Lỏng khớp hỏng nhõn tạo là tỡnh trạng nới lỏng một phần hay cả hai thành phần của khớp hỏng nhõn tạo.
1.3.1.1. Lõm sàng
- Bệnh nhõn cú tiền sử thay khớp hỏng nhõn tạo, sau thay khớp hỏng bệnh nhõn đi lại bỡnh thường, bệnh nhõn biểu hiện đầu tiờn triệu chứng đau. Đau là triệu chứng đầu tiờn bỏo hiệu lỏng khớp hỏng nhõn tạo, đau tăng khi vận động đi lại, giảm khi nghỉ ngơi, đặc biệt động tỏc xoay và nộn ộp khớp hỏng. Trong trường hợp lỏng ổ cối: bệnh nhõn đau vựng nếp bẹn thỳc ra phớa sau, đau tăng khi vận động xoay khớp hỏng. Trong trường hợp lỏng chuụi,
đau dọc xuống thõn xương đựi, đau lan xuống gối. Vận động thụ động bệnh nhõn đau ớt, động tỏc xoay đau nhiều.8
- Toàn thõn khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn: khụng sốt, mụi khụng khụ, hơi thở khụng hụi.
- Tại chỗ khớp hỏng khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn: phần mềm quanh khớp khụng sưng, núng, đỏ, khụng cú đường rũ.17
1.3.1.2. Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh trong chẩn đoỏn lỏng khớp hỏng nhõn tạo vụ khuẩn
Chụp Xquang khung chậu thường quy định kỡ cú vai trũ rất hữu ớch để phỏt hiện lỏng khớp, trong đú phim Xquang được chụp lần đầu sau mổ là mốc quan trọng để so sỏnh với những biến đổi trờn cỏc phim chụp ở những lần tiếp theo. Chụp Xquang cú thể chẩn đoỏn phần lớn cỏc trường hợp lỏng khớp vụ khuẩn. Theo Lyons, Xquang thường quy cú khả năng phỏt hiện 84% trường hợp lỏng chuụi khớp và 69% trường hợp lỏng ổ cối nhõn tạo.18 Theo Temmerman, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp Xquang trong chẩn đoỏn lỏng chuụi khớp lần lượt là 82% và 81%.19
Chẩn đoỏn lỏng ổ cối nhõn tạo dựa vào Xquang phức tạp hơn lỏng chuụi khớp, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70% và 80%.20
Trong nghiờn cứu 171 trường hợp thay khớp hỏng nhõn tạo cú xi măng, Harris và cộng sự đỏnh giỏ khả năng lỏng chuụi khớp theo cỏc mức độ: chắc chắn lỏng, khả năng cao, cú thể lỏng dựa vào cỏc tiờu chớ trờn Xquang như sau:21
Bảng 1.4. Đỏnh giỏ khả năng lỏng chuụi khớp dựa trờn phim chụp Xquang thường quy theo Harris.
Chắc chắn lỏng Cú sự di lệch cỏc bộ phận khớp nhõn tạo hoặc vỡ xi măng
Khả năng cao Đường thấu quang trờn toàn bộ giao diện xương-xi măng
Cú thể lỏng Đường thấu quang giữa xương và xi măng từ 50-100% chu vi khớp nhõn tạo
Chụp Xquang định kỡ như đó đề cập ở trờn rất cú giỏ trị khi đỏnh giỏ tỡnh trạng lỏng khớp theo thời gian bằng cỏch đỏnh giỏ hỡnh ảnh thấu quang ở giao diện giữa xương và khớp nhõn tạo. Đường thấu quang <2mm là phản ứng ổn định với xi măng (đối với khớp cú xi măng) hoặc phỏt triển bỡnh
thường của tổ chức xơ và xương lờn bề mặt khớp (đối với khớp khụng xi măng). Khi đường thấu quang ≥2mm ở giao diện xương-xi măng hoặc xương- kim loại xung quanh toàn bộ chu vi là lỏng khớp nhõn tạo. Hỡnh ảnh đường thấu quang ngày càng tiến triển rộng ra khi so sỏnh giữa cỏc phim chụp định kỡ cũng gợi ý nhiều đến tỡnh trạng lỏng khớp.22
Hỡnh 1.12. Hỡnh ảnh lỏng khớp
A: Thấu quang quanh ổ cối (mũi tờn đỏ)23 B: Thấu quang quanh chuụi (mũi tờn đen)24
Để đỏnh giỏ tổn thương khuyết xương đựi và xương ổ cối sau khi thay khớp hỏng nhõn tạo, hiện tại trờn thế giới cú nhiều phõn loại như phõn loại Paprosky, SOFCOT, phõn loại AAOS, Saleh, Hodgkinson... Mỗi phõn loại dựa theo cỏc tiờu chớ khỏc nhau, là cơ sở để giỳp phẫu thuật viờn đưa ra kế hoạch điều trị tuỳ theo mức độ tổn thương khuyết xương. Trong số cỏc phõn loại kể trờn, phõn loại khuyết xương theo Paprosky dựa trờn phim Xquang được sử dụng phổ biến.
