Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh có hình ảnh q phát củ lớn xương cánh tay
trên phim chụp X-quang là 63,3% cao hơn so với người bệnh phim chụp củ lớn xương cánh tay khơng có hình ảnh bất thường (36,7%).
3.3.5. Hình ảnh tổn thương gân chóp xoay
73.30% 26.70%
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ tổn thương gân chóp xoay
Nhận xét:
Theo nghiên cứu của chúng tơi, số bệnh nhân khơng có tổn thương chóp xoay là 22 bệnh nhân chiếm tỷ lê 73,3%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương nhỏ chóp xoay trên phim MRI là 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,7%.
Tổn thương nhỏ trên MRI Không tổn thương
3.4. Phương pháp phẫu thuật
3.4.1. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật trung bình
Thời gian phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
60-70 phút 16 53,3
71-80 phút 9 30
81-90 phút 5 16,7
Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật trung bình là 74,17 ± 8,2 phút, ngắn nhất là 60 phút và dài nhất 90 phút.
3.4.2. Biến chứng phẫu thuật
- Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan trực tiếp đến phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai như gãy mỏm cùng vai, gãy xương đòn, tổn thương mạch máu hay thần kinh.
- Khơng có trường hợp nào nhiễm trùng khớp vai sau mổ.
3.5. K Kng có trưrưg h h nào nhiễm trùng khớp vai s
3.5.1. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật
Bảng 3.5: Ngày điều trị trung bình sau mổ
Trung bình Độ lệch chuẩn Min Max
Số ngày điều
trị trung bình 4,87 1,48 3 7
Nhận xét: Thời gian điều trị trong viện sau phẫu thuật trung bình của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 4,87, bệnh nhân điều trị ngắn nhất là 3 ngày, điều trị dài nhất là 7 ngày.
3.5.2. Thời gian theo dõi trung bình3 - 6 tháng 6 - 12 tháng 12 - 24 tháng > 24 tháng 3 - 6 tháng 6 - 12 tháng 12 - 24 tháng > 24 tháng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 9 10 7
Biểu đổ 3.11: Thời gian theo dõi trung bình sau mổ(tháng)
Nhận xét: Người bệnh được theo dõi sau mổ ít nhất là 3 tháng, dài nhất
là 42 tháng, trung bình là 15,8 ± 9,8 tháng. Đa số bệnh nhân đều được theo dõi trên 6 tháng.
3.5.3. Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS
96.70% 3.30%
Đau nhẹ Đau vừa
Đau không chịu đựng được
Biểu đồ 3.12: Mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS
Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân sau mổ đều
đánh giá ở mức độ đau nhẹ (1-3 điểm) chiếm 96,7%, một bệnh nhân sau mổ còn đau vừa (4-6 điểm) chiếm tỉ lệ 3,3%.
3.5.4. Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ80.00% 80.00% 20.00% Không hạn chế biên độ vận động Có hạn chế biên độ vận động
Biểu đồ 3.13: Đánh giá biên độ vận động khớp vai sau mổ (n=30)
Nhận xét: 80% số trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu có biên độ
vận động khớp vai bình thường giống bên lành và 20% số trường hợp có hạn chế vận động khớp vai so với vai lành.
Nam Nữ Tổng 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 5.9 3.3 38.5 76.5 60 61.5 17.6 36.7 Rất tốt Tốt Trung bình Xấu 3.5.5. Đánh giá chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA
Biểu đồ 3.14: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của hai nhóm nam và nữ (tại thời điểm cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu)
Nhận xét:
Điểm UCLA trung bình sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng của nhóm nam đều ở mức tốt và rất tốt, khơng có bệnh nhân ở nhóm kết quả trung bình và xấu, của nhóm nữ có 1 bệnh nhân đánh giá ở mức độ trung bình chiếm 5,9%, còn lại là ở mức đánh giá tốt và rất tốt. Điểm trung bình của tất cả bệnh nhân chủ yếu xếp vào nhóm kết quả tốt và rất tốt sau mổ chiếm 96,7%, cịn lại 1 bệnh nhân xếp ở nhóm kết quả trung bình chiếm 3,3%.
