Theo kết quả bảng 3 2 chúng tôi thấy 62,5% bệnh nhân liên quan đến tiếp xúc với tia cực tím, 37,5% tiếp xúc với hóa chất độc hại
Ở Việt Nam, 75% dân số làm nghề nơng, vì vậy thời gian làm việc ngồi trời, tiếp xúc với ánh nắng rất nhiều hầu như quanh năm Người dân thường khơng có điều kiện kinh tế, trình độ nhận thức bảo vệ sức khỏe chưa cao, các điều kiện bảo hộ lao động nhất là về mắt hầu như khơng có Theo Shah và cộng sự (2005) sử dụng kính râm và mũ rộng vành có vai trị rất quan trọng trong bảo vệ đơi mắt chống tia cực tím trong ánh nắng mặt trời Có nghiên cứu đã phát hiện mối liên quan giữa thời gian tiếp xúc với tia cực tím của ánh sáng mặt trời với các tổn thương của UHTAT màng bồ đào, thời gian tiếp xúc càng nhiều càng có nguy cơ mắc bệnh 31
Mấu chốt để phòng ngừa UHTAT màng bồ đào là xác định các yếu tố phơi nhiễm môi trường hoặc nghề nghiệp để tránh nguy cơ gây bệnh Khám và phát hiện bệnh UHTAT màng bồ đào là rất khó khăn khi bệnh cịn ở giai đoạn sớm, khi u đã có di căn điều trị cũng rất tốn kém và độc hại, kết quả điều trị cũng hạn chế Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và bức xạ tia cực tím có liên quan đến bệnh sinh của u hắc tố ác tính ở da Chúng cũng có thể đóng một vai trị nhất định trong ngun nhân của UHTAT màng bồ đào, nhưng mối liên quan của tiếp xúc với môi trường UV và UHTAT màng bồ đào là ít rõ ràng hơn so với
UHTAT ở da
Bệnh nghề nghiệp do ánh sáng tia cực tím nhân tạo hoặc hóa chất cũng có thể là một nguyên nhân của UHTAT màng bồ đào Nghiên cứu của
Gallagher và cộng sự (1985) ở Canada trên 90 bệnh nhân đã gợi ý mối liên quan giữa UHTAT màng bồ đào với việc sử dụng đèn cực tím, phơi nắng cường độ mạnh và khuynh hướng cháy nắng 25 Tiếp xúc nghề nghiệp với ánh
sáng tia cực tím của các thợ hàn hoặc tiếp xúc với amiang và hóa chất tại nơi làm việc có liên quan đến tăng nguy cơ UHTAT màng bồ đào Theo các tác giả trên thế giới như Singh và cộng sự (2003): tiếp xúc với ánh sáng UV nhân tạo là nguy cơ gây nên 3,0 phần triệu người bị UHTAT màng bồ đào Tiếp xúc với ánh sáng từ tia hàn là nguy cơ gây nên 2,4 phần triệu người bị khối u, tiếp xúc với Amiang là nguy cơ gây nên 2,2 phần triệu người bị UHTAT màng bồ đào1 Còn theo Vidal và cộng sự (1995) tiếp xúc với máy hàn là nguyên nhân gây 7,3 phần triệu người bị UHTAT màng bồ đào95
Theo kết quả bảng 3 3 có 43,8% (14 bệnh nhân) trong nhóm nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá trên 5 năm Một số tác giả nhận xét rằng hút thuốc lá cũng là một trong các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện phát sinh UHTAT màng bồ đào và một số khối u ở vị trí khác trên cơ thể Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá trong nghiên cứu của Egan và cộng sự (1992) là 24%102, thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi 43,8% Cũng theo nghiên cứu này, sau 33 tháng theo dõi, số lượng bệnh nhân có hút thuốc bị di căn chiếm đến 10% Tỷ lệ tử vong so người khơng hút/ đã hút/ cịn hút lần lượt là 86%/89%/90% 102 Mặc dù đã có nhiều tuyên truyền về tác hại của thuốc lá với sức khỏe của bản thân và những người xung quanh, nhưng tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới tại Việt Nam vẫn rất cao 43,8%, theo thông tin tại hội thảo công bố kết quả điều tra toàn cầu về sử dụng thuốc lá tại Việt Nam (BYT 27-10- 2010) có 47,4% nam giới trưởng thành hút thuốc lá và Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nam giới sử dụng thuốc lá cao nhất thế giới
4 1 4 Mắt bị bệnh
