CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
3.4 Thách thức trong quá trình tiếp cận chăm sóc sức khỏe của phụ nữ nhiễm HIV
3.4.1 Ảnh hưởng của vấn đề tài chính đến việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe
Theo con số thống kê từ Cục phòng chống HIV/AIDS, hiện nay kinh phí dành cho việc điều trị ARV chủ yếu từ các nguồn viện trợ nước ngoài và một phần đối ứng từ kinh phí của các chương trình của chính phủ Việt Nam. Trong đó, có tới 95% số thuốc được chi trả bằng nguồn kinh phí viện trợ. Trong thời gian tới, các chương trình viện trợ sẽ từng bước cắt giảm, dẫn tới thiếu kinh phí cho việc đảm bảo đủ thuốc. Nếu thiếu thuốc ARV thì hậu quả
Thứ hai, tỷ lệ HIV kháng thuốc sẽ tăng cao, gây khó khăn và tốn kém trong điều trị vì điều trị HIV kháng thuốc đắt gấp 8-10 lần so với HIV chưa kháng thuốc. Thứ ba, khi không được điều trị thì nồng độ HIV trong máu người nhiễm HIV sẽ tăng cao, làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho người khác, dẫn đến dịch HIV/AIDS lan rộng trong cộng đồng. Giải pháp thu phí dịch vụ điều trị ARV của người bệnh là khó khả thi vì hầu hết người bệnh HIV/AIDS là những người nghèo, không có khả năng chi trả dù chi phí cho phác đồ giai đoạn 1 chỉ khoảng 10.000 đồng/ngày/người. Với các giai đoạn điều trị muộn hơn (theo phác đồ 2 trở đi), chi phí sẽ tăng từ 5 - 10 lần càng gây khó khăn trong việc chi trả. Hơn nữa, thu phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bỏ điều trị, tăng tỷ lệ HIV kháng thuốc và tăng chi phí điều trị ARV.
Tại thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu, trừ nhóm bệnh nhân thuộc người tham gia của dự án VISTA được hỗ trợ miễn phí tất cả các xét nghiệm, thì các bệnh nhân khác (trong đó có nhóm bệnh nhân nữ), chỉ được miễn phí thuốc ARV và xét nghiệm CD4. Thuốc nhiễm trùng cơ hội, một số loại thuốc bổ gan, vitamin… bệnh nhân đều phải tự túc. Chính vì vậy, chúng tôi đặt ra vấn đề liệu với bệnh nhân nữ đang điều trị ARV, hàng tháng họ để dành bao nhiêu tiền cho việc chăm sóc sức khỏe nói chung. Kết quả cho thấy, hầu hết bệnh nhân không có khoản để dành cho việc điều trị, chăm sóc sức khỏe (52,7%), chỉ có khoảng 16,5% để dành khoảng dưới 100.00đ/tháng, 13,2% để dành từ 100.000 đồng - 300.000 đồng và 17,6% để dành từ 300.000 đồng trở lên. Số tiền họ để dành có liên quan đến các xét nghiệm, cũng như giá thành cá loại thuốc tự túc. Với nhóm để dành dưới 100.000 đồng, chủ yếu để họ mua thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội (khoảng 10.000 đồng/1 tháng) và thuốc bổ gan (40.000đồng/tháng).
