ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Về tuổi, giới và đặc điểm nhân trắc: các đối tượng trong nhóm

nghiên cứu có các đặc điểm nhân trắc tương tự với nhóm bệnh nhân bệnh lý tim mạch và rối loạn chuyển hóa ở Việt Nam về mặt nhân chủng học như tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối, vòng bụng và chỉ số vòng bụng trên vòng mông.

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 66,2 ± 10,1 tuổi, không có sự khác biệt về trung bình tuổi của hai giới. Tuổi nhỏ nhất là 30 và tuổi lớn nhất là 89 phù hợp với tuổi mắc các bệnh tim mạch và chuyển hóa theo các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Nữ (2005) là 56,2 ± 9,9 tuổi (trên 118 bệnh nhân THA có rối loạn lipid máu) và 53,4 ± 7,9 tuổi (trên 50 người nhóm chứng), thấp hơn tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có thể do đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thị Nữ gồm bệnh nhân THA có RLLP, còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi rộng hơn trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao [17].

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009) là 71,05 tuổi trên 100 bệnh nhân đột quỵ (30 bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não và 70 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não), cao hơn tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi rộng hơn bao gồm nhiều bệnh nhân chưa có biến cố tim mạch như nhóm nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành lớn hơn 20% [11].

Các đặc điểm về các chỉ số nhân trắc (bảng 3,1) tương đương với các nghiên cứu trên bệnh nhân người Việt Nam độ tuổi trên hoặc bằng 40 tuổi. Tất cả số liệu đều tuân theo quy luật phân bố chuẩn.

Nghiên cứu của Trần Văn Huy (2004) có kết quả BMI trung bình 20,97 ± 3,50 kg/m2, vòng bụng trung bình 74,39 ± 10,27cm, vòng mông trung bình 88,92 ± 8,03cm với WHR trung bình là 0,83 ± 0,09 đều thấp hơn so với số liệu của chúng tôi khả năng do đối tượng nghiên cứu của Trần Văn Huy là điều tra dịch tễ trên người lớn từ 40 đến 90 tuổi (tuổi trung bình là 59,56 ± 11,72 tuổi, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi) còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều có nguy cơ tim mạch cao với đặc điểm tăng số đo vòng bụng trung bình 85,4 ± 3,8cm và tăng chỉ số vòng bụng trên vòng mông (WHR) trung bình 0,93 ± 0,03 (bảng 3.1) [7].

Về đặc điểm lâm sàng: Đối tượng có nguy cơ tim mạch cao (bảng 3.2)

khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh ĐQNMN đơn thuần (31 bệnh nhân, chiếm 10,9% ở nam 1,8% ở nữ). Có 17,3% ở nam và 17,5% ở nữ là đối tượng có kết hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch cao (BMV, BĐMNB, ĐQNMN, ĐTĐ, nguy cơ 10 năm BMV lớn hơn 20%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm của đối tượng có nguy cơ 10 năm mắc BMV tính theo thang điểm nguy cơ Framingham >20% (bảng 3.6). Nguy cơ 10 năm mắc bệnh mạch vành là 26,0 ± 2,0% ở nam và 22,6 ± 1,9% ở nữ. Nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành ≥30% chiếm tỷ lệ cao nhất 56,9%, thấp nhất là nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành bằng 22% với tỷ lệ 12,8% (bảng 3.7).

Trong nghiên cứu của Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Trí và Trương Thanh Bình trên 496 bệnh nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương thấy nguy cơ 10 năm mắc BMV tính theo thang điểm nguy cơ Framingham ở nam cao hơn ở nữ (13,53 ± 9,87% ở nam và 5,65 ± 6,84% ở nữ với p <0,0001) giống với nghiên cứu của chúng tôi. Nhóm nguy cơ thấp chiếm 60,89%, nhóm nguy cơ trung bình 20,97%, nhóm nguy cơ cao 13,10% và nhóm nguy cơ rất cao (nguy cơ 10 năm mắc BMV lớn hơn 30%) là 5,04%. Nghiên cứu của chúng tôi với tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là có nguy cơ 10 năm mắc BMV lớn hơn 20% nên nguy cơ 10 năm mắc BMV trung bình cao hơn trên cả hai giới [19].

