CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2. Thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Sản – Nhi Hưng Yên
3.2.2. Tự chủ trong quản lý các khoản chi và chênh lệch thu –chi tại đơn vị
Hàng năm, Bệnh viện đã sử dụng nguồn NSNN cấp chi thường xuyên, các nguồn thu được để lại, nguồn thu dịch vụ để chi cho các hoạt động thường xuyên theo 4 nhóm mục và chi trực tiếp cho các hoạt động dịch vụ.
Bảng 3.4: Cơ cấu các khoản chi thƣờng xuyên của Bệnh viện Sản – Nhi
Đơn vị: triệu đồng
STT Chỉ tiêu 2016 2017 2018
Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ I Chi hoạt động thƣờng xuyên từ nguồn NSNN và nguồn
thu viện phí 62.649 99,09% 57.764 99,03% 82.855 98,98%
1 Chi thanh toán cá nhân 18.308 28,96% 18.338 31,44% 20.205 24,14%
2 Chi nghiệp vụ chuyên môn 34.726 54,93% 33.654 57,69% 50.248 60,03%
3 Mua sắm, sửa chữa lớn 4.408 6,97% 421 0,72% 6.018 7,19%
4 Chi khác 5.207 8,24% 5.351 9,17% 6384 7,63%
II Chi hoạt động dịch vụ 574 0,91% 567 0,97% 853 1,02%
Tổng số 63.223 100% 58.331 100% 83.708 100%
Nhìn vào bảng trên ta thấy tổng các khoản chi có sự tăng lên nhanh chóng, mức tăng năm 2018 so với năm 2016 là 32,40%, tương ứng 20.485 triệu đồng.
Cơ cấu các khoản chi hoạt động thường xuyên của bệnh viện qua các năm có sự biến động giữa từng nhóm mục chi nhưng không lớn, khá ổn định, điều đó khẳng định cơ cấu chi thường xuyên của bệnh viện đã tạo được tính cân đối, tỷ trọng hợp lý. Kinh phí dành cho con người, kinh phí hoạt động chuyên môn chiếm tỷ trọng cao trong tổng số chi thường xuyên của bệnh viện và kinh phí dành cho mua sắm, sửa chữ lớn TSCĐ đã được quan tâm và có xu hướng tăng. Điều đó khẳng định bệnh viện đã không bị chi phối nhiều vào sự hỗ trợ của NSNN khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, chuyển từ tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên năm 2016- 2017 (nhóm 3) sang loại hình đơn vị tự bảo đảm toàn bộ chi hoạt động thường xuyên năm 2018 (nhóm 2).
Chi từ nguồn thu hoạt động dịch vụ cũng có sự tăng trưởng qua các năm, phù hợp với việc tăng của nguồn thu dịch vụ.
3.2.2.1. Chi hoạt động thường xuyên
Đây là khoản chi đảm bảo các hoạt động thường xuyên của bệnh viện, là khoản chi chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi, xấp xỉ 99% tổng nguồn chi. Việc quản lý chi hoạt động thường xuyên củaBệnh viện Sản – Nhi được thể hiện qua 4 nhóm mục chi sau:
*Nhóm 1: Chi thanh toán cá nhân
Bao gồm các khoản chi về lương, tiền công, phụ cấp lương và các khoản đóng góp theo lương, phúc lợi tập thể, tiền lương tăng thêm, trợ cấp, phụ cấp khác. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trính tái sản xuất sức lao động cho cán bộ viên chức và lao động hợp đồng của bệnh viện.
Khoản chi thanh toán cá nhân chiếm tỷ trọng thấp nhất là 24,14% năm 2018, cao nhất là 31,44% năm 2017. Tuy tỷ trọng của chi thanh toán cá nhân giảm qua các năm nhưng về giá trị, khoản chi này tăng từ 18.308 triệu đồng năm 2016 lên 20.205 triệu đồng năm 2018. Đó là do chi phí tiền lương và thu nhập tăng thêm của viên chức và người lao động bệnh viện tăng để phù hợp với quy định của Nhà nước về tăng mức lương tối thiểu, tăng các khoản phụ cấp đặc thù theo quy định của Nhà nước, đồng thời tiết kiệm chi phí để nâng cao thu nhập cho viên chức và người lao động. Chi thu nhập tăng thêm năm 2016 là 2,68 triệu đồng/người/tháng, năm 2017 là 2,60 triệu đồng/người/tháng, năm 2018 là 4,77 triệu đồng/người/tháng. Như đã nói ở trên, năm 2017 là năm đầu tiên bệnh viện được kết cấu một phần chi phí tiền lương vào giá thu viện phí, NSNN không bảo đảm 100% tiền lương cho viên chức, người lao động của bệnh viện. Năm đầu thực hiện cơ chế tài chính mới khiến bệnh viện còn gặp khó khăn trong quản lý, cân đối thu chi dẫn tới giảm thu nhập tăng thêm cho viên chức, người lao động trong bệnh viện. Sang năm 2018, mức thu nhập tăng thêm hàng tháng tăng lên đáng kể là do nỗ lực của Ban Giám đốc bệnh viện cùng toàn thể viên chức, người lao động đã tăng cường nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, đồng thời siết chặt quản lý tài chính, tạo điều kiện để tăng thu nhập cho viên chức, người lao động trong bệnh viện.