“Tôi không để dành nhiều. Thực ra tính toán thì mỗi lần lên PKNT mang theo khoảng 100.000 đồng để mua thuốc Cô-tri (thuốc dự phòng nhiễm
trùng cơ hội) và mấy loại thuốc bổ gan, còn lại thì đến đâu hay đến đó, tiền còn để lo các chi phí trong cuộc sống, không dư ra để để dành”
(PVS, bệnh nhân 32 tuổi) Khi tìm hiểu về mối liên hệ giữa thu nhập và khoản tiền để dành cho việc chăm sóc sức khỏe của nhóm bệnh nhân nữ, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.6: Tương quan giữa thu nhập và khoản tiền để dành trong 1 tháng cho việc chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân nữ điều trị ARV
Nội dung Khoảng tiền để dành/tháng (nghìn đồng) Tổng Không có 1 – 100 101 - 300 300 trở lên Khoảng thu nhập Ít hơn hoặc bằng 2 triệu Số lượng 5 1 0 2 8 (%) 62,5 12,5 0 25 100 Trên 2 triệu - 5 triệu Số lượng 22 8 7 5 42 (%) 52,4 19 16,7 11.9 100 Trên 5 triệu - 10 triệu Số lượng 16 6 4 6 32 (%) 50 18,8 12,5 18.8 100 Trên 10 triệu Số lượng 5 0 1 3 9 (%) 55,6 0 11,1 33.3 100 Tổng Số lượng 48 15 12 16 91 (%) 52.7 16,5 13,2 17,6 100
(Nguồn: Kết quả điều tra bảng hỏi ) Nhìn vào bảng số liệu này, chúng tôi nhận thấy không có mối quan hệ giữa khoảng thu nhập và khoản tiền để dành cho chăm sóc sức khỏe. Hệ số
P = 0.757>0.05 do đó thu nhập và khoảng tiền để dành hàng tháng không có mối quan hệ với nhau. Hay nói cách khác, không phải cứ thu nhập thấp mà tiền để dành cho chăm sóc sức khỏe thấp, và ngược lại. Từ những chỉ số này, chúng tôi cho rằng, vấn đề chính ở đây là bệnh nhân có ý thức được việc thu xếp tài chính hàng tháng cho việc điều trị hay không. Có thể, với những người có thu nhập ổn định, họ cho rằng khoản kinh phí cho việc điều trị và chăm sóc y tế rất nhỏ, không cần để dành mà họ cũng luôn sẵn có hoặc sẵn sàng có sự hỗ trợ. Tình huống khác là, người có thu nhập thấp, không ổn định, bấp bênh, lại có ý thức để dành tiền cho điều trị để phòng khi có sự cố, họ sẽ luôn có một khoản kinh phí cho việc này.
Vậy bệnh nhân ARV có sẵn sàng ứng phó với tình huống phải bỏ tiền cho việc điều trị không. Hiện nay, khi thuốc ARV vẫn còn được miễn phí, bệnh nhân hầu như chưa suy nghĩ đến việc cần phải để dành tiền cho việc điều trị sức khỏe, thường là “đến đâu hay đến đó”.
“Một số bệnh nhân thường xuyên trốn các đợt xét nghiệm phải trả phí (xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hóa để đánh giá tác dụng phụ của thuốc). Cứ đến ngày xét nghiệm là trốn, dù chúng tôi đã tạo điều kiện là nếu họ đến xét nghiệm thì sẽ được lĩnh thuốc luôn. Có người nhờ chồng lĩnh thuốc, có người nhờ người nhà… Đến khi sức khỏe có dấu hiệu nghiêm trọng hơn, việc điều trị trở nên tốn kém và khó khăn hơn nhiều”.
(PVS, Bác sỹ PKNT) Số tiền chi trả cho các xét nghiệm cần thiết tại phòng khám ngoại trú là dưới 200.000 đồng, tùy từng xét nghiệm và yêu cầu xét nghiệm cho bệnh nhân. Nếu so sánh với việc điều trị Y tế, số tiền trên không phải quá lớn. Nhưng một thời gian dài nhận được hỗ trợ từ các dự án, chương trình miễn phí nên dường như bệnh nhân điều trị ARV chưa thích ứng với việc phải chi trả khi được yêu cầu.
Để nhận diện rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi tìm hiểu quan điểm của chính bệnh nhân về ảnh hưởng của tài chính đến việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe.
