*Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
Phim cộng hưởng từ cũng cho thấy các hình ảnh bệnh lý của chóp xoay, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có tiêm thuốc tương phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân.
Chỉ số khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay (AHD) đo trên MRI cũng là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng vai. Mayerhoefer và cộng sự đã nghiên cứu và chỉ ra rằng chỉ số AHD ≤ 7mm là tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng vai trên MRI36.
1.3.3. Siêu âm
Hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được quan sát bằng cách đánh giá động. Đầu dị nên được đặt phía bên mỏm cùng vai ở vị trí chếch coronal. Bắt đầu khám với vai xoay bên trong và khép, tiếp theo là dạng vai. Trong điều kiện bình thường, gân cơ trên gai và các túi hoạt dịch khoang dưới mỏm cùng và dưới cơ Delta di chuyển dễ dàng dưới mỏm cùng vai, khơng có giới hạn về chuyển động hoặc đau. Hai động tác của hẹp khoang dưới mỏm cùng, Neer's và Hawkin's tests, có thể được thực hiện để đánh giá đau vai, có liên quan đến bệnh chóp xoay hoặc gân nhị đầu. Việc đầu tiên được thực hiện với gấp tay về
phía trước thụ động tối đa, với vai ở vị trí trung lập, để gây ra sự chèn ép của cơ trên gai và cơ nhị đầu chống lại bờ trước bên của mỏm cùng vai. Thứ hai là thực hiện với đưa tay ngang về phía trước và gấp khuỷu 90 °, xoay tay vào trong nhẹ nhàng, để nén vị trí bám tận của gân cơ trên gai và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng nằm bên dưới dây chằng quạ-cùng vai37.
Tỷ lệ xuất hiện của vơi hóa gân cơ trên gai gây ra đau vai đã được báo cáo là lên đến 6,8%, chủ yếu do gân trên gai gây ra hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng với đau vai và gây ra hạn chế vận động. Siêu âm chẩn đốn đánh giá vơi hóa gân cơ trên gai cùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng đã được báo cáo có độ đặc hiểu nhiều hơn (95% đến 96%) so với độ nhạy (71% đến 81%) ở những bệnh nhân trung tuổi. Vơi hóa gân trên gai cùng với hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai ở những vận động viên trẻ, những người thường xuyên thực hiện các động tác ở trên cao như tennis, bóng chuyền, và bơi lội cũng đã được chẩn đoán qua siêu âm và đã được báo cáo.Vơi hóa gân trên gai cũng đã được báo cáo là nguyên nhân gây ra đau vai ở trẻ em38.
Hình 1.17: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai (hình trái) hình ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai (hình phải)
Canxi hóa gân trên gai
* Nguồn: Theo nguồn Tzvetanka Petranova et al (2012)37
Mỏm cùng vai
Mấu động lớn Gân trên gai
1.4. Chẩn đoán hẹp khoang dưới mỏm cùng
Khi nghi ngờ hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, cần phải hỏi kỹ về bệnh sử, nghề nghiệp, các hoạt động nhằm tìm hiểu tính chất của cơn đau và khám lâm sàng cũng như chẩn đốn hình ảnh phù hợp. Nhiều báo cáo các bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng liên quan đến các triệu chứng như đau trước bên cánh tay, như đã được báo cáo của Gerber và các cộng sự trong nghiên cứu của họ về các kiểu đau gây ra bởi kích thích khoang dưới mỏm cùng39. Đợt cấp của triệu chứng thường xuyên được báo cáo khi nâng cao vai tại hoặc trên 90° hoặc khi nâng hạ vật cách xa cơ thể. Các động tác thăm khám nhằm tìm ra dấu hiệu của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai : Nghiệm pháp Neer hoặc nghiệm pháp Hawkins dương tính5.
Nghiệm pháp thăm khám để phát hiện tình trạng viêm gân, viêm túi hoạt dịch, viêm khớp hay rách chóp xoay đi kèm.