*Nhóm 2: Các khoản chi nghiệp vụ chuyên môn
Bao gồm các khoản chi thanh toán dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin tuyên truyền liên lạc, hội nghị, công tác phí, chi phí thuê mướn, đoàn ra, đoàn vào, sửa chữa thường xuyên TSCĐ phục vụ công tác chuyên môn, chi nghiệp vụ chuyên môn của ngành (thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao…).
Khoản chi phí nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cơ cấu các khoản chi của bệnh viện ( từ 54,93% đến 60,03% tổng nguồn chi). Sự
gia tăng này chủ yếu là do tăng chi mua thuốc, vật tư hóa chất tiêu hao phục vụ cho hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện do số lượng bệnh nhân và quy mô của bệnh viện ngày càng mở rộng. Đây là nhóm chi ít chịu ảnh hưởng của các quy định nhưng đòi hỏi đội ngũ quản lý của Bệnh viện phải xây dựng hệ thống tiêu chuẩn định mức để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân nhưng đồng thời cũng phải tiết kiệm.
Một số các khoản chi lớn như chi mua thuốc chữa bệnh, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao y tế: Đây là khoản kinh phí rất lớn hàng năm chiếm tỷ trọng chủ yếu trong chi nghiệp vụ chuyên môn (năm 2016 là 21.419 triệu đồng, chiếm tỷ trọng 61,68% tổng chi nghiệp vụ chuyên môn, năm 2017 là 20.205 triệu đồng, chiếm tỷ trọng 60,04% tổng chi nghiệp vụ chuyên môn, năm 2018 là 33.524 triệu đồng, chiếm tỷ trọng 66,72% tổng chi nghiệp vụ chuyên môn).
*Nhóm 3: Chi mua sắm, sửa chữa lớn TSCĐ phục vụ chuyên môn và các công trình cơ sở hạ tầng
Với mục tiêu tăng cường cơ sở vật chất để nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh nên từ nhiều năm nay Bệnh viện luôn quan tâm đến đầu tư mua sắm và sửa chữa TCSĐ. Vì mới được thành lập vào năm 2010, nên nguồn đầu tư chủ yếu vẫn từ NSNN và có một phần từ nguồn thu viện phí. Chi phí chủ yếu là mua sắm các tài sản phục vụ quản lý hành chính, trang thiết bị kỹ thuật chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh; có cải tạo, sửa chữa hạ tầng bệnh viện (phòng bệnh, sân, đường,..) để tạo điều kiện tốt nhất cho bệnh nhân khám chữa bệnh trong ngày cũng như bệnh nhân lưu trú.
*Nhóm 4: Các khoản chi thường xuyên khác
Các khoản chi khác cũng tăng nhanh về quy mô (5.207 triệu đồng năm 2016 lên 6.384 triệu đồng năm 2018), bao gồm chi bảo hiểm tài sản và bảo
hiểm hiểm phương tiện, chi tiếp khách, chi trích lập các quỹ ổn định thu nhập, quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và chi các khoản khác. Nguyên nhân chủ yếu của việc tăng chi khác là do tăng chi lập các quỹ. Năm 2016, tổng chi trích lập các quỹ là 4.828 triệu đồng, năm 2017 là 5.088 triệu đồng, đến năm 2018, mức chi trích lập các quỹ là 7.141 triệu đồng.Công tác khám chữa bệnh tại Bệnh viện ngày càng được nâng cao với nhiều loại hình dịch vụ phục vụ các bệnh nhân nhờ đó Bệnh viện đã tăng mạnh về nguồn thu, chênh lệch thu lớn hơn chi ngày càng nhiều từ đó tăng trích lập quỹ tại Bệnh viện.
