BÀI 9 ĐIỀU TRỊ METHADONE Ở GIAI ĐOẠN ĐIỀU CHỈNH LIỀU
1. Đánh giá bệnh nhân ở giai đoạn điều chỉnh liều methadone
Để có liều điều trị phù hợp nhất tới bệnh nhân, cán bộ y tế cần đánh giá định kỳ để xác định xem khi nào bệnh nhân đạt được giai đoạn ổn định. Khi đã ổn định, bệnh nhân cần được đánh giá định kỳ để xác định các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng diễn. Sử dụng các thông tin từ buổi đánh giá định kỳ giúp cán bộ y tế xem xét lại kế hoạch điều trị
1.1. Đánh giá mức độ phù hợp về liều methadone
Trong giai đoạn điều chỉnh liều và cho đến khi ổn định liều, thông thường bệnh nhân có chỉ định tăng liều. Đây cũng là thời gian các bệnh nhân dễ xuất hiện các dấu hiệu ngộ độc. Khi bệnh nhân đã đạt được liều ổn định thì gần như khơng xuất hiện các dấu hiệu của hội chứng cai hay các triệu chứng của ngộ độc nữa. Nếu một trong hai trường hợp xảy ra, bệnh nhân cần được đánh giá cẩn thận để xác định các triệu chứng này do ngun nhân gì khác ngồi methadone.
1.1.1. Xác định các chỉ định tăng liều methadone
- Hội chứng cai;
- Tiếp tục sử dụng Heroin;
- Thường nghĩ đến/mơ thấy dùng Heroin;
- Không thể từ chối khi được rủ rê dùng Heroin.
1.1.2. Xác định các chỉ định giảm liều methadone
- Ngộ độc
- Các yếu tố nguy cơ - Các bệnh đồng diễn
1.1.3. Chỉ định tăng liều methadone
Liều điều trị sẽ được tiếp tục điều chỉnh đến khi người bệnh đạt được liều có hiệu quả (liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, ngăn tác dụng của việc sử dụng Heroin và không gây ngộ độc).
78
Bác sỹ phải đánh giá người bệnh trước khi quyết định tăng hoặc giảm liều methadone.
Liều methadone tiếp tục được điều chỉnh sau mỗi 3 tới 5 ngày điều trị. Tăng từ 5 đến 15mg/lần và tổng liều tăng trong một tuần không quá 30mg.
Biểu đồ 10.1. Tăng liều điển hình
Biểu đồ 10.2. Tăng liều nhanh
0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Li ều M et ha do ne (m g) Ngày 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Li ều m eth ad on e (m g) Ngày
79
Biểu đồ 10.3: Tăng liều chậm
Trong giai đoạn đầu điều trị, methadone sẽ tập trung vào các mô. Sau khi nồng độ methadone tại các mô và trong máu đạt cân bằng thì sự thay đổi nồng độ methadone trong máu là khá nhỏ.
1.1.4. Khám, đánh giá người bệnh
a. Xác định các chỉ định tăng liều
Chỉ định lâm sàng tăng liều: tiếp tục có hội triệu chứng cai, vẫn sử dụng Heroin do còn cảm giác “phê”, thường xuyên nghĩ tới và ngủ mơ thấy sử dụng Heroin, không thể từ chối khi bạn mời sử dụng Heroin.
Cân nhắc không tăng liều mà cần can thiệp tư vấn thay đổi hành vi và sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác trong trường hợp người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng Heroin vì thói quen nhưng khơng cịn cảm giác phê, khơng có kỹ năng từ chối khi được mời sử dụng Heroin hoặc do chưa có động lực thực sự từ bỏ Heroin. Trên thực tế, nhiều người bệnh cần phải mất một thời gian dài mới từ bỏ hẳn được thói quen sử dụng Heroin mặc dù liều methadone đã đạt được tác dụng tối ưu.
b. Xác định các chỉ định giảm liều
Chỉ định giảm liều: có biểu hiện ngộ độc vào thời điểm 3-4 giờ sau khi uống thuốc methadone, liên tục sử dụng nhiều loại ma túy, các chất an thần gây ngủ khác ở mức độ nghiêm trọng làm người bệnh đã hoặc có nguy cơ quá liều, có tác dụng phụ do methadone gây ảnh hưởng nghiêm trọng cần giảm liều.
c. Xác định các tác dụng không mong muốn của thuốc methadone
Hầu hết tác dụng không mong muốn của thuốc methadone thường xảy ra trong giai đoạn dò liều và tăng liều nhanh. Tuy nhiên, cơ thể sẽ dung nạp hầu hết các các tác dụng khơng mong muốn đó sau một thời gian.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp: buồn nôn và nôn, táo bón, tăng tiết mồ hơi, giảm ham muốn và khả năng tình dục, rối loạn giấc ngủ (bao gồm buồn ngủ và khó ngủ). Một số tác dụng khơng mong muốn có thể rất khó phân biệt với các triệu chứng cai, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến giấc ngủ.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Li ều Me th ad on e ( m g) Ngày
80
Cần khuyên người bệnh tránh lái xe vào thời điểm methadone đạt nồng độ đỉnh hoặc sau khi sử dụng bất kỳ chất gây nghiện nào khác để phòng tránh tai nạn. Sau hai tuần dò liều, người bệnh cũng cần được nhắc nhở về lưu ý này trong một vài ngày sau mỗi đợt tăng liều methadone.
Đơi khi có thể cần tiếp tục tăng liều methadone dù có một số tác dụng không mong muốn nếu người bệnh vẫn sử dụng Heroin. Tuy nhiên, cần đồng thời điều trị tích cực các tác dụng khơng mong muốn.
