CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. Đánh giá chung tình hình thực hiện cơ chế tự chủ tài chính củaBệnh viện
viện Sản – Nhi Hƣng Yên giai đoạn 2016-2018
3.3.1. Những kết quả đạt được
Thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, bệnh viện Sản – Nhi đã chủ động xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ áp dụng thống nhất trong toàn bệnh viện mới mức chi cao hơn hoặc thấp hơn so với các quy định của nhà nước (trừ một số nội dung phải tuân theo định mức do nhà nước quy định) để phù hợp với đặc thù và tình hình hoạt động, nguồn tài chính của Bệnh viện. Đó là cơ sở để Bệnh viện quản lý và sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực của mình theo hướng tăng thu và tiết kiệm chi. Chủ động xây dựng phương án sắp xếp lại hệ thống bộ máy tổ chức theo hướng tinh gọn và nâng cao y đức, chất lượng chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ. Bệnh viện đã chủ động bố trí kinh phí để thực hiện nhiệm vụ, chuyển dần mô hình từ chỗ tự bảo đảm một phần kinh phí chi hoạt động thường xuyên giai đoạn 2016-2017 sang mô hình tự bảo đảm toàn bộ kinh phí chi hoạt động thường xuyên bắt đầu từ năm 2018; tăng cường thu hút các nguồn lực tài chính bên ngoài đơn vị để mở rộng và nâng cao chất lượng hoạt động sự nghiệp; sửa đổi quy chế chi tiêu nội bộ với các định mức phù hợp hơn. Kết quả cho thấy trong những năm qua, Bệnh viện đã đạt được một số kết quả sau:
3.3.1.1. Tự chủ về thực hiện nhiệm vụ
Kết quả thực hiện thực tế vượt mức chỉ tiêu, kế hoạch và nhiệm vụ được giao, cụ thể:
Bảng 3.7: Kết quả thực hiện chỉ tiêu, kế hoạch đƣợc giao
TT Chỉ tiêu Đơn vị Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
1 Giường bệnh kế hoạch Giường 200 200 200
Giường bệnh thực kê Giường 350 400 400
2 Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch % 134,1 161,5 150
3 Tổng số khám bệnh Lượt 64.546 80.270 85.149
4 Tổng số điều trị nội trú Lượt 18.957 22.748 25.063
5 Ngày điều trị trung bình nội trú Ngày 5,2 5,1 5,06
6 Tổng số ca phẫu thuật Ca 2.378 3.028 3.682
7 Tỷ lệ chuyển tuyến % 0,63 0,71 0,81
8 Ngày điều trị nội trú Ngày 98.576 116.015 126.819
Thời gian qua, Bệnh viện đã tập trung xây dựng, cải tạo cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo nhân lực, phát triển nhiều kỹ thuật mới. Thực hiện đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh. Xây dựng Bệnh viện ―Xanh – Sạch – Đẹp‖ theo chỉ đạo của Bộ Y tế và UBND tỉnh, từng bước cải thiện và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, số lượt bệnh nhân đến khám bệnh trung bình là 200 lượt khám/ngày, điều trị nội trú trung bình ở mức 250 - 300 bệnh nhân/ngày.
3.3.1.2. Tự chủ về các khoản thu, mức thu
Bệnh viện đã thực hiện tốt việc quản lý các nguồn thu, bao gồm nguồn thu NSNN và nguồn thu hoạt động sự nghiệp.
Trước khi là đơn vị tự bảo đảm toàn bộ kinh phí chi hoạt động thường xuyên, NSNN cấp kinh phí cho bệnh viện theo đúng định mức và chỉ tiêu kế hoạch biên chế được giao. Bắt đầu từ năm 2018, đơn vị chủ động bố trí nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp để trang trải cho hoạt động thường xuyên, không còn phụ thuộc vào nguồn NSNN cấp. Điều này góp phần chia sẻ gánh nặng cho NSNN, tăng cường tính chủ động cho đơn vị. Cụ thể, năm 2016 NSNN cấp cho Bệnh viện 21.847 triệu đồng, đến năm 2019 nguồn NSNN chỉ còn là 4.000 triệu đồng.