Theo bảng 3 4, bệnh nhân bị mắc UHTAT màng bồ đào ở mắt bên phải nhiều hơn mắt bên trái Tuy nhiên khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cũng tương đương với nghiên cứu của tác giả trên thế giới 88
Theo Baily và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 253 bệnh nhân Ireland, mắt phải gặp là 55%, mắt trái là 45% 103
Mắt cịn lại khơng bị bệnh được chúng tơi kiểm tra bằng sinh hiển vi bán phần trước, kính 3 mặt gương Goldmann thể mi và hắc mạc Kết hợp với siêu âm B và hình ảnh MRI chưa thấy tổn thương liên quan đến khối UHTAT Hiện nay trên thế giới chưa thấy báo cáo nào bị UHTAT màng bồ đào đồng thời cả 2 mắt trong cùng 1 thời điểm Tuy nhiên, có báo cáo các trường hợp bệnh di căn sang mắt cịn lại sau khi chẩn đốn và điều trị Tác giả Singh và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 4500 bệnh nhân đã phát hiện có 8 bệnh nhân (0,18 %) bị u hắc tố ác tính màng bồ đào di căn sang mắt còn lại Thời gian di căn trung bình là 10,5 năm 96
4 1 5 Tình trạng tồn thân của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân cần theo dõi định kỳ để phát hiện sớm những trường hợp tái phát di căn Sau phẫu thuật 100% bệnh nhân sống bình thường Sau 3 tháng có 1 bệnh nhân cao tuổi nhất (81 tuổi) tử vong, nhưng bệnh nhân tử vong do tai biến mạch máu não (trước khi tử vong 1 tháng bệnh nhân đã được người nhà cho đi khám tại Bệnh việnK, kết quả chưa có di căn của khối UHTAT) Tất cả bệnh nhân được khám nội khoa, được làm xét nghiệm men gan sau 2 năm theo dõi chưa có bệnh nhân nào bị cao men gan
Tất cả bệnh nhân cũng được chụp lại tim phổi lồng ngực, được siêu âm ổ bụng chưa có bệnh nhân nào có hình ảnh bất thường
Ở thời điểm điều trị và trong thời gian nghiên cứu trên tất cả bệnh nhân, hiện chúng tôi chưa phát hiện tái phát di căn
4 1 6 Thị lực mắt bị bệnh u hắc tố ác tính màng bồ đào
Bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh chủ yếu do nhìn mờ Vì vậy yếu tố thị lực nên được đánh giá kỹ càng Trong nghiên cứu của chúng tơi, do tình trạng bệnh nhân thường đến muộn và đã có những biến chứng như bong võng mạc, u xâm lấn vùng hoàng điểm hoặc che lấp vùng võng mạc trung tâm, nên thị lực đạt được rất thấp: chỉ có 6,2% (2 mắt) UHTAT hắc mạc khơng ảnh hưởng tới thị lực vùng trung tâm mà chỉ gây vẩn đục dịch kính do có dấu hiệu
bong dịch kính sau Có 6,2% (2 mắt) u mống mắt thể mi ở trẻ em được phát hiện sớm nên thị lực đạt được là tương đối, 1mắt là 20/20 - 20/40, mắt thứ hai 20/50 - 20/100 Còn 28 bệnh nhân (87,6%) thị lực chủ yếu là mù lòa dưới 20/400 Thị lực của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi rất thấp 87,6% thị lực dưới 20/400 Trong nghiên cứu của Shields và cộng sự (2021) thị lực thấp như vậy chỉ 10% bệnh nhân Cũng theo tác giả 74% bệnh nhân có thị lực 20/20 – 20/40, cịn trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 3,1% bệnh nhân đạt được thị lực này 88 Điều này cho thấy trình độ nhận thức của bệnh nhân chúng tơi cịn thấp, khi mắt bị mờ khơng đi khám ngay, thời gian trung bình phát hiện khối u là muộn 9,8 tháng
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hầu hết bệnh nhân UHTAT màng bồ đào phàn nàn về thị lực giảm hoặc dấu hiệu về thị lực kém Theo Eskelin và cộng sự (2002) ở Phần Lan có 87% bệnh nhân có triệu chứng, chủ yếu là mờ mắt Từ 10 – 30% trường hợp có biểu hiện chứng lóa mắt, ám điểm, mệt mỏi do thị lực giảm, nhậy cảm với ánh sáng, sợ ánh sáng Khoảng 10% trường hợp khơng có triệu chứng những trường hợp này thường tương ứng u có kích thước nhỏ, hoặc trung bình nằm trước xích đạo, được phát hiện ngẫu nhiên khi kiểm tra mắt thường xuyên như sau phẫu thuật đục thể thủy tinh 98