Bảng 3.6: Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của các nhóm tuổi (tại thời điểm cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu) (tại thời điểm cuối cùng trước khi kết thúc nghiên cứu)
Tuổi Số bệnh nhân Trung bình
UCLA sau mổ Min Max
<35 1 34 ± 0 34 34 35-44 2 32,5 ± 3,5 30 35 45-54 7 31,4 ± 3,3 28 35 55-64 14 33,3 ± 1,4 31 35 ≥65 6 30,7 ± 3,7 24 34 Tổng 30 32,2 ± 2,7 24 35 Nhận xét:
Điểm UCLA trung bình sau mổ của các nhóm tuổi đều ở mức tốt (28- 33 điểm). Điểm UCLA sau mổ của nhóm tuổi <35 là tốt nhất thuộc nhóm kết quả rất tốt sau phẫu thuật (34-35 điểm). Kết quả điểm UCLA trung bình sau mổ của nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi là thấp nhất (30,7 điểm), tuy vậy vẫn thuộc nhóm có kết quả tốt sau mổ.
3.5.6. Đánh giá mối tương quan của chỉ số UCLA sau mổ với các chỉ sốlâm sàng, cận lâm sàng lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu đồ 3.15: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai (AI)
Nhận xét: Mối tương quan giữa điểm UCLA và chỉ số AI là nghịch
biến với hệ số tương quan r = -0,161 (p = 0,395 > 0,05)
Biểu đồ 3.16: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và chỉ số góc bên mỏm cùng vai LAA
Nhận xét: Mối quan hệ giữa điểm UCLA và chỉ số LAA là nghịch biến
Biểu đồ 3.17: Biểu đồ mối tương quan của chỉ số điểm UCLA sau mổ và khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay AHD
Nhận xét:
Chỉ số UCLA sau mổ và AHD có mối quan hệ đồng biến, hệ số tương quan r = 0,104, (p = 0,584 > 0,05)
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Theo nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của người bệnh hẹp KDMCV là 58 ± 10,7, trong đó người bệnh trẻ nhất là 31 tuổi, người bệnh lớn tuổi nhất là 79 tuổi. Tuổi trung bình của người bệnh hẹp KDMCV theo Nguyễn Hữu Mạnh47 là 55,3±10,7, theo Hà Thiêm Đông48 là 55,2±13,4, theo Calis M49 là 52,5±14,8. Tuổi của người bệnh là một yếu tố quan trọng cần cân nhắc trong phẫu thuật tạo hình KDMCV. Cũng giống như hầu hết các nghiên cứu khác, nhóm bệnh nhân hẹp KDMCV trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 45 trở lên chiếm 90%.
4.1.2. Giới
Về đặc điểm phân bố theo giới của bệnh nhân nghiên cứu ta thấy tỉ lệ bệnh ở nữ giới cao hơn ở nam giới tương ứng là 57% và 43%. Tỷ lệ này tương đồng với Trần Trung Dũng15 trong nghiên cứu điều trị hội chứng xung đột dưới mỏm cùng vai được tiêm corticoid với 60% người bệnh trong nghiên cứu là nữ. Kết quả này cũng giống với AR. Watts50, Çaliş M49 đều thấy rằng nữ giới thường gặp hẹp KDMCV nhiều hơn nam giới. Tuy nhiên, tỷ lệ này khác với kết quả nghiên cứu Nguyễn Hữu Mạnh47 với tỷ lệ người bệnh nam/nữ là 1/1. Các tác giả cho rằng hội chứng hẹp KDMCV do nhiều nguyên nhân nội sinh và ngoại sinh trong đó có các cơng việc lặp đi lặp lại hay gặp hơn ở nữ giới làm các cơng việc nội trợ nên có ngy cơ mắc bệnh cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh bị hẹp KDMCV thường gặp tay phải (tay thuận) chiếm 63,3%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Thiêm Đông48 với 57,1% người bệnh bị tay phải và Nguyễn Hữu Mạnh47 với tỉ lệ người bệnh bị tay phải là 81,6%. Một số tác giả đã báo cáo các kết quả tương tự về sự khác biệt giữa hai tay tuy nhiên chưa chỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa hoặc các yếu tố liên quan15,16. Điều này có thể do những sinh hoạt thường ngày, lao động xã hội, thể thao thường sử dụng tay thuận là chính cùng với số lượng người thuận tay phải chiếm nhiều hơn so với tay trái.