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phương Thư và Nguyễn Thanh Hiền năm 2010 về phân tầng nguy cơ mắc BMV 10 năm ở bệnh nhân THA theo thang điểm Framingham cho thấy: nữ chiếm đa số (66,2%), tuổi chủ yếu là trên 45 (93,2%), THA từ độ 2 trở lên chiếm 71,4%, có 43,6% bệnh nhân RLLP, 37,8% bệnh nhân có bất thường trên điện tim với 6,3% bị rung nhĩ. Tỷ lệ các nhóm có nguy cơ theo thang điểm Framingham lần lượt là 47,1% (nguy cơ thấp), 23,7% (nguy cơ trung bình), 29,2% (nguy cơ cao). Giới tính và tuổi là hai yếu tố được ghi nhận có liên quan với nguy cơ mắc BMV 10 năm. Có sự tương quan giữa kết quả gắng sức với nguy cơ mắc BMV theo thang điểm Framingham. Tuổi trung bình là 63,9 ± 11,1 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. BMI trung bình là 20,5 ± 2,6 kg/m2, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể vì tuổi của đối tượng nghiên cứu là từ 21 đến 79 tuổi và nghiên cứu ngẫu nhiên trên quần thể, còn nghiên cứu của chúng tôi có tuổi cao hơn từ 30 đến 89 tuổi và đối tượng đã có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch [23].

Các yếu tố nguy cơ tim mạch (bảng 3.4) theo giới cho thấy tỷ lệ tăng BMI ở nam cao hơn ở nữ và tỷ lệ tăng WHR, số đo vòng bụng ở nữ cao hơn ở nam có ý nghĩa thống kê. Kết quả này giống như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công trên 500 bệnh nhân với tuổi trung bình 55,9 ± 12,9 tuổi tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng. Tỷ lệ tăng BMI ở nam cao hơn ở nữ (37,1% so với 28,9%, p <0,05) [5].

Nghiên cứu của Trần Nguyễn Ái Thanh và Nguyễn Văn Trí trên 191 bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy hơn một nửa bệnh nhân có tăng số đo vòng bụng (52,4% ở nam và 86,6% ở nữ), sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tỷ lệ tăng số đo vòng bụng ở nữ cao hơn ở nam cho thấy tiêu chuẩn tăng số đo vòng bụng của WHO cho người châu Á ở nữ cao hơn ở nam có ý nghĩa [22].

Về số lượng các YTNC chuyển hóa (ĐTĐ, THA, thừa cân và béo phì, LDL-C máu lớn hơn 2,6 mmol/l) gồm 2,6% bệnh nhân không có YTNC chuyển hóa, 21,6% có 1 YTNC, 41,6% có 2 YTNC, 25,8% có 3 YTNC, 8,4% có 4 YTNC (bảng 3.5). Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công theo thứ tự tương ứng là 16,2%, 24%, 37,2%, 18,2% và 4% do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã có nguy cơ tim mạch cao còn đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công là các bệnh nhân lấy từ các phòng khám chuyên khoa tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết của phòng khám đa khoa với tiêu chuẩn loại trừ là đã có bệnh mạch vành [5].

Nghiên cứu của Trần Văn Huy (2004) về tỷ lệ nguy cơ bệnh tim mạch ở người lớn Khánh Hòa theo biểu đồ dự báo nguy cơ toàn thể của Tổ chức Y tế Thế giới 2007 cho thấy: trên 656 đối tượng từ 40 tuổi đến 90 tuổi có 45 đối tượng (6,5%) đã có bằng chứng bệnh động mạch vành hoặc bệnh động mạch não nên không cần phân tầng nguy cơ. Trên 615 đối tượng còn lại có tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ≥20% chiếm 11,3% (16,61% ở nam và 6,52% ở nữ). Tỷ lệ nguy cơ rất cao >30% ở các nhóm tuổi 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60-69 tuổi và trên 70 tuổi lần lượt là 0%, 2,8%, 13,4%, 23,4% ở nam giới và 0%, 1,1%, 4,9%, 9,2% ở nữ giới. Tỷ lệ mức độ nguy cơ 10 năm BMV trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) cao hơn do tiêu chuẩn nhận bệnh nhân nghiên cứu là có nguy cơ 10 năm BMV >20%, khác với nghiên cứu của Trần Văn Huy là ngẫu nhiên trên quần thể. Tỷ lệ THA là 34,3% (37,5% ở nam và 31,6% ở nữ), tỷ lệ glucose máu trên 7 mmol/l là 11,5%, tỷ lệ tăng cholesterol trên 5 mmol/l là 60,5%, tỷ lệ hút thuốc lá là 34,63% (65,72% ở nam và 8,13% ở nữ). Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (9,4%) và chỉ có ở nam giới có thể do đặc điểm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều xác định đã có bệnh và cư trú ở miền Bắc (về đặc điểm địa lý có tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá thấp hơn miền Nam) [7].

Trong nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009) trên bệnh nhân đột quỵ thấy THA có tỷ lệ là 67%, RLLP chiếm tỷ lệ 57%, ĐTĐ chiếm 23%, béo phì chiếm 21%, bệnh tim mạch chiếm 33%, hút thuốc lá chiếm 22%, uống rượu chiếm 22%. Tỷ lệ THA, ĐTĐ, thừa cân và béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn. Tỷ lệ hút thuốc lá, nghiện rượu trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn [11].