Dựa vào vị trớ và mức độ khuyết xương đựi trờn Xquang, tổn thương khuyết xương quanh chuụi khớp theo phõn loại Paprosky gồm 5 mức độ:25
Độ I: Khuyết xương tối thiểu đoạn hành xương đầu gần, đoạn thõn xương đựi cũn nguyờn vẹn.
Độ II: Khuyết xương trung bỡnh đoạn hành xương đầu gần, đoạn thõn xương đựi cũn nguyờn vẹn.
Độ IIIA: Khuyết xương nặng đoạn hành xương đựi đầu gần, đoạn thõn xương đựi cũn nguyờn vẹn ≥4cm.
Độ III B: Khuyết xương nặng đoạn hành xương đầu gần, đoạn thõn xương đựi cũn nguyờn vẹn <4 cm.
Độ IV: Khuyết xương trầm trọng hành xương và thõn xương đựi, vỏ xương mỏng, lũng ống tủy xương đựi rộng ra.
Hỡnh 1.13. Phõn loại khuyết xương đựi theo Paprosky26
Hỡnh 1.14. Tổn thương khuyết xương đựi trờn Xquang theo phõn loại Paprosky (A) độ II, (B) độ IIIA, (C) độ IIIB, (D) độ IV. 27
Do mức độ phức tạp của phẫu thuật thay lại khớp hỏng, hệ thống phõn loại Paprosky nhận định cấu trỳc nõng đỡ ổ cối bị tổn thương nhằm mục đớch chuẩn bị mảnh ghộp hoặc dụng cụ gia cố cú thể sử dụng khi phẫu thuật. Phõn loại này định hướng theo giải phẫu và đỏnh giỏ tổn thương cỏc cấu trỳc xương cụ thể, thay vỡ hướng đến tổng hợp lại thành thể tớch khuyết xương như cỏc phõn loại khỏc. Hệ thống phõn loại Paprosky sử dụng Xquang khung chậu trước mổ để phõn loại tổn thương dựa vào sự di lệch của ổ cối nhõn tạo và tỡnh trạng cỏc cấu trỳc nõng đỡ ổ cối bao gồm cột trước, cột sau, vũm trờn và thành trong. Nú chủ yếu dựa vào sự nguyờn vẹn của viền ổ cối và khả năng tạo ra giỏ đỡ vững chắc để đặt ổ cối nhõn tạo.