4.2. Đặc điểm khám lâm sàng bệnh nhân trước mổ
4.2.1. Đặc điểm của lý do đến khám
Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là bệnh lý đặc trưng của đau khớp vai không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc hạn chế vận động do đau. Ngun nhân chủ yếu của bệnh là do thối hóa mỏm xương, biến dạng mỏm xương, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (cơ, dây chằng, bao hoạt dịch) và không do vi khuẩn12.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân đến khám có triệu chứng đau, tiếp theo là triệu chứng hạn chế vận động khớp vai chiếm tỷ lệ 90%, cuối cùng là các triệu chứng yếu vai và lục cục vai chiếm tỷ lệ tương ứng là 10% và 6,67%. Nghiên cứu này cũng giống với các nghiên cứu trong nước như Hà Thiêm Đơng48, Đặng Thị Bích Nguyệt16 và các tác giả nước ngoài như Amy R. Watts50, Boileau51. Như vậy, đau là triệu chứng hàng đầu để bệnh nhân đến khám và điều trị.
4.2.2. Đặc điểm thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh và triệu chứng đau của bệnh nhân có liên quan chặt chẽ với nhau. Theo nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh tại Việt Nam thường có xu hướng chịu đựng hoặc tự mua thuốc về điều trị khi triệu chứng
mới khởi phát.Tuy nhiên thuốc chỉ có tác dụng giảm đau ngắn hạn, và khi đau với thời gian kéo dài người bệnh sẽ đi khám và điều trị tại bệnh viện. Theo bảng 3.1 nhóm bệnh nhân có thời gian đau từ 6 tháng đến 1 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 56,7%, nhóm bệnh nhân có thời gian đau từ 1 năm tới 2 năm chiếm tỷ lệ 30%, cịn lại là nhóm thời gian đau trên 2 năm chiếm 13,3%. Theo Amy R. Watts và cộng sự thời gian đau trung bình là 11,7 tuần, trong đó ngắn nhất là 1 tuần và dài nhất là 72 tuần50. Các tác giả cho rằng hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là nguyên nhân gây đau và hạn chế vận động, đây cũng là hai lý do chính mà bệnh nhân phải tới bệnh viện khám và điều trị49,51.
4.2.3. Khám các nghiệm pháp trước mổ
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 30 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả nghiệm pháp Neer dương tính với tỷ lệ 73,3%, nghiệm pháp Hawkins dương tính với tỷ lệ 83,3%. Nghiệm pháp pháp Impingment được thực hiện ở 2 bệnh nhân với tỷ lệ dương tính là 6,7%. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Hegedus và cộng sự chỉ ra rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Neer lần lượt là 79% và 53%52. Çalış và cộng sự nghiên cứu trên 125 trường hợp hẹp KDMCV thu được độ nhạy của nghiệm pháp Hawkins là 92,1%49. Điều kiện phịng khám khơng cho phép thực hiện nghiệm pháp Impingement trên tồn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu nên chúng tôi thực hiện nghiệm pháp trên 2 bệnh nhân có nghi ngờ triệu chứng.
4.2.1. Chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai
Theo nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai trung bình trong cả nhóm bệnh là 0,74 ± 0,04, kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của Ming-Yang Yu và các cộng sự19 với kết quả chỉ số AI trung bình ở nhóm bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là 0,72 ± 0,06 ở 165 bệnh nhân bị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, cịn ở nhóm 65 người khơng có triệu chứng, vai bình thường thì chỉ số AI là 0,66 ± 0,06, với
nhóm 63 bệnh nhân bị chấn thương vai mới thì chỉ số AI trung bình là 0,59 ± 0,06. Trong nghiên cứu của Nyffeler cà cộng sự31 chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai trung bình ở người bình thường là 0,64 ± 0,06. Một nghiên cứu khác của Maurice Balke và cộng sự53 thu được kết quả chỉ số AI trung bình của nhóm 50 bệnh nhân hẹp KDMCV là 0,73 so với nhóm 50 người nhóm chứng có khớp vai bình thường là 0,67. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Mạnh47 chỉ số độ bao phủ mỏm cùng vai ở bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai là 0,79 ± 0,094, theo Hà Thiêm Đông48 nghiên cứu trên 43 bệnh nhân hẹp KDMCV đơn thuần chỉ số này là 0,7 ± 0,085. Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi và kết quả của tác giả ở trên ta thấy chỉ số AI trên bệnh nhân có hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cao hơn so với nhóm bệnh nhân bình thường.