3.2.2.2. Chi hoạt động dịch vụ
Chủ yếu chi các khoản chi như: chi hoạt động chuyên môn, giá vốn hàng bán (nhà thuốc), tiền công, tiền lương của bộ phận dịch vụ,… Các khoản chi này tuân thủ theo Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện, hợp đồng với các bên đối tác. Chênh lệch thu – chi của hoạt động dịch vụ Bệnh viện bổ sung nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên. Nhìn vào bảng 3.4 cho thấy, khoản chi này cũng tăng qua các năm, phù hợp với tăng nguồn thu dịch vụ.
3.2.2.3. Cơ chế phân phối chênh lệch thu – chi
Trên cơ sở chênh lệch thu – chi, Bệnh viện Sản – Nhi đã chủ động chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ, viên chức và trích lập các quỹ.
Bảng 3.5: Kết quả phân phối chênh lệch thu – chi của Bệnh viện Sản – Nhi
Đơn vị: triệu đồng
STT Chỉ tiêu 2016 2017 2018
Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ Số tiền Tỷ lệ I Chi trả thu nhập tăng thêm 6.088 55,77% 5.876 53,59% 10.826 60,25% II Trích lập các quỹ 4.828 44,23% 5.088 46,41% 7.141 39,75%
1 Quỹ dự phòng ổn định thu nhập 132 1,20% 582 3,24% 2 Quỹ phúc lợi 1.600 14,66% 1.620 14,78% 1.403 7,81% 3 Quỹ khen thưởng 428 3,92% 586 5,34% 632 3,52% 4 Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp 2.800 25,65% 2.750 25,08% 4.524 25,18%
Tổng số 10.916 100% 10.964 100% 17.967 100%
Qua bảng số liệu trên ta thấy, chênh lệch thu – chi của Bệnh viện có xu hướng tăng, năm 2017 tăng so với năm 2016 là 48 triệu đồng tương đương 0,44%, năm 2018 tăng so với năm 2017 là 7.003 triệu đồng tương đương mức tăng 64,15%. Việc sử dụng kết quả chênh lệch thu – chi của Bệnh viện chủ yếu tập trung để chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ, viên chức, người lao động của Bệnh viện (tỷ lệ chi trả chiếm hơn 53% tổng chênh lệch thu – chi) và trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đảm bảo tỷ lệ tối thiểu 25% chênh lệch thu – chi, trích Quỹ phúc lợi, khen thưởng cũng đảm bảo không quá 03 tháng lương quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ. Năm 2017, người có mức chi thu nhập tăng thêm cao nhất là 5.700.000 đồng/tháng, thấp nhất là 1.700.000 đồng/tháng, thì đến năm 2018, người có mức chi thu nhập tăng thêm cao nhất là 7.000.000 đồng/tháng, tăng 1.300.000 đồng/tháng so với năm 2017, thấp nhất vẫn ở mức 1.700.000 đồng/tháng.
3.2.3. Tự chủ trong xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ
Theo phân loại tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Bệnh viện Sản – Nhi Hưng Yên là đơn vị sự nghiệp y tế công lập loại 3 trong 2 năm 2016, 2017 và là đơn vị sự nghiệp y tế công lập loại 2 bắt đầu từ năm 2018, là bệnh viện chuyên khoa hạng II. Cơ chế quản lý thu - chi của Bệnh viện dựa trên nguyên tắc công khai dân chủ theo quy dịnh của pháp luật hiện hành và được phản ánh thông qua hệ thống sổ sách kế toán theo Luật NSNN. Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được ban hành theo từng năm, trên cơ sở các văn bản hướng dẫn của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền và sửa đổi, bổ sung những điểm còn thiếu, còn hạn chế của quy chế năm trước.
Quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các quy định về chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu thống nhất áp dụng trong toàn bệnh viện, bảo đảm hoàn thành nhiệm vụ chính trị được giao. Quy chế chi tiêu nội bộ được xây dựng
phù hợp với hoạt động của Bệnh viện nhằm tăng cường công tác quản lý, sử dụng hiệu quả các nguồn lực của Bệnh viện, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đồng thời nâng cao thu nhập cho cán bộ, viên chức, người lao động.
Việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ theo nguyên tắc thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu áp dụng thống nhất trong toàn bệnh viện, những nội dung chi nằm trong phạm vi xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ đã có chế độ, tiêu chuẩn, định mức do cơ quan có thẩm quyền ban hành thì Giám đốc bệnh viện được quy định mức chi cao hơn hoặc thấp hơn mức chi do Nhà nước quy định (trừ một số tiêu chuẩn, định mức như tiêu chuẩn, định mức sử dụng xe ô tô công, tiêu chuẩn về chế độ công tác phí nước ngoài, chế độ tiếp khách nước ngoài,...). Những nội dung chi cần thiết phục vụ cho hoạt động của bệnh viện nằm trong phạm vi xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ nhưng chưa có quy định của nhà nước thì Giám đốc bệnh viện được xây dựng mức chi cho từng nhiệm vụ, nội dung trong phạm vi nguồn tài chính của Bệnh viện và không trái pháp luật.