Bảng 3.7: Ảnh hưởng của yếu tố kinh tế đến quyết định điều trị của bệnh nhân nữ điều trị ARV
Không đi khám chữa bệnh bởi vì nó quá đắt Số lượng Tỷ lệ (%)
Rất đồng ý 6 6,6 Hơi đồng ý 31 34,1 Bình thường, không chắc 39 42,9 Hơi phản đối 12 13,2 Rất phản đối 3 3,3 Tổng 91 100
(Nguồn: Kết quả điều tra bảng hỏi )
Chúng tôi đặt ra nhận định “đôi khi chị không đi khám chữa bệnh bởi vì nó quá đắt”, kết quả cho thấy phần lớn người trả lời đều “bình thường, không chắc”, chiếm 42,9%. Có một tỷ lệ khá lớn “hơi đồng ý” (chiếm 34,1%), và chỉ có 3,3% là rất phản đối. Điều này cho thấy, với chính bản thân bệnh nhân, họ cũng thấy tài chính ảnh hưởng đến quyết định đi khám, chữa bệnh. Trái với quan niệm “có bệnh thì phải chữa”, với nhóm bệnh nhân này, có thể còn tồn tại tâm lý “buông xuôi, đằng nào cũng chết, chẳng qua là sớm hay muộn”, bản thân họ cũng gặp nhiều khó khăn về tài chính nên còn cân nhắc việc đi khám chữa bệnh khi cần thiết.
Như trên chúng tôi có trình bày, hiện nay việc điều trị ARV vẫn đang được miễn phí thuốc và một số xét nghiệm quan trọng. Tuy nhiên, trong thời gian tới, nguồn lực này sẽ bị cắt giảm nhanh và chưa có bất kỳ tổ chức nào cam kết hỗ trợ Việt Nam sau năm 2017. Bộ Y tế đã xác định giải pháp trước mắt trình Chính phủ bổ sung kinh phí nhằm bù đắp sự thiếu hụt kinh phí cho
lâu dài và bền vững cho điều trị ARV là thanh toán điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, bao gồm cả tiền thuốc ARV thông qua bảo hiểm y tế. Dự kiến từ 1/6/2016, bảo hiểm y tế sẽ bắt đầu chi trả thuốc ARV cho người nhiễm HIV có thẻ. Do vậy nếu người nhiễm HIV không có thẻ bảo hiểm y tế có thể sẽ không tiếp tục được điều trị bằng thuốc ARV. Khi bệnh nhân không được duy trì điều trị ARV sẽ chuyển sang AIDS và tử vong, hoặc bị kháng thuốc và phải chuyển sang các phác đồ điều trị đắt tiền hơn gấp nhiều lần. Bảo hiểm y tế giúp người nhiễm HIV/AIDS tránh được gánh nặng các chi phí khám, chữa bệnh liên quan đến HIV/AIDS và khám chữa các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác.
Mặc dù vậy, qua khảo sát, không có nhiều bệnh nhân ở phòng khám ngoại trú có bảo hiểm y tế. Trong nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, khi được hỏi: Chị hiện có bảo hiểm y tế không, kết quả thu được như sau
Bảng 3.8: Bệnh nhân nữ điều trị ARV có bảo hiểm y tế
Số lượng Tỷ lệ (% ) Có, trong đó
- Tự nguyện
- Nơi làm việc mua cho
- Bảo hiểm hộ nghèo
29 4 13 12 31,9 4,4 14,3 13,2 Không 62 68,1 Tổng 91 100
(Nguồn: Kết quả điều tra bảng hỏi )
Qua khảo sát, nhưng chỉ có 29 người (tương ứng 31,9%) có bảo hiểm Y tế, trong đó chủ yếu là nơi làm việc mua cho (14,3%) hoặc bảo hiểm hộ nghèo (13,2%). Số người tự nguyện mua bảo hiểm Y tế chiếm tỷ lệ rất thấp (4,4%). Con số này so với báo cáo chung của Sở Y tế Hà Nội năm 2015 cũng khá
tương ứng, theo đó toàn thành phố trên tất cả các nhóm đối tượng nhiễm HIV, có khoảng 21% có bảo hiểm Y tế. Theo ước tính, nếu không có bảo hiểm Y tế, bệnh nhân ARV sẽ phải chi trả trung bình khoảng từ 6-7 triệu/1 năm, tương ứng khoảng 500.000 đồng - 600.000 đồng/tháng. Đây sẽ là gánh nặng lớn với họ, đặc biệt trong gia đình có người đồng điều trị. Trong khi đó, chi phí mua bảo hiểm Y tế khoảng gần 700.000 đồng/năm, sẽ giúp giảm tải cho người bệnh rất nhiều.