Theo nghiên cứu của Vidoris (2017) trên 13 bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào có kích thước trung bình và nhỏ Tác giả phẫu thuật cắt u nội soi Trước phẫu thuật có 2 bệnh nhân có thị lực 20/20, 1 bệnh nhân thị lực 20/60, 10 bệnh nhân thị lực bóng bàn tay 104
4 1 7 Nhãn áp và thị trường
Theo kết quả bảng 3 8 có 6,3% mắt tăng nhãn áp trên 25mm Hg Trường hợp thứ nhất, do u mống mắt phát triển chèn ép chặt vào vùng bè gây tăng nhãn áp thứ phát Sau phẫu thuật cắt u mống mắt tại chỗ nhãn áp của mắt trở lại bình thường Trường hợp thứ hai, u phát triển gây bong võng mạc toàn bộ làm xuất hiện và phát triển các yếu tố tăng sinh tân mạnh, gây glôcôm thứ phát vùng bè Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả
trên thế giới cho thấy: khoảng 3% UHTAT màng bồ đào có liên quan đến bệnh tăng nhãn áp thứ phát tại thời điểm chẩn đốn Các cơ chế thơng thường làm áp lực nội nhãn cao là sự xâm lấn khối u ở góc tiền phịng và sự xuất hiện tân mạch mống mắt, vùng bè
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tăng nhãn áp chỉ ở một bên mắt bị u là một trong những dấu hiệu cảnh báo bệnh Bệnh tăng nhãn áp là do khối u đẩy mống mắt ép vào thể thủy tinh làm nghẽn dòng thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phịng gây tăng nhãn áp (glơcơm ác tính) Theo báo cáo của Danielescu và cộng sự (2004), khi bệnh nhân bị UHTAT thể mi chèn ép gây tăng nhãn áp, nếu kích thước u to và đau nhức nhiều nên cắt bỏ nhãn cầu dù thị lực còn tốt 105 UHTAT xâm nhập vào thể mi cũng có thể gây giảm áp lực nội nhãn tương đối do làm rối loạn chức năng sản xuất thủy dịch của biểu mơ khơng có sắc tố
- Mắt cịn lại khơng bị UHTAT của tất cả bệnh nhân có nhãn áp bình thường
- Bệnh nhân bị UHTAT màng bồ đào trong nghiên cứu của chúng tôi đến phần lớn ở giai đoạn muộn Nên thị trường đã bị tổn thương nặng nề, đến mức không đo được như bong võng mạc gần tồn bộ, hay xuất huyết dịch kính Có 1 bệnh nhân UHTAT mống mắt bị tăng nhãn áp thứ phát Tuy nhiên do bệnh nhân còn nhỏ tuổi, phối hợp không tốt nên mặc dù kết quả thị trường có tổn thương nhưng khơng có tổn thương điển hình glơcơm Bệnh nhân đã được chụp OCT đáy mắt chưa thấy tổn thương
Theo tác giả Damato (2010), một trong những triệu chứng sớm nhất để phát hiện ra bệnh UHTAT màng bồ đào là tổn thương thị trường 106
4 1 8 Hình ảnh đặc trưng của khối u qua siêu âm và MRI
Theo kết quả bảng 3 9 cho thấy trên siêu âm, tất cả 96,9% mắt có khối u với vùng rỗng âm trên khối u, 96,9% khối u có hình khối vịm hoặc nấm, 90,6% khối u có bóng cản quang hốc mắt Có 90,6% trường hợp có lõm hắc mạc ở đáy khối u Trong số bệnh nhân nghiên cứu trên hình ảnh siêu âm có
nhiều mắt bị 2,3 dấu hiệu phối hợp Siêu âm B cho thấy hình ảnh bình diện cắt của khối u, mật độ, vị trí và kích thước của khối u
Theo các nghiên cứu của COMS (1990) trên 413 bệnh nhân, hay của Jeong (2008) trên 44 bệnh nhân, hình ảnh điển hình của UHTAT hắc mạc trên siêu âm B gồm khối u hắc mạc có vùng rỗng âm, tổn thương lõm hắc mạc ở đáy khối u và bóng cản quang của khối u trên hốc mắt Có thể thấy hình ảnh mạch đập trên khối u giàu mạch máu Khối u có hình vịm hoặc hình nấm Hình nấm cho thấy khối u đã xuyên thủng màng Bruch ở trung tâm nhưng bị thắt lại ở xung quanh là (hình ảnh điển hình của UHTAT hắc mạc), hoặc hình khối vịm do khối u xâm lấn hắc mạc đẩy võng mạc từ phía dưới lên Hình ảnh khối u thể tỏa lan thì khó quan sát trên siêu âm B hơn Siêu âm là công cụ hiệu quả để chẩn đoán phân biệt với nhiều tổn thương tương tự khác Khối u nơi khác di căn tới hắc mạc có đặc trưng trên siêu âm, khác biệt so với UHTAT hắc mạc là khơng có bóng cản âm hốc mắt, thường có nhiều ổ 7, 89
