3.3. Sự thay đổi miễn dịch tế bào của trẻ HIV theo thời gian điều trị
3.3.1. Sự thay đổi TCD4 theo thời gian điều trị
3.3.1.1. Sự thay đổi số lượng TCD4 theo thời gian điều trị
Hình 3.2. Sự thay đổi số lượng TCD4 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng tế bào TCD4 ở trẻ bình thường trung bình là 1122 (741 - 1914) tế bào/µl. Số lượng tế bào TCD4 của bệnh nhi HIV trước điều trị ARV trung bình là 404 (1 - 1299) tế bào/µl. Số lượng tế bào TCD4 ở bệnh nhân HIV trước điều trị giảm rõ rệt so với trẻ bình thường với p < 0,001. Nghiên cứu 4808 bệnh nhi HIV tại Tây Phi cho biết số lượng tế bào TCD4 trước khi điều trị ARV trung bình là 431 (197 - 762) tế bào/µl [22]. Tại Hà Lan, Notermans và cộng sự cho thấy TCD4 trung bình của bệnh nhân HIV trước điều trị ARV là 170 (127 - 230) tế bào/µl [47]. Theo Phan Bích Liên, số lượng TCD4 ở nhóm HIV người lớn là 428 ± 170 tế bào/µl, giảm dần ở nhóm AIDS là 108 ± 101 tế bào/µl; cả 2 nhóm đều thấp hơn so với nhóm bình thường là 869 ± 281 tế bào/µl [6]. Sự giảm số lượng TCD4
được xem là đặc điểm của HIV/AIDS. Bất kể tế bào nào có thụ thể CD4 trên bề mặt đều là tế bào đích của virus HIV, trong đó TCD4 chiếm nhiều nhất. Giảm TCD4 là nguồn gốc gây nên tất cả các biểu hiện lâm sàng và miễn dịch ở bệnh nhân HIV.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, hình 3.2 cho thấy số lượng tế bào lympho TCD4 ở bệnh nhân HIV sau điều trị 24 tháng tăng cao so với trước điều trị với p < 0,001 và đã phục hồi như trẻ bình thường. Từ 24 - 48 tháng sau điều trị ARV số lượng TCD4 duy trì ổn định. Sau 60 tháng điều trị, số lượng TCD4 giảm, tuy nhiên việc giảm này so với thời điểm sau 48 tháng điều trị và so với trẻ bình thường đều khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,488 và p = 0,146. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Duyên (2017) theo dõi từ 0 - 18 tháng sau điều trị ARV cho thấy tỉ lệ tăng rõ rệt sau 12 tháng điều trị và số lượng tế bào TCD4 trung bình đã trở về bình thường sau 12 tháng điều trị ARV [5]. Nghiên cứu của tác giả Xiuqiong Bi cũng chỉ ra rằng số lượng tế bào TCD4 phục hồi về mức bình thường từ sau điều trị 1 - 3 năm [18]. Nghiên cứu của tác giả Addisu Asfaw và cộng sự tại 20 trung tâm sức khỏe ở vùng Tigray, miền Bắc Ethiopia trong 5 năm cho thấy số tế bào TCD4 trung bình tăng tới 342 (246 - 580) tế bào/μl ở những bệnh nhân có số lượng TCD4 ban đầu ≤ 200 tế bào/μl, đến 500 (241 - 557) tế bào/μl ở những bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4 ban đầu là 201-350 tế bào/μl và đến 652 (537 - 767) tế bào/μl ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 ban đầu > 350 tế bào/μl [34]. Tại Hà Lan, Notermans và cộng sự cũng báo cáo sự phục hồi TCD4 trung bình từ 170 lên 420 tế bào/μl sau 2 năm điều trị thuốc kháng HIV [47]. Cũng theo Notermans và cộng sự, sự phục hồi tế bào TCD4 sau điều trị ARV khơng có mối liên quan với lượng TCD4 trước điều trị, nhưng có mối liên quan mật thiết với lượng TCD4 chưa hoạt hóa trước điều trị. Ở bệnh nhân có TCD4 chưa hoạt hóa trước điều trị cao, TCD4 sau điều trị phục hồi tốt hơn [47]. Nghiên cứu của chúng tôi không tiến hành phân tích TCD4 chưa hoạt hóa, chúng tơi sẽ nghiên cứu các yếu tố này trong giai đoạn nghiên cứu sâu hơn.