Quy chế chi tiêu nội bộ là căn cứ, cơ sở để quản lý các hoạt động thu – chi của bệnh viện, là văn bản pháp lý để Sở Y tế, Sở Tài chính, cơ quan thuế, kho bạc nhà nước,… kiểm tra, giám sát hoạt động thu - chi của bệnh viện.
3.2.3. 1. Quy định về chi cho con người
- Về chi lương, phụ cấp: Chi cho con người bao gồm các khoản chi tiền lương, các khoản đóng góp theo quy định, các khoản phụ cấp (phụ cấp ưu đãi nghề, phụ cấp trực có hỗ trợ tiền ăn 15.000 đồng/người/phiên trực đối với cán bộ, viên chức, người lao động thường trực 24/24, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, phụ cấp trách nhiệm, phụ cấp độc hại, phụ cấp đối với người hướng dẫn tập sự), tiền làm thêm giờ.
- Chi tiền công đối với lao động theo công việc hoặc hợp đồng khoán hỗ trợ chuyên môn, kinh phí chi trả theo thỏa thuận trong hợp đồng cụ thể tùy theo tính chất công việc, trình độ chuyên môn.
- Chi phúc lợi tập thể từ quỹ phúc lợi được trích hàng năm theo tỷ lệ - Chi sinh hoạt phí cho cán bộ được cử đi học theo Quyết định của UBND tỉnh.
3.2.3.2. Quy định về chi phí quản lý hành chính
- Chi thanh toán dịch vụ công cộng: Thanh toán tiền điện, nước theo khối lượng thực tế sử dụng, đơn giá theo quy định của đơn vị cung cấp điện, nước ghi trên hóa đơn hàng tháng.
- Sử dụng phương tiện đi công tác: gồm quy định về sử dụng xe ô tô công vụ, xe ô tô cứu thương, máy bay khi đi công tác.
- Quy định về định mức và phương thức thanh toán xăng, dầu, bảo dưỡng xe ô tô: căn cứ theo định mức khoán nhiên liệu cho từng xe, đối chiếu công nợ với bên cung cấp nhiên liệu; đối với máy phát điện thanh toán trên cơ sở số giờ chạy thực tế và định mức tiêu hao nhiên liệu của từng máy.
- Kinh phí vệ sinh môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn: được xác định theo biên bản nghiệm thu và phí dịch vụ đã được xác định hàng tháng giữa bộ phận xây dựng kế hoạch của bệnh viện và bên cung cấp dịch vụ được Lãnh đạo bệnh viện phê duyệt.
- Văn phòng phẩm và vật tư văn phòng: Căn cứ nhu cầu thực tế từng năm, bộ phận Hành chính xây dựng định mức cả năm trình Giám đốc phê duyệt ngay từ đầu năm. Hàng tháng, phối hợp với bộ phận kế toán cân đối nguồn kinh phí và tiến hành thực hiện mua theo định mức đã được phê duyệt. - Thông tin truyên truyền liên lạc: Đối với sử dụng điện thoại, có danh sách phê duyệt của Giám đốc Bệnh viện về mức khoán sử dụng điện thoại cố định cho từng bộ phận, mức khoán từ 100.000 đồng/tháng – 200.000 đồng/tháng. Nếu các phòng, ban sử dụng quá quy định, số tiền vượt lên các bộ phận quản lý máy điện thoại tự chi trả phần chênh lệch đó. Cước phí khai thác mạng, các dịch vụ truyền hình, cước phí gửi công văn, bưu phẩm theo
đường bưu điện được thanh toán theo hóa đơn thực tế phát sinh hàng tháng. Đối với báo chí, thanh toán theo kế hoạch thực hiện, mua thực tế bằng chứng từ hợp lệ được Giám đốc duyệt và giao cho phòng hành chính thực hiện. Đối với thông tin tuyên truyền, quảng cáo, lãnh đạo bệnh viện quyết định và giao cho bộ phận hành chính phối hợp với bộ phận kết toán cân đối kinh phí, đảm bảo tiết kiệm, thiết thực, không phô trương, lãng phí.
- Chi tập huấn, hội nghị: tiêu chuẩn, định mức thanh toán theo các văn bản quy định được UBND tỉnh Hưng Yên ban hành. Ngoài ra, quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện cũng quy định cụ thể những trường hợp được chi trả thấp hơn định mức theo Quyết định của UBND tỉnh Hưng Yên nhằm đảm bảo