Siêu âm B cịn được sử dụng để theo dõi tốc độ phát triển của UHTAT màng bồ đào sau điều trị xạ trị Theo nghiên cứu của Kaiserman và cộng sự (2002), siêu âm B được sử dụng để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị Sau điều trị xạ trị có 96,6% bệnh nhân đáp ứng điều trị Bệnh nhân giảm chiều cao khối u còn 61% ổn định trong 12 -24 tháng theo dõi được tính là thành cơng Khơng thể tiêu hồn tồn được khối u 107
Chụp MRI chẩn đoán cũng là một nghiệm pháp giúp chẩn đoán UHTAT màng bồ đào Phương pháp được ứng dụng rộng rãi trên thế giới do dễ cài đặt và có sẵn tại Việt nam Theo kết quả bảng 3 10 cho thấy 100% bệnh nhân có tăng âm T1 giảm âm T2 Đây là hình ảnh đặc trưng của UHTAT màng bồ đào theo các nghiên cứu COMS (1990), Jeong và cộng sự (2008), 7, 108 Trên ảnh T1, những tổ chức nào nhiều nước thì giảm tín hiệu có màu tối Ví dụ ảnh chụp cột sống thì tủy sống có màu tối, ảnh chụp não thì các não thất chứa dịch não tủy có màu tối Ảnh xử lý T2 thì sự khác nhau về cường độ tín hiệu giữa các tổ chức được hiện trên ảnh chủ yếu do sự khác nhau về thời gian T2 giữa
các tổ chức Trên ảnh T2, hình ảnh sẽ ngược với T1, những tổ chức nào nhiều nước thì tăng tín hiệu có màu trắng Ví dụ ảnh chụp cột sống thì tủy sống có màu trắng, ảnh chụp não thì các não thất chứa dịch não tủy có màu trắng Vì thế nước (hay chất lỏng nói chung) có cường độ tín hiệu yếu trong thời gian T1 và thể hiện bằng màu tối (đen) trên phim T1W Ngược lại, vì có mật độ proton cao nên đầu thời gian T2, nước (hay chất lỏng nói chung) có cường độ tín hiệu cao và suy giảm kéo dài hơn nên thể hiện bằng màu sáng (trắng) trên phim T2W Các mô bị phù nề, viêm, nhiễm trùng và các nang cũng có tính chất tương tự Do UHTAT bồ đào có mật độ tổ chức khá chắc và nhiều sắc tố khác giúp chẩn đoán phân biệt với u dạng nang hay u máu, polip mạch…
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trên hình ảnh chụp phim MRI chưa có bệnh nhân nào bị u xuất ngoại vào hốc mắt Trên thế giới chụp MRI có thể sử dụng để loại trừ những trường hợp bị u mạch hang hắc mạc hay các tổn thương u phía sau hốc mắt đẩy lồi nhãn cầu từ phía sau, hoặc giúp đánh giá tình trạng xâm lấn ở những khối u đã xuất ngoại, để tiên lượng phẫu thuật Các khối u nội nhãn do di căn từ nơi khác đến có hình ảnh đồng âm trên T1 và giảm âm trên T2 U mạch hang hắc mạc có hình ảnh tăng âm trên T1 và đồng âm trên T2 Ngồi ra, chụp MRI cịn để phát hiện UHTAT màng bồ đào di căn xa, đặc biệt là di căn đến gan Theo Servois và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 15 bệnh nhân, độ nhạy cảm của MRI trong chẩn đoán di căn gan lên đến 61 % 109
4 1 9 Hình dạng khối u
Theo kết quả bảng 3 9 có 96,9% mắt (31 mắt) khối u có hình nấm hay hình vịm 3,1% mắt (1 mắt) u trên mống mắt Khơng có trường hợp nào UHTAT hắc mạc hình dẹt dạng tỏa lan Các tác giả xác định hình dạng khối u dựa vào phương pháp soi sinh hiển vi kết hợp kính 3 mặt gương Goldmann, kính Volk để xác định hình dạng khối u như Davidorf (1983) 6, Biscotti
(2012) 110, Chattopadhyay (2016) 111 Theo các tác giả, nếu võng mạc bị bong, xuất huyết võng mạc che lấp khối u thì dựa vào hình ảnh siêu âm B và giải phẫu bệnh để xác định lại hình dáng khối u UHTAT phát triển từ các tế bào