Nghiên cứu các YTNC tim mạch ở Việt nam xác định tỷ lệ đã chuẩn hóa theo tuổi của đối tượng có ít nhất 2/4 YTNC chuyển hóa (THA, ĐTĐ, RLLP, béo phì) là 28% ở nữ và 32% ở nam, có ít nhất 2/5 YTNC hành vi (hút thuốc lá, uống rượu quá mức, chế độ ăn uống không lành mạnh, hạn chế hoạt động thể lực và căng thẳng tinh thần) là 27% ở nữ và 62% ở nam, có ít nhất 4/9 YTNC nêu trên là 13% ở nữ và 34% ở nam [101].

Tỷ lệ bệnh nhân ở các nhóm tuổi (bảng 3.9) khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh ở cả hai giới. BMI của bệnh nhân nghiên cứu gặp nhiều ở các mức BMI từ 18,5 kg/m2 trở lên ở cả hai giới. Tỷ lệ bệnh nhân ở các nhóm BMI trên đối tượng nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh hai giới nam và nữ (bảng 3.10). Tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ và Nguyễn Đức Công trên bệnh nhân lấy từ các phòng khám thuộc nhiều chuyên khoa nội của bệnh viện cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai giới ở các nhóm tuổi [5].

Về các đặc điểm cận lâm sàng: các đặc điểm cận lâm sàng của đối

tượng nghiên cứu đều phù hợp với các đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nước với tuổi và bệnh lý tim mạch như trong nghiên cứu. Ngưng tập tiểu cầu trung bình với AA 46,80 ± 39,17%, với ADP là 74,12 ± 19,36%.

Nghiên cứu các chỉ số ngưng tập tiểu cầu ở người bình thường cho thấy: trên 135 người tuổi từ 16 – 55 tuổi theo tác giả Nguyễn Thị Nữ và cộng sự (1997) là 66,69 ± 6,25% ở nam và 67,26 ± 6,8% ở nữ với chất kích tập ADP 10 µM/ml [16]. Theo tác giả Vũ Hồng Điệp và cộng sự trên 69 người cao tuổi (2000) là 62,03 ± 9,95% (62,22 ± 9,3% ở nam và 61,71 ± 11,2% ở nữ) với chất kích tập ADP 10 µM/ml [2]. Theo Lý Tuấn Khải và cộng sự (2004) trên 87 người từ 20 tuổi đến 77 tuổi là 67,3 ± 16,9% ở nam và 68,1 ± 19,8% ở nữ với chất kích tập ADP 10 µM/ml [8]. Tất cả các nghiên cứu trên đều sử dụng phương pháp quang học ngưng tập tiểu cầu với huyết tương giầu tiểu cầu. Nghiên cứu của chúng tôi có mức độ ngưng tập tiểu cầu với chất kích tập ADP cao hơn tất cả các nghiên cứu trên mặc dù bệnh nhân đang được điều trị aspirin chứng tỏ bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao đơn thuần hoặc phối hợp đều gây tăng ngưng tập tiểu cầu khi đánh giá bằng chất kích tập ADP.

Nguyễn Thị Nữ năm 2005 nghiên cứu ngưng tập tiểu cầu và một số yếu tố đông máu trên 118 bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu. Ngưng tập tiểu cầu với ADP ở nhóm bệnh là 74,20 ± 6,74% và ở nhóm chứng là 64,58 ± 5,72%. Kết quả cũng tương đương với độ ngưng tập tiểu cầu trung bình với ADP trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,12 ± 19,36. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nữ sử dụng phương pháp đo ngưng tập tiểu cầu bằng quang học giống như trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên đối tượng nghiên cứu khác nhau [17].

Lê Tùng Lam năm 2011 nghiên cứu trên 51 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và 40 bệnh nhân nhóm chứng, kết quả độ ngưng tập tiểu cầu trước khi can thiệp động mạch vành là 66,59 ± 13,53% (nhóm chứng là 1,65 ± 9,38%). Có 13,73% bệnh nhân có ngưng tập tiểu cầu tăng bệnh lý (lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn của trung bình trong nhóm chứng). Ngưng tập tiểu cầu ở nhóm tuổi 45-59 là 64,60 ± 14,09%, ngưng tập tiểu cầu ở nhóm tuổi 60-74 là 66,31 ± 13,8%, ngưng tập tiểu cầu ở nhóm tuổi ≥75 là 67,37 ± 10,17%. Nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh mạch vành sử dụng phương pháp đo quang học NTTC nhưng với chất kích tập là ADP 5 µM/ml khác với nghiên cứu của chúng tôi là ADP 10 µM/ml, trên bệnh nhân có nguy cơ cao [12].