Chụp X quang khớp vai là cần thiết để tìm các dấu hiệu bất thường của cấu trúc xương hay viêm khớp. Một số người có tình trạng mỏm cùng vai hạ thấp hơn so với bình thường làm hẹp khoang dưới mỏm cùng có thể được xác định trên X quang. Gai xương nếu có cũng sẽ thấy rõ trên X quang.
Chụp MRI được chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương rách chóp xoay, viêm gân . Trên các mặt phẳng cắt ta có thể thấy và xác định được sự cốt hóa của dây chằng cùng vai-quạ hoặc sự hiện diện của một chồi xương dưới mỏm cùng vai, dấu hiệu của viêm túi hoạt dịch dưới cơ denta. Đôi khi siêu âm vùng vai cũng cho thấy được các hình ảnh gián tiếp của hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.5. Điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng
1.5.1. Điều trị không phẫu thuật
Giai đoạn đầu điều trị sẽ là điều trị giảm đau, kháng viêm. Các phương pháp thường sử dụng là nghỉ ngơi, chườm đá phối hợp với thuốc kháng viêm.
Trong một số trường hợp có thể sử dụng các phương pháp như siêu âm, chiếu tia hồng ngoại để tăng cường lượng máu tới các mô ở khớp vai.
Khi bệnh nhân đỡ đau sẽ tiến hành các bài tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng21.
Nếu các biện pháp trên khơng mang lại hiệu quả, có thể tiêm steroid trực tiếp vào khoang dưới mỏm cùng. Tuy nhiên steroid có thể gây đứt gân cũng như các tác dụng phụ về lâu dài nên nó khơng phải là phương pháp điều trị lâu dài cho hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cũng như các bệnh lý khác ở vùng vai15,40.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định khi khơng có cải thiện nào sau 6 tháng đến 1 năm điều trị bảo tồn4,15. Có hai phương pháp hiện đang được sử dụng là mổ mở và mổ nội soi, cả hai phương pháp đều có thể sửa chữa các tổn thương và làm giảm áp lực đè ép lên túi hoạt dịch và chóp xoay. Ngày nay, phẫu thuật với kỹ thuật nội soi phổ biến hơn do những ưu việt trong việc cải thiện các triệu chứng đau và tính thẩm mỹ. Mục tiêu của phẫu thuật là nhằm làm tăng khoảng cách giữa mỏm cùng và gân chóp xoay bằng cách làm sạch các tổn thương thoái hoá, các chồi xương và một phần của mỏm cùng vai. Nếu có tổn thương rách chóp xoay có thể sẽ được phục hồi đồng thời17.
1.5.2.1. Phẫu thuật mổ mở.
Năm 1964 Armstrong và Diamond đề xuất rằng các tình trạng cần được điều trị với cắt bỏ toàn bộ mỏm cùng vai6. Năm 1994 McLaughlin và Asherman phát triển cắt bỏ phần bên mỏm cùng vai. Tuy nhiên, cách thức này không liên quan đến việc loại bỏ các phần trước của mỏm cùng vai, mà ngày nay được coi là nguyên nhân gây ra sự chèn ép, và nó địi hỏi phải tách rời một phần đáng kể nguyên ủy của cơ denta7. Hai cách thức phẫu thuật này
(cắt bỏ mỏm cùng vai toàn diện và cắt bỏ phần bên mỏm cùng vai ) đều cho kết quả không tốt.
Năm 1972 Neer đã phát triển kỹ thuật cắt bỏ phần góc trước của mỏm cùng vai (chỉnh hình mỏm cùng vai), trong đó bao gồm cắt chỉnh hình phẫu thuật khớp khi có chỉ định, để điều trị chèn ép bởi giải nén vùng dưới mỏm cùng vai. Phương pháp này đã trở thành "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng và đã cho tỷ lệ cao các kết quả đạt yêu cầu làm giảm cơn đau chèn ép5.