Đối với nguồn thu hoạt động sự nghiệp, bệnh viện tuân thủ nghiêm khung giá dịch vụ khám chữa bệnh do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Hưng Yên và các địa bàn lân cận. Do được thực hiện tự chủ tài chính, Bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc đa dạng hóa nguồn thu từ các dịch vụ như trông giữ xe, căng tin bệnh viện, nhà thuốc, dịch vụ người nhà bệnh nhân…
Trên cơ sở những nguồn thu đó, Bệnh viện đã chủ động bố trí kinh phí để thực hiện nhiệm vụ, ổn định kinh phí hoạt động thường xuyên theo định kỳ
3 năm. Bệnh viện đã chuyển đổi thành công từ mô hình đơn vị sự nghiệp y tế công lập tự bảo đảm một phần kinh phí chi hoạt động thường xuyên (nhóm 3 theo phân loại tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP) sang mô hình tự bảo đảm toàn bộ kinh phí chi hoạt động thường xuyên (nhóm 2 theo phân loại tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP) bắt đầu từ ngày 01/01/2018, nguồn kinh phí cho hoạt động không thường xuyên (không được giao tự chủ) vẫn được NSNN cấp, tuy nhiên có sự giảm dần qua các năm (năm 2018 là 19.024 triệu đồng, năm 2019 là 4.000 triệu đồng).
Bảng 3.8: Mức độ tự bảo đảm kinh phí hoạt động thƣờng xuyên của Bệnh viện Sản – Nhi
Đơn vị: triệu đồng STT Chỉ tiêu Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
1 Tổng nguồn thu sự nghiệp 46.275 60.279 69.204
2 Tổng số chi hoạt động thường xuyên (không kể chi thu nhập tăng thêm và trích lập các Quỹ) 51.733 46.801 63.898 3 Mức độ tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên 89,45% 128,80% 108,30%
3.3.1.3. Tự chủ trong sử dụng nguồn tài chính
Bệnh viện đã tiến hành sửa đổi quy chế chi tiêu nội bộ theo từng năm trên cơ sở những văn bản của nhà nước ban hành chế độ, định mức, tiêu chuẩn và khả năng ngân sách của đơn vị. Quy chế chi tiêu nội bộ góp phần tưng cường công tác quản lý trong nội bộ, sử dụng hiệu quả các nguồn lực, thúc đẩy phát triển hoạt động sự nghiệp, tăng thu, tiết kiệm chi, nâng cao ý thức trách nhiệm của từng cán bộ, viên chức, người lao động trong việc thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí. Thêm vào đó, thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho phép bệnh viện chi trả thu nhập tăng thêm góp phần nâng cao thu nhập cho cán bộ, viên chức, người lao động trong đơn vị. Chính bởi vậy đã khuyến khích các cá nhân nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, nâng tầm uy tín của bệnh viện.
Mức chi trả thu nhập tăng thêm của bệnh viện năm 2016 là 6.088 triệu đồng, đến năm 2018 tăng lên là 10.826 triệu đồng. Mức trích lập các quỹ năm 2016 là 4.828 triệu đồng, đến năm 2018 là 7.141 triệu đồng, trong đó quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tăng từ 2.800 triệu đồng năm 2016 lên 4.524 triệu đồng năm 2019. Như vậy có thể thấy, thực hiện tự chủ tài chính đã góp phần nâng cao đời sống cho cán bộ, viên chức, người lao động trong bệnh viện, đồng thời cũng giúp bệnh viện tích lũy được nguồn tài chính để đầu tư cơ sở vật chất nhằm mở rộng quy mô hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
3.3.2. Những khó khăn, tồn tại và nguyên nhân
3.3.2.1. Khó khăn
Kinh phí NSNN cấp cho bệnh viện giai đoạn từ năm 2018 trở về trước luôn trong tình trạng bị động, phụ thuộc vào nguồn cấp kinh phí từ trung ương và nguồn thu NSNN của tỉnh, phải phân bổ cho các ngành, lĩnh vực đảm bảo theo tỷ lệ.
Trang thiết bị y tế chưa được đầu tư tương xứng với trình độ, năng lực chuyên môn của các y bác sĩ cũng như nhu cầu khám chữa bệnh của nhân
dân. Có những trường hợp các y bác sĩ có trình độ chuyên môn nghiệp vụ giỏi được đào tạo, tập huấn sử dụng những máy móc, công nghệ hiện đại nhưng về bệnh viện lại không có máy móc để tiến hành khám chữa bệnh do chưa được NSNN cấp kinh phí đầu tư, dẫn đến tình trạng bệnh nhân lựa chọn chuyển bệnh viện khác để điều trị. Có trường hợp trang thiết bị được đầu tư cho bệnh viện nhưng cán bộ trực tiếp làm việc với máy móc, công nghệ đó lại chưa được đào tạo để sử dụng hoặc đã được đào tạo nhưng trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được làm giảm hiệu quả đầu tư, gây tăng chi phí cho người bệnh.