Năm 2011, Trương Thị Minh Nguyệt và cộng sự nghiên cứu NTTC với ADP trên 45 bệnh nhân BMV gồm 2 nhóm cấp và mạn (42 nam, 3 nữ, tuổi trung bình 65,3 ± 8,0). Kết quả NTTC với ADP 10µM đo bằng phương pháp LTA là 71,76 ± 8,83%. Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân BMV và nguy cơ tương đương BMV có tuổi trung bình lớn hơn (66,2 ± 10,1 tuổi) nên độ ngưng tập tiểu cầu với ADP 10µM cao hơn không đáng kể (74,12 ± 19,36%) [15].

4.2. TỶ LỆ KHÁNG ASPIRIN4.2.1. Tỷ lệ kháng aspirin 4.2.1. Tỷ lệ kháng aspirin

Trên nam giới, tỷ lệ bệnh nhân có độ ngưng tập tiểu cầu đồng thời với ADP ≥70% và với AA ≥20% là 39,8%, tỷ lệ bệnh nhân có độ ngưng tập tiểu cầu đơn thuần với ADP ≥70% là 23,3% và đơn thuần với AA ≥20% là 8,3%. Trên nữ giới, tỷ lệ bệnh nhân có độ ngưng tập tiểu cầu đồng thời với ADP ≥70% và với AA ≥20% là 41,2%, tỷ lệ bệnh nhân có độ ngưng tập tiểu cầu đơn thuần với ADP ≥70% là 23,7% và đơn thuần với AA ≥20% là 4,4% (bảng 3.12).

Năm 1994, Pappas và cộng sự nghiên cứu trên 31 người lớn khỏe mạnh điều trị aspirin với liều 325mg/1-2 lần/ngày và đi đến kết luận rằng phản ứng của tiểu cầu với aspirin thay đổi đến mức mà một tỷ lệ lớn dân số có thể không đáp ứng và biến đổi này có thể là bản năng của tiểu cầu và hoặc môi trường máu của họ [103].

Tỷ lệ kháng aspirin trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu là 40,3%, trong đó tỷ lệ kháng aspirin ở nam giới là 39,8% và tỷ lệ kháng aspirin ở nữ giới là 41,2%. Tỷ lệ đáp ứng một phần với aspirin (còn gọi là kháng aspirin một phần nếu sử dụng tiêu chuẩn khi có 1 trong 2 tiêu chí hoặc 0,5 mg/ml Acid Arachidonic gây ngưng tập tiểu cầu ≥20% hoặc 10 µM/l ADP gây ngưng tập tiểu cầu ≥70%) trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu là 30,5%, ở nam giới là 31,6% và ở nữ giới là 28,1% (bảng 3.12, 3.13).

Năm 2009, Akay và cộng sự nghiên cứu trên 280 người Thổ Nhĩ Kỳ khỏe mạnh tình nguyện tham gia nghiên cứu (179 nam và 101 nữ), tất cả đều điều trị aspirin tối thiểu 7 ngày với liều 100mg/ngày. Tỷ lệ kháng aspirin là 27,5% nói chung (27,5% ở nữ và 28,5% ở nam). Định nghĩa kháng aspirin sử dụng trong nghiên cứu là ngưng tập tiểu cầu ≥64% với 5µmol/L ADP và ngưng tập tiểu cầu ≥20% với AA 0,5mg/ml đo bằng phương pháp quang học ngưng tập tiểu cầu [31].

Năm 2011, Sagdilec và cộng sự nghiên cứu trên 52 người nam giới khỏe mạnh thấy tỷ lệ kháng aspirin là 7,7% (ngưng tập tiểu cầu không đáp ứng hoàn toàn) và kháng aspirin không hoàn toàn là 5,8% (ngưng tập tiểu cầu đáp ứng một phần). Nghiên cứu sử dụng phương pháp quang học ngưng tập tiểu cầu, đáp ứng với các chất kích tập được chia thành 3 nhóm căn cứ vào độ ngưng tập tiểu cầu tối đa khi cho chất kích tập epinephrine: không đáp ứng (<20%), đáp ứng một nửa (20%-60%), có đáp ứng (>60%). Thời gian đo ngưng tập tiểu cầu vào lúc bắt đầu và sau 10 ngày điều trị aspirin. Chất kích tập sử dụng AA, ADP, ATP, epinephrine, collagen, thrombin. Kháng aspirin được định nghĩa khi đối tượng có ngưng tập tiểu cầu với AA ở thời điểm 10