1.5.2.2. Phẫu thuật nội soi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏm cùng được thực hiện lần đầu vào năm 1983 bởi Ellman. Kỹ thuật nội soi khớp để giải ép khoang dưới mỏm cùng vai được giới thiệu và mô tả lần đầu tiên bởi Johnson vào năm 198641. Vào năm 1987 Ellman đã lần đầu tiên báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi giải ép khoang dưới mỏm cùng cho bệnh nhân sau một thời gian theo dõi và ông đã mô tả chi tiết các kỹ thuật phẫu thuật42. Esch và cộng sự đã đánh giá kết quả nội soi giải ép khoang dưới mỏm cùng vai và tìm mối liên quan của bệnh với mức độ, tình trạng của rách chóp xoay43. Paulos và Franklin là một trong số các tác giả đã báo cáo kết quả những nghiên cứu đầu tiên trên một lượng bệnh nhân lớn (80 bệnh nhân) và giới thiệu việc sử dụng cổng vào phía giữa- bên43. Tất cả những tác giả trên đều mơ tả phương pháp sử dụng cổng soi từ phía sau và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào và thao tác từ cổng bên.
Sampson và cộng sự lần đầu tiên mơ tả kỹ thuật "cutting block" để tạo hình mỏm cùng vai vào năm 1991. Kỹ thuật này sử dụng cổng vào phía bên để tiến hành nội soi quan sát, các dụng cụ phẫu thuật và đầu mài xương được đưa vào từ cổng sau, mặt phẳng của nửa sau của mỏm cùng vai được sử dụng như là chỉ dẫn cho việc mài bớt xương ở phần trước của mỏm cùng vai44.
Checroun và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai trong 25 năm qua thu được kết quả dài hạn sau phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi là tương đương nhau. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi cho phép phục hồi chức năng sớm hơn tuy nhiên cần dụng cụ kĩ thuật tiên tiến hơn và kĩ năng cao hơn. Nhóm nghiên cứu kết luận nên bắt đầu điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu thuật nội soi và dự trữ mổ mở cho những trường hợp nội soi thất bại45.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai đã được chẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi để điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ 01/01/2017 tới 31/06/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, nghề nghiệp.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hẹp khoang dưới mỏm cùng và chỉ định mổ theo tiêu chuẩn:
Có tiền sử đau vai và hạn chế vận động vai ở các động tác nâng cánh tay lên cao, điều trị thuốc kháng viêm giảm đau, giãn cơ, tập vật lý trị liệu nhưng không cải thiện sau 6 tháng. Khám lâm sàng dương tính một trong các nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Neer
Nghiệm pháp Hawkins
Chẩn đốn hình ảnh:
Chụp X quang khớp vai: Khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay ≤ 7mm, đánh giá hình dạng MCV, hình ảnh quá phát, đặc xương củ lớn xương cánh tay.
Cộng hưởng từ: Dấu hiệu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (chỉ số khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay ≤ 7mm) cùng với có hoặc khơng có hình ảnh chồi xương, dịch khoang dưới mỏm cùng, phù xương củ lớn xương cánh tay.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc khơng thể gây mê nội khí quản.
- Bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai kèm theo khâu rách chóp xoay trong phẫu thuật sẽ khơng được đưa vào nhóm nghiên cứu.
- Các bệnh nhân có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai kèm theo trật khớp vai tái diễn cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu 3 tháng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng cắt ngang. - Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nêu trên.
- Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại.
- Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập được.
- Rút ra nhận xét và quan điểm về đặc điểm của bệnh, hiệu quả điều trị của kỹ thuật.
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: Nhóm bệnh nhân hồi cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lấy toàn bộ các bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2019, mời bệnh nhân đến khám lại.
Nhóm 2: Nhóm bệnh nhân tiến cứu
Lấy toàn bộ các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 9/2019 đến tháng 6/2020
2.2.3. Thu thập số liệu và các biến trong nghiên cứu
2.2.3.1. Các yếu tố dịch tễ
- Tuổi, giới
- Nghề nghiệp: lao động chân tay hay lao động trí óc. - Vai tổn thương.
2.2.3.2. Bệnh sử
- Ngun nhân bị bệnh.
- Thời gian và số đợt điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật.
2.2.3.3. Lâm sàng
- Các dấu hiệu cơ năng: đau vùng vai, vị trí đau, suy yếu vai.