NSNN giao tự chủ thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu; số thu phí, lệ phí thấp chưa bù đắp được chi phí trong khi phải sử dụng một phần nguồn thu và tiết kiệm chi 10% chi thường xuyên (không kể các khoản chi lương và có tính chất lương) để chi trả lương khi tăng lương cơ sở theo lộ trình cải cách tiền lương của Chính phủ. Ngoài ra, với đặc thù hoạt động của đơn vị, bệnh viện còn có nhiều lao động hợp đồng, tiền chi trả cho lao động hợp đồng cũng nằm trong nguồn kinh phí được giao tự chủ và nguồn thu phí, lệ phí của bệnh viện.
Sự cạnh tranh đến từ xã hội hóa hoạt động y tế, các bệnh viện tư được thành lập với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn không thua kém, cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, chât lượng dịch vụ y tế được chú trọng nâng cao, thu hút những bệnh nhân có điều kiện chi trả viện phí cao về các bệnh viện tư, làm giảm nguồn thu của bệnh viện Sản – Nhi. Gần trong thành phố Hưng Yên thì có bệnh viện đa khoa Hưng Hà, xa hơn là các bệnh viện đa khoa quốc tế trên Hà Nội như Bắc Hà, Thu Cúc, Vinmec…, ngoài ra còn có các phòng khám tư nhân chuyên về nhi khoa, sản phụ khoa, chẩn đoán hình ảnh…
3.3.2.2. Tồn tại
Công tác lập và phân bổ dự toán còn mang tính tương đối, chưa sát với thực tế, vì vậy trong quá trình chấp hành dự toán vẫn nảy sinh những công việc phát sinh ngoài dự toán phải điều chỉnh bổ sung, hoặc có những nội dung
công việc không cần thiết thực hiện trong năm, đến cuối năm không thực hiện bị hủy dự toán.
Khả năng đáp ứng của NSNN còn hạn chế, dẫn đến có nhiều khoản chi không đáp ứng được định mức; cơ sở vật chất, trang thiết bị chưa được đầu tư đồng bộ, kịp thời làm giảm khả năng cung cấp đa dạng các dịch vụ y tế chất lượng.
Với đặc điểm của Bệnh viện là mới tự chủ toàn bộ và cũng mới triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, do đó việc khai thác các nguồn thu sự nghiệp y tế trong quá trình hoạt động còn rất khiêm tốn, chưa tương xứng với tiềm năng của Bệnh viện. Ngoài ra, khi triển khai thực hiện tự chủ tài chính, Bệnh viện không còn được hỗ trợ từ nguồn ngân sách nhà nước để đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, mở rộng quy mô, mặt khác Nhà nước vẫn khống chế khung mức thu viện phí. Do đó, nguồn tài chính của Bệnh viện không đáp ứng đủ nhu cầu thiết yếu.
Trong thời gian vừa qua, Bệnh viện mới chỉ trú trọng việc khai thác các nguồn thu sự nghiệp (thu viện phí, thu BHYT) và nguồn thu NSNN cấp, còn các nguồn thu khác như thu từ nguồn viện trợ, nguồn vốn tham gia liên doanh liên kết của các tổ chức tín dụng và nguồn vốn huy động của các cán bộ, viên chức trong đơn vị còn thấp nên hoạt động xã hội hóa nguồn thu chưa thực sự tốt. Chưa phát huy đầy đủ quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước trong việc đầu tư xây dựng, mua sắm trang thiết bị phục vụ dịch vụ khám chữa bệnh. các đơn vị liên doanh, liên kết luôn đòi hỏi lợi nhuận cao nên Bệnh viện phải luôn cân nhắc vấn đề lợi nhuận của mình với hiệu quả kinh tế và mức độ ảnh hưởng đến nhiệm vụ chuyên môn là khám chữa bệnh của một Bệnh viện công lập. Do vậy đòi hỏi cán bộ quản lý phải luôn có trình độ năng lực cả về chuyên môn lẫn kế toán quản trị trong khi đó
với năng lực đội ngũ viên chức hiện nay của Bệnh viện chưa thể đáp ứng được toàn bộ các yêu cầu này.