Như vậy, có thể nói, mặc dù yếu tố tài chính có tác động đến việc tiếp cận chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ARV, và hiện nay họ phải đối diện với nhiều thách thức: Thu nhập không cao, số tiền để dành cho chăm sóc sức khỏe thấp, các chương trình dự án hỗ trợ ngày càng bị cắt giảm, trong khi cơ hội được mua bảo hiểm hoặc chủ động mua bảo hiểm y tế còn chưa cao. Nếu không có biện pháp tích cực để cải thiện, sẽ có tác động tiêu cực đến việc điều trị ARV nói riêng và chăm sóc sức khỏe nói chung.
3.4.2 Đánh giá về khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng Đối với bệnh phân của phòng khám ngoại trú, thì đây được coi là một nơi quen thuộc để họ thăm khám, điều trị bệnh và theo dõi sức khỏe. Tuy nhiên, năng lực cũng như đáp ứng của cơ sở điều trị có hạn, nhiều bệnh phải khám chuyên khoa cao hơn hoặc điều trị nội trú. Chính vì vậy, chúng tôi đặt ra vấn đề bản thân bệnh nhân đánh giá như thế nào về tính sẵn có của cơ sở cung cấp dịch vụ cũng như những khó khăn họ gặp phải trong quá trình tiếp cận, thăm khám và điều trị.
Nhập viện
Khi được hỏi, trong 3 tháng gần đây, nếu cần điều trị trong bệnh việc, chị có thể nhập viện mà không gặp khó khăn gì, có đến 38,5% trả lời “bình thường, không chắc”. Trong số này, có cả những người chưa phải đi viện,
không, số khác cho rằng cũng chỉ bình thường. Có đến 19,8% “hơi phản đối”, nghĩa là họ có gặp khó khăn khi nhập viện và điều trị bệnh.
Bảng 3.9: Quan điểm của bệnh nhân nữ điều trị ARV về việc nhập viện trong thời điểm hiện tại (3 tháng gần đây)
Nếu cần phải điều trị, có thể nhập viện mà không gặp khó khăn gì Số lượng Tỷ lệ (%) Rất đồng ý 8 8,8 Hơi đồng ý 17 18,7 Bình thường, không chắc 35 38,5 Hơi phản đối 18 19,8 Rất phản đối 13 14,3 Tổng 91 100
(Nguồn: Kết quả điều tra bảng hỏi )
Những khó khăn mà người trả lời cung cấp cho chúng tôi gồm có: Nhiều thủ tục, sự kỳ thị của cán bộ Y tế, tài chính… Nhiều bệnh nhân cho biết, dù ốm nhưng họ không đi bệnh viện khám mà tự mua thuốc, hoặc đến xin tư vấn của bác sỹ phòng khám ngoại trú. Nhiều trường hợp được bác sỹ khám, kê đơn và viết phiếu chuyển viện nhưng cũng ngần ngừ, thậm chí quyết định không đi điều trị mà tự mua thuốc ở nhà. Với bệnh nhân ARV, ngoài các bệnh lý thông thường, họ còn dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, trong đó có lao. Phát hiện lao muộn, không điều trị hoặc điều trị nhưng không tuân thủ, bỏ thuốc..có thể kéo theo hệ quả sẽ lây lan ra cộng đồng, ảnh hưởng đến sức khỏe bản thân và người khác.