Edelson và Taitz54 đã nghiên cứu hơn 200 mẫu xương bả vai và chỉ ra rằng mỏm cùng vai với độ dốc càng nhiều thì những thay đổi thối hóa dễ xảy ra hơn. Cùng với đó, nhóm tác giả cũng quan sát và phát hiện ra rằng quá trình tăng những thay đổi thối hóa ở mỏm cùng vai có liên quan với tăng độ dài của mỏm cùng vai.
4.2.2. Góc bên mỏm cùng vai
Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân hẹp KDMCV chúng tơi thu được kết quả chỉ số góc bên mỏm cùng vai (LAA) trung bình của cả nhóm là 75,5 ± 1,57. Theo nghiên cứu của Ming-Yang Yu và cộng sự19 trên 165 bệnh nhân hẹp KDMCV có kết quả LAA trung bình là 76,8 ± 7,02, trong khi nhóm 63 bệnh nhân khơng có triệu chứng, khớp vai bình thường chỉ số LAA là 80,0 ± 7,3365. Một số nghiên cứu của nhóm tác giả khác như Maurice Balke và cộng sự53, Tetreault và cộng sự55 cũng thu được kết quả chỉ số LAA ở nhóm bệnh nhân hẹp KDMCV nhỏ hơn so với nhóm bình thường khơng có triệu chứng. Tetreault và cộng sự cũng nhận định rằng chỉ số LAA nhỏ hơn sẽ làm tăng áp
lực của chỏm xương cánh tay lên chóp xoay, gây chèn ép chóp xoay trong KDMCV và dẫn tới những biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng55.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương đồng với kết quả thu được của các nhóm tác giả trên.
Hình thái học của xương bả vai là cố định, vì thế các chỉ số về độ bao phủ của mỏm cùng vai và góc bên của mỏm cùng vai là cố định. Mức độ rộng của mỏm cùng vai cùng với sự nhỏ đi về góc bên của các loại hình thái mỏm cùng vai khác nhau gây tổn thương mô mềm khi di chuyển trong KDMCV. Đây là những yếu tố bẩm sinh thứ phát thuộc về xương. Về mặt lý thuyết, phần mở rộng bên và góc bên của mỏm cùng vai ảnh hưởng đến diện bao phủ của chỏm xương cánh tay.
Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số AI và LAA trên cận lâm sàng Nguyễn Xuân Mạnh đã tìm thấy mối liên quan nghịch giữa chí số độ bao phủ mỏm cùng vai (AI) và chỉ số góc bên mỏm cùng vai (LAA) là r = -0,4347. Như vậy, những bệnh nhân có sự gia tăng về chỉ số AI thì chỉ số LAA giảm đi. Hai yếu tố này kết hợp làm tăng sự cọ sát của phần mềm với mặt dưới mỏm cùng vai ở những bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai khi thực hiện động tác nâng cánh tay lên cao. Theo nghiên cứu của Maurice Balke và cộng sự trên 3 nhóm bệnh nhân: nhóm 1 gồm 50 bệnh nhân khớp vai bình thường nhóm 2 gồm 50 bệnh nhân bị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai khơng tổn thương chóp xoay và nhóm 3 gồm 50 bệnh nhân rách chóp xoay thu được mối tương quan nghịch biến giữa chỉ số AI và LAA53.
4.2.3. Khoảng cách mỏm cùng vai – chỏm xương cánh tay (AHD)
Kết quả của chúng tôi thu được chỉ số khoảng cách trung bình mỏm cùng vai tới chỏm xương cánh tay của nhóm nghiên cứu là 6,4 ± 0,2mm. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mayerhoefer và cộng sự khi nghiên cứu 47 bệnh nhân hẹp khoang dưới mỏm cùng vai khơng có rách chóp xoay
thu được chỉ số AHD dưới 7mm có ý nghĩa trong chẩn đốn hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng36.
4.2.4. Hình dạng mỏm cùng vai
Nghiên cứu của chúng tôi thu được kết quả tỷ lệ mỏm cùng vai loại 1 chiếm 30%, loại 3 chiếm 16,7% còn lại đa số là loại 3 chiếm 53,3%. Theo lý thuyết kinh điển về nguyên nhân cơ học trong hội hứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai của Neer5 và nghiên cứu của Bigliani12 cho rằng hình dạng mỏm cùng vai hạ thấp ở phần phía trước trong mặt phẳng đứng dọc (loại 2,