thƣơng tổn cũ.
3) Cảm ứng ánh nắng: ban ở da phản ứng khơng bình thƣờng với ánh sáng mặt trời.
4) Loét miệng: loét miệng, mũi, họng, thƣờng không đau.
5) Viêm khớp: viêm khớp khơng hủy hoại ở 2 hoặc nhiều khớp, có đau, sƣng và tiết dịch.
6) Viêm các màng:
- Viêm màng phổi: tiền sử có đau do viêm nàng phổi hay tiếng cọ màng phổi, hoặc tràn dịch màng phổi. Hoặc:
- Viêm màng ngoài tim: xác định bằng điện tâm đồ hoặc tiếng cọ màng tim, hoặc tràn dịch màng tim.
7) Biểu hiện thận:
- Protein niệu thƣờng xuyên cao hơn 0,5g/ngày hoặc dƣơng tính hơn 3+ (nếu khơng định lƣợng đƣợc). Hoặc:
- Có hồng cầu, trụ hạt trong nƣớc tiểu. 8) Biểu hiện thần kinh:
86 - Động kinh - Động kinh
- Loạn thần
9) Biểu hiện ở máu:
- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lƣới. Hoặc:
- Giảm bạch cầu (< 4.000/dl) trong 2 hoặc nhiều lần. Hoặc - Giảm lympho (< 1.500/dl). Hoặc:
- Giảm tiểu cầu (< 100.000/dl) khi khơng có sai lầm của dùng thuốc. 10) Rối loạn miễn dịch:
- Tế bào LE dƣơng tính (hiện nay ít sử dụng trong lâm sàng vì khơng đặc hiệu). Hoặc:
- Kháng thể kháng DNA nguyên thủy với nồng độ bất thƣờng, hoặc: - Kháng thể kháng Smith dƣơng tính, hoặc:
- Phản ứng huyết thanh dƣơng tính giả với giang mai. Hoặc kháng đơng lƣu hành hoặc kháng thể kháng cardiolipin (dƣơng tính ít nhất 6 tháng và phản ứng VDRL dƣơng tính 3+, TPHA âm tính).
11) Kháng thể kháng nhân (anti-ANA) với nồng độ bất thƣờng trong kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm tƣơng đƣơng cùng thời điểm mà không dùng các thuốc liên quan với hội chứng lupus do thuốc.
Một ngƣời đƣợc coi là bị lupus đỏ hệ thống khi có ít nhất 4 trong 11 biểu hiện trên, riêng rẽ hay đồng thời trong một quãng thời gian quan sát.
b) Chẩn đoán phân biệt - Viêm da do ánh nắng - Viêm bì cơ
- Phong thể L - Dị ứng thuốc
- Hội chứng overlap hoặc bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (mixed connective tissue disease)
- Bệnh máu biểu hiện ở da 4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung
87
- Điều trị tấn cơng kết hợp với điều trị duy trì. b) Điều trị cụ thể
- Tại chỗ
+ Kem corticoid nhóm trung bình + Kem chống nắng
- Tồn thân
- Corticoid: là thuốc quan trọng nhất. Liều lƣợng tùy theo từng giai đoạn và tiến triển bệnh. Liều tấn công thƣờng dùng là 2-3mg/kg/24 giờ, khi triệu chứng giảm thì bắt đầu giảm liều. Thơng thƣờng khoảng 1-2 tuần giảm 10mg.
- Các thuốc ức chế miễn dịch khác: azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin, methotrexat, ... Các thuốc này có thể phối hợp với corticoid hoặc dùng riêng tùy tiến triển của bệnh.
- Các chất sinh học: Infliximab, Etanercept…có thể đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp ngƣời bệnh nặng, không đáp ứng với corticoid và cách thuốc ức chế miễn dịch.