3.4.3 Ảnh hưởng của sự kỳ thị và phân biệt đối xử
Xuất phát điểm cho định nghĩa khái niệm kỳ thị và phân biệt đối xử là nghiên cứu của Erving Goffman về sự kỳ thị liên quan đến bệnh tâm thần, sự dị dạng của cơ thể và những gì được xem là các hình vi lệch chuẩn [25].
Goffman mô tả kỳ thị như là “một thuộc tính hết sức cá nhân” và dẫn tới việc loại bỏ một người hoặc một nhóm người ra khỏi cộng đồng và những người bình thường, coi họ là một người hoặc một nhóm người vô dụng và “phế phẩm”. Parker và Aggleton cho rằng, những người bị kỳ thị thường chấp nhận các chuẩn mực và giá trị (phản ánh các mối quan về quyền lực và kiểm soát) mà gán cho họ những sự khác biệt xấu. Kết quả là các cá nhân hoặc các nhóm bị kỳ thị có thể thừa nhận rằng họ “xứng đáng” bị đối xử một cách tồi tệ và bất công, khiến cho việc chống lại sự kỳ thị và phân biệt đối xử thậm chí còn khó hơn nữa. Tự kỳ thị được biểu hiện theo nhiều cách, bao gồm cả tự thù ghét bản thân, tự cô lập và sự xấu hổ [29].
HIV và AIDS có tất cả các đặc điểm của những căn bệnh bị kỳ thị nhất. Những đặc điểm này bị liên hệ với quan hệ tình dục sai trái và tiêm chích ma túy, là những hành vi bị xã hội lên án và được coi là lỗi của cá nhân bị bệnh. AIDS - khi chưa có thuốc điều trị, được coi là căn bệnh nan y, thường dẫn đến biến dạng và gắn liền với “một cái chết không mong muốn”. Mọi người thường có suy nghĩ sai lầm rằng bệnh này dễ lây lan quan tiếp xúc và là mối đe dọa cho cộng đồng. Người dân nói chung và nhiều khi cả các nhân viên y tế, không được thông báo một cách đầy đủ và thiếu sự hiểu biết sâu về HIV và AIDS. Từ đó, họ có hành vi kỳ thị và phân biệt đối xử với những người mang bệnh hoặc bị nghi ngờ mang bệnh. Khi bị kỳ thị, người bệnh trở nên e dè hơn, không muốn đi khám chữa bệnh, hoặc cho rằng đằng nào cũng sẽ chết nên thà giấu diếm còn hơn lộ diện.
Theo UNAIDS, sự kỳ thị liên quan đến HIV/AIDS được mô tả như một
“quá trình mất giá” của những người sống chung hoặc có quan hệ với những người bị nhiễm HIV/AIDS. Điều này dẫn đến nguy cơ làm cho bệnh tật tiến triển nhanh hơn đối với bản thân họ cũng như nguy cơ gây lây nhiễm HIV
Sự kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV có xuất phát từ một thực tế là trong suy nghĩ của mọi người trong cộng đồng, kể cả cán bộ lãnh đạo và cán bộ y tế, HIV/AIDS luôn gắn liền với ma túy và mại dâm, và được coi như là một tệ nạn xã hội. Do vậy sự kỳ thị và phân biệt đối xử với người nhiễm HIV thực sự là một trở ngại không nhỏ trong chiến lược phòng, chống HIV/AIDS. Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Xuân, Nguyễn Quý Thái, Trần Văn Tiến, có 6,1% người nhiễm HIV bị gia đình kỳ thị, từ bỏ và xa lánh; 44,4% được cộng đồng có thái độ chấp nhận, 6,7% được hỗ trợ và giúp đỡ. Trong khi đó, tác giả chỉ ra rằng có đến 38,3% bệnh nhân bị ruồng bỏ và xa lánh [23].
Vấn đề kỳ thị trong cộng đồng vẫn còn nặng nề. Ngoài ra, sự tự kỳ thị của người nhiễm HIV cũng là một rào cản lớn trong việc tiếp cận các dịch vụ.