Chưa có các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế, do đó việc đánh giá kết quả thực hiện của các phòng, khoa, của các y bác sĩ khi tổng kết cuối năm xếp loại thi đua còn mang tính chủ quan, tương đối của hội đồng bình xét.
3.3.2.3. Nguyên nhân
- Cơ chế chính sách và hệ thống pháp luật còn nhiều bất cập
Bệnh viện Sản - Nhi tuy đã thực hiện tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP nhưng trong quá trình vận hành vẫn chưa thực sự được tự chủ. Nhiều văn bản quản lý nhà nước của Chính phủ, các Bộ, ngành liên quan còn thiếu tính đồng bộ, vẫn còn chồng chéo, chưa thực sự được các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền trao quyền tự chủ thật sự.
Bệnh viện chịu sự quản lý trực tiếp của Sở Y tế nên tính tự chủ, tự quyết còn hạn chế, cái gì chưa được Sở Y tế hướng dẫn thì chưa dám làm. Luật ban hành thì phải đợi Nghị định hướng dẫn, Nghị định đợi Thông tư, Thông tư lại quy định cho UBND tỉnh hướng dẫn cụ thể tại địa phương, do đó có độ trễ trong thi hành các chế độ, chính sách mới. Chính vì vậy, cả ban lãnh đạo bệnh viện cũng như người lao động trong đơn vị không thực sự cảm nhận rõ ràng lợi ích mà tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP mang lại cho bệnh viện cũng như cho bản thân họ.
Tiêu chuẩn, định mức, chế độ chi của Nhà nước ban hành chưa đầy đủ, rõ ràng, chậm đổi mới, chưa theo kịp sự phát triển của kinh tế - xã hội. Ví dụ đặc thù của ngành Y tế là phải tổ chức trực 24/24 giờ tuy nhiên định mức phụ cấp trực quá thấp, chậm sửa đổi, bổ sung không bù đắp được công lao của cán bộ trực.
Nguồn NSNN cấp hàng năm còn thấp, chưa đáp ứng các nhu cầu về kinh phí cho đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, máy móc phục vụ cho việc đa dạng hóa và nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Từ năm 2018, khi bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ kinh phí chi hoạt động thường xuyên, nguồn NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên không còn, nguồn NSNN cấp cho hoạt động không thường xuyên giảm, buộc bệnh viện phải tự cân đối từ nguồn thu hoạt động sự nghiệp để dành kinh phí cho đầu tư, phát triển cơ sở vật chất của đơn vị.
Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập được vay tín dụng ngân hàng hoặc hỗ trợ phát triển để mở rộng và nâng cao chất lượng các hoạt động sự nghiệp, tổ chức sản xuất cung ứng dịch vụ và tự chịu trách nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật. Tuy nhiên, pháp nhân ở đây chỉ là bệnh viện, các tài sản thế chấp để vay vốn phần lớn đều do Nhà nước đầu tư, sở hữu nên đơn vị khó có thể vay được vốn để phát triển cũng như nâng cao chất lượng dịch vụ, làm giảm tính tự chủ tài chính của bệnh viện khi huy động nguồn lực tài chính.
- Tổ chức bộ máy tài chính tại bệnh viện chưa thực sự hoàn thiện, còn yếu về chuyên môn
Lãnh đạo bệnh viện là những người có chuyên môn về ngành y nhưng không được đào tạo về quản lý tài chính bệnh viện. Phòng Tài chính – kế toán phải dành phần lớn nhân lực để phục vụ thu viện phí nên ảnh hưởng đến công việc kế toán và quản lý tài chính. Do công việc của phòng Tài chính – Kế toán mang tính phục vụ hàng ngày nên việc cử cán bộ đi học tập để cập nhật kiến thức, kỹ năng mới cũng như nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ rất khó bố trí, sắp xếp. Cụ thể tại tỉnh Hưng Yên, khi có quy định mới về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, quy định về hạch toán kế toán tại các đơn vị sự nghiệp công lập, Sở Tài chính đều tổ chức các lớp tập huấn, có mời giảng viên về
giảng và giải đáp thắc mắc, nhằm giúp việc áp dụng tại các đơn vị được