Hình 3.2 cũng cho thấy tại thời điểm sau 60 tháng điều trị, số lượng tế bào TCD4 giảm so với thời điểm trước đó và so với trẻ bình thường, nhưng sự giảm này
hỏi về nguyên nhân TCD4 giảm. Liệu TCD4 có giảm tiếp ở các thời gian điều trị sắp tới hay chỉ là sự dao động tạm thời. Điều trị thuốc kháng HIV là liệu pháp điều trị lâu dài, và điều mong đợi là bệnh nhân nhiễm HIV sẽ sống chung với virus suốt đời, nhiều năm. Liệu bệnh nhi HIV có tuân thủ điều trị một cách chặt chẽ như mong muốn hoặc có hiện tượng kháng thuốc sau thời gian dài điều trị thuốc hay không? Mặc dù không tuân thủ điều trị một cách chặt chẽ là một tiêu chuẩn loại bỏ mẫu nhưng do tâm lí e ngại, sợ sệt hoặc do chính cha mẹ hoặc người giám hộ cũng khơng biết trẻ bỏ thuốc. Thêm vào đó, đối tượng trẻ nhỏ khơng thể chủ động uống thuốc mà cần người bảo hộ giúp đỡ. Tuân thủ điều trị có thể đặc biệt khó khăn ở trẻ em vì nhiều lý do, bao gồm dạng bào chế thuốc và mùi vị của thuốc. Tuân thủ điều trị được cho là thành phần quan trọng nhất trong sự thành công của điều trị ARV ở cả cấp độ cá thể và chương trình. Tuân thủ điều trị kém là một yếu tố tiên lượng thất bại điều trị về virus học, tăng sự xuất hiện của các đột biến HIV kháng thuốc, tăng quá trình tiến triển bệnh và tử vong. Ngồi ra, trẻ em có nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc cao hơn do việc điều trị của trẻ thường phụ thuộc vào người chăm sóc. Sự tuân thủ cũng bị ảnh hưởng tiêu cực do kỳ thị và phân biệt đối xử đối với HIV. Việc điều trị ngắt qng, thậm chí chỉ trong vịng vài ngày, có thể sẽ dẫn đến xuất hiện tình trạng nồng độ thuốc ARV ở dưới mức tối ưu, gây thất bại điều trị và kháng thuốc. Việc sử dụng các phác đồ phức hợp với nhiều viên thuốc hoặc kích cỡ các viên thuốc quá to cũng làm giảm sự tuân thủ điều trị, vì thế làm thuận lợi cho việc chọn lọc kháng thuốc của HIV. Lý tưởng nhất là phác đồ điều trị ARV cần phải duy trì tải lượng HIV ở dưới mức phát hiện của các phương pháp xét nghiệm tải lượng HIV hiện nay (<50 - 400 bản sao/ml). Với ngưỡng tải lượng HIV này sẽ ức chế tối thiểu sự xuất hiện và nhân lên của các đột biến HIV kháng thuốc. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, thất bại điều trị cần được khẳng định bằng xét nghiệm tải lượng virus, tiêu chuẩn thất bại về virus học là khi “tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm virus liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng”. Ở các cơ sở có điều kiện, có thể làm giải trình tự gen để phát hiện đột biến kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 [10]. Rất tiếc
trong nghiên cứu của chúng tôi chưa phân tích được tải lượng virus ở các thời điểm điều trị, do đó chưa thể khẳng định được việc giảm TCD4 trên một số bệnh nhân ở giai đoạn 60 tháng sau điều trị so với giai đoạn 48 tháng sau điều trị có phải là kháng thuốc hay không.
3.3.1.2. Sự thay đổi tỉ lệ TCD4 trong tổng số tế bào lympho theo thời gian điều trị
Hình 3.3. Sự thay đổi tỉ lệ TCD4 theo thời gian điều trị thuốc kháng HIV
Tỉ lệ phần trăm tế bào TCD4 tăng đáng kể ở bệnh nhân HIV sau điều trị ARV 24 tháng so với trẻ trước điều trị với p < 0,001 và duy trì khá ổn định đến 60 tháng sau điều trị với. Mặc dù số lượng TCD4 ở những bệnh nhân HIV đã phục hồi về mức bình thường ở các thời điểm nghiên cứu nhưng tỉ lệ phần trăm TCD4 tại các thời điểm này vẫn thấp hơn so với trẻ bình thường (hình 3.3). Điều này cho thấy tỉ lệ TCD4 có phục hồi tuy nhiên chưa phục hồi hoàn toàn sau 60 tháng điều trị ARV. Kết quả này trái với kết quả nghiên cứu của Bi, %TCD4 trong tế bào lympho ở trẻ được điều trị ARV khơng có sự khác biệt so với trẻ bình thường [18]. Có sự khác biệt này là do %TCD4 ở trẻ bình thường trong nghiên cứu của Bi trung bình là 29,5% (dao động từ
13.5 37.2 34.4 35.9 37.5 44.9 0 10 20 30 40 50 60 Trước điều trị 24 tháng 36 tháng 48 tháng 60 tháng Trẻ bình thường Tỉ lệ TCD4%
Thời gian điều trị
p < 0,001
44,9% (dao động từ 30,9 - 62,2%). Nghiên cứu của tác giả Bi chỉ dựa trên 20 trẻ em bình thường, khơng nhiễm HIV ở Việt Nam nên số liệu có độ dao động tương đối lớn (dao động từ 19,6 - 54,9%). Mặt khác, trong nghiên cứu của tác giả Bi, mẫu máu ngoại vi của trẻ HIV được lấy tại Việt Nam và chuyển sang Nhật Bản phân tích, vì vậy mẫu có thể phải phân tích sau vài ngày lấy máu, điều này có thể làm giảm số lượng các tế bào miễn dịch trong mẫu. Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra số lượng TCD8 ở trẻ HIV sau điều trị cao hơn ở trẻ bình thường, có nghĩa là tỉ lệ phần trăm TCD8 tăng còn TCD4 giảm trong tổng số tế bào lympho.