1.2. Xử trí các tác dụng khơng mong muốn của methadone và các than phiền khác
Một số bệnh nhân có các vấn đề do việc sử dụng dẫn chất thuốc phiện của họ gây ra hay các than phiền khác như táo bón, vã mồ hơi, đau răng ... và những dấu hiệu này cần được điều trị/xử trí. Một số các tác dụng khơng mong muốn có tính chất mạn tính:
- Táo bón, vã mồ hơi; - Thay đổi nội tiết;
- Giảm ham muốn tình dục, rối loạn kinh nguyệt; - Giải quyết các vấn đề thực thể: răng, đau, táo bón.
1.3. Đánh giá ba yếu tố quan trọng trong phục hồi
Ngừng sử dụng Heroin là một trong những yếu tố bắt đầu của việc phục hồi. Bệnh nhân cũng sẽ đối mặt với các vấn đề về việc làm, các mối quan hệ và nơi ở không ổn định. Bất cứ một sự gián đoạn nào trong các yếu tố này đều có thể dẫn đến nguy cơ bệnh nhân quay trở lại sử dụng Heroin. Trong giai đoạn này, điều quan trọng là bác sỹ và tư vấn viên cần phải hỏi kỹ bệnh nhân để xác định các vấn đề chính mà bệnh nhân gặp phải để đưa ra những hướng dẫn phù hợp. Bác sỹ và tư vấn viên là người trực tiếp thăm khám, hỏi bệnh và tư vấn định kỳ cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị do đó cần tích cực khuyến khích bệnh nhân, cung cấp các thông tin nhằm hỗ trợ giải quyết các vấn đề bệnh nhân gặp phải. Đánh giá định kỳ bệnh nhân không chỉ là việc soi đồng tử của bệnh nhân và cảm nhận da như thế nào (có ra mồ hồi hay không) mà việc đánh giá định kỳ là xác định bệnh nhân thấy tiến trình điều trị như thế nào, mục tiêu điều trị của bệnh nhân là gì và liệu họ có nhận được sự giúp đỡ đúng để đạt được mục tiêu trong lần gặp hay không.
Khi đề cập tới ba yếu tố quan trọng trong phục hồi, cán bộ y tế cần tỏ ra tế nhị, chân thành và đặt câu hỏi nhẹ nhàng. Tránh những câu hỏi quá tọc mạch hoặc mang tích chất hỏi cho xong.
1.4. Đánh giá về chống chỉ định ngừng điều trị methadone
Một số bệnh nhân có mong muốn giảm liều hoặc dừng điều trị. Hầu hết bệnh nhân ngừng điều trị methadone sẽ tái nghiện trong vịng 2 năm sau khi ngừng sử dụng do đó việc dừng sử dụng methadone của bệnh nhân không thể được quyết định nếu chưa
81
có những buổi thảo luận kỹ càng. Các yếu tố gia tăng nguy cơ tái nghiện bao gồm sự không ổn định trong bất cứ một lĩnh vực nào, sau đây là những trường hợp cần chống chỉ định khi bệnh nhân yêu cầu giảm liều để ra hỏi chương trình điều trị:
- Tiếp tục dùng Heroin. - Có thai.
- Một số sự kiện quan trọng sắp xảy ra: + Học hành, thi cử, kiểm tra ở trường; + Công việc mới;
+ Mối quan hệ mới.
- Trầm cảm: chúng ta có thể sàng lọc vấn đề trầm cảm bằng một câu hỏi đơn giản là “Trong thời gian 2 tuần gần đây, bạn có cảm thấy buồn hầu hết thời gian trong ngày khơng?”. Nếu có, chuyển bệnh nhân đến bác sỹ tâm thần để được thăm khám đầy đủ.
- Đau.
- Dùng các chất gây nghiện khác.
1.5. Xác định nhu cầu hỗ trợ của bệnh nhân
1.5.1. Tư vấn dự phòng tái nghiện
Bằng việc đánh giá bệnh nhân dựa trên 4 bước xác định liều đúng, quản lý tác dụng phụ, các dấu hiệu của hồi phục, các chống chỉ định của dừng điều trị methadone, bác sỹ lâm sàng cần xác định các lĩnh vực mà bệnh nhân tiếp tục cần sự hỗ trợ. Một trong các hỗ trợ chính là dự phịng tái nghiện, hướng dẫn bệnh nhân các kỹ năng để họ có thể sử dụng để giảm nguy cơ tái sử dụng heroin khi họ ở trong tình huống có nguy cơ cao.
- Xử trí khi gặp tình huống nguy cơ cao; - Kỹ năng từ chối;
- Đối phó với sự thèm nhớ;
- Xử trí với tái sử dụng và tái nghiện; - Quản lý sự căng thẳng;
- Quản lý thời gian; - Đề ra mục tiêu; - Giải quyết vấn đề; - Điều trị trầm cảm.
1.5.2. Xác định các nhu cầu hỗ trợ bên ngồi
Có rất nhiều nguồn lực ngồi cơ sở điều trị có thể hỗ trợ người bệnh. Các vấn đề về sức khỏe như AIDS cần phải được kiểm sốt ở ngồi cơ sở điều trị và bệnh nhân cũng cần được chuyển tuyến khi họ có nhu cầu hỗ trợ về mặt pháp lý, giáo dục nghề nghiệp
82
và hỗ trợ gia đình. Rất nhiều các biện pháp nếu khơng nói là tất cả các hình thức can