Hỡnh 1.15. Cỏc cấu trỳc của ổ cối được sử dụng để đỏnh giỏ tổn thương khuyết xương theo phõn loại Paprosky trờn phim Xquang khung chậu thẳng bao gồm khuyết ổ cối (thành trong, mũi tờn đỏ), sự di lệch của tõm khớp (thành trờn/vũm trờn, đường màu xanh lỏ cõy), đường Kohler (cột trước/thành trong, đường màu xanh da trời), và cú hoặc khụng tiờu xương ụ ngồi (cột sau/thành sau, khung màu vàng).28
Bảng 1.5. Phõn loại khuyết xương ổ cối theo Paprosky28
Phõn loại Khuyết ổ cối Tõm khớp hỏng Đường
Kohler Ụ ngồi Khuyết xương (nền xương cũn lại) Độ I Nguyờn vẹn Khụng di lệch Nguyờn
vẹn
Nguyờn vẹn Nhẹ (cũn >50% xương xốp)
Độ IIA Nguyờn vẹn Di lệch nhẹ phớa trờn trong <2cm
Nguyờn vẹn
Nguyờn vẹn Vừa (cũn <50% xương xốp)
Độ IIB Nguyờn vẹn Di lệch vừa phớa trờn ngoài
Nguyờn vẹn
Nguyờn vẹn Vừa (cũn <50% xương xốp)
Độ IIC Tiờu xương mức độ vừa Di lệch nhẹ phớa trong <2cm Giỏn đoạn Nguyờn vẹn Vừa (cũn <50% xương xốp)
Độ IIIA Tiờu xương mức độ vừa Di lệch nặng phớa trờn ngoài >2cm Nguyờn vẹn Tiờu xương mức độ vừa Nặng phớa 10h-2h (cũn 40%-70% xương cứng)
Độ IIIB Tiờu xương mức độ nặng Di lệch nặng phớa trờn ngoài >2cm Giỏn đoạn Tiờu xương mức độ nặng Nặng phớa 9h-5h (cũn 30% xương cứng)
Hỡnh 1.16. Phõn loại khuyết xương ổ cối theo Paprosky28 (A) độ I, (B) độ IIA, (C) độ IIB, (D) độ IIC, (E) độ IIIA, (F) độ IIIB
Chụp cắt lớp vi tớnh (CT-Scanner) cú thể sử dụng khi cú dấu hiệu lõm sàng nghi ngờ lỏng khớp nhưng phim Xquang bỡnh thường, hoặc cú những vựng mờ tinh tế khú lý giải trờn Xquang. Những vựng thấu quang ổn định cú thể khụng cú ý nghĩa trờn lõm sàng nhưng cần theo dừi chặt chẽ vỡ cú thể là dấu hiệu lỏng khớp. Trờn phim CT, những vựng thấu quang <2mm quanh khớp hoặc giữa giao diện xương-xi măng cú thể coi là dấu hiệu bỡnh thường. Tuy nhiờn, nếu bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng thỡ đường thấu quang <2mm đú cú thể chỉ ra tỡnh trạng lỏng khớp. Vựng thấu quang >2mm cú thể coi là bỡnh thường nếu nú khụng thay đổi trờn cỏc phim CT nối tiếp nhau.30
Chụp cắt lớp vi tớnh phỏt xạ đơn photon (SPECT-CT) cú thể cung cấp thờm thụng tin để chẩn đoỏn lỏng khớp nhõn tạo khi phim Xquang hoặc CT khụng đủ để chẩn đoỏn. Hỡnh ảnh lỏng khớp vụ khuẩn trờn phim chụp SPECT-CT thường biểu hiện là những vựng sỏng quanh khớp >2mm tương ứng với sự tăng hấp thụ trờn xạ hỡnh. Hiện tượng hấp thụ ngày càng tăng giữa cỏc lần chụp SPECT kế tiếp nhau cũng là dấu hiệu gợi ý lỏng khớp.31
1.3.1.3. Cỏc xột nghiệm khỏc
Xột nghiệm cụng thức mỏu thấy bạch cầu khụng tăng, mỏu lắng bỡnh thường, CRP trong giới hạn bỡnh thường. Cỏc xột nghiệm này cú vai trũ loại trừ lỏng khớp do nguyờn nhõn nhiễm khuẩn khớp hỏng. Theo Aqil, số lượng bạch cầu tăng cú độ nhay thấp trong chẩn đoỏn nhiễm khuẩn. Trong khi đú, chỉ số CRP và mỏu lắng bỡnh thường cú độ nhạy cao trong loại trừ nhiễm khuẩn.17 Parvizi và cộng sự đó khuyến cỏo làm xột nghiệm mỏu lắng, CRP cho tất cả bệnh nhõn trước khi thay lại khớp hỏng. Khi chỉ số mỏu lắng, CRP bỡnh thường, tiờn lượng cao khả năng lỏng khớp vụ khuẩn nờn khụng cần thực hiện thờm cỏc xột nghiệm khỏc để loại trừ nguyờn nhõn nhiễm khuẩn. Ngược lại, nếu hai chỉ số này tăng cao, cần tiến hành xột nghiệm khỏc như chọc dịch ổ khớp hoặc nuụi cấy dịch ổ khớp trong khi phẫu thuật để loại trừ nhiễm khuẩn khớp hỏng.32
1.3.1.4. Nguyờn tắc điều trị
Lỏng khớp hỏng nhõn tạo thường cú