- Tầm vận động của vai.
- Khám các nghiệm pháp:
o Nghiệm pháp Neer: Người khám một tay thực hiện gấp vai của bệnh nhân thụ động trong khi đó tay kia ngăn chặn sự xoay xương bả vai bằng cách
ép bàn tay trên mỏm cùng vai. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân cảm thấy đau khi khám
o Nghiệm pháp Hawkins: Người khám nâng cánh tay của bệnh nhân ra trước 90° và gấp khuỷu tay, sau đó thực hiện xoay xương cánh tay vào trong và ra ngồi. Khi có bệnh lý của hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bệnh nhân sẽ thấy đau.
o Nghiệm pháp Impingement: Tiêm 5ml Lidocain 1% vào khoang dưới mỏm cùng vai, sau đấy thực hiện các nghiệm pháp Neer và Hawkins. Nếu bệnh nhân không cảm thấy đau hoặc giảm mức độ đau khi thực hiện các nghiệm pháp trên thì điều này cho thấy nguyên nhân gây đau vai là do hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai.
2.2.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Hình ảnh:
Cộng hưởng từ: đo khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay, hình ảnh chồi xương, dịch khoang dưới mỏm cùng.
Phim chụp X-quang vai thẳng: đo chỉ số AI, LAA, AHD.
Đo đạc và tính tốn các chỉ số dựa trên phim XQ và MRI của bệnh nhân: Chỉ số mỏm cùng vai Acromion Index (AI): Xác định trên phim chụp XQ vai thẳng.
Kẻ đường thẳng "a" nối giữa xương bờ trên và bờ dưới ổ chảo cánh tay và được biểu thị mặt phẳng của bề mặt ổ chảo. Kẻ đường thẳng “b” tiếp tuyến phía bên của mỏm cùng vai và xong xong với đường thẳng “a”. GA là khoảng cách từ đường kẻ 'a' đến đường kẻ 'b'. Kẻ đường thẳng “c” tiếp tuyến phía bên ngồi của đầu trên xương cánh tay. GH là khoảng cách từ đường kẻ 'a' đến đường kẻ 'c'. Mối quan hệ giữa hai khoảng cách này [GA / GH] đã được tính tốn và gọi là chỉ số mỏm cùng vai [AI] (Hình 2.1).
Hình 2.1: Minh họa về cách đo chỉ số của mỏm cùng vai (AI) *Nguồn: BN Võ Thế T, nam, 59 tuổi, mã BA: 1912060407
Góc bên của mỏm cùng vai: Được xác định trên phim XQ vai thẳng hoặc trên phim MRI.
Một đường thẳng được kẻ dọc theo điểm bên cao nhất và điểm bên dưới nhất của ổ chảo và đại diện cho bề mặt ổ chảo. Đường kẻ khác được vẽ song song với mặt dưới mỏm cùng vai. Góc giữa 2 đường kẻ (α) đại diện cho LAA.Có một sự tương quan đáng kể về mặt thống kê rõ rệt giữa giảm góc bên mỏm cùng vai và tăng nguy cơ bệnh của chóp xoay.
Hình 2.2: Minh họa về cách đo góc bên của mỏm cùng vai trên phim XQ (hình bên trái) và trên phim MRI (hình bên phải)
*Nguồn: BN Lê Xuân K, nam, 43 tuổi, mã BA: 1912070762
Khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay (AHD): Kẻ đường thẳng a đi qua bề mặt dưới của mỏm cùng vai, đường thẳng b song song với đường thẳng a và tiếp tuyến với điểm cao nhất của chỏm xương cánh tay. Khoảng cách giữa 2 đường thẳng a và b là chỉ số AHD. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.3: Minh họa cách đo khoảng cách mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay
*Nguồn: BN Lê Thị Thanh M, nữ, 52 tuổi, mã BA: 2006031188
- Tìm hình ảnh các chồi xương, viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, dịch ở khớp cùng quạ và dịch ở phía trước của túi hoạt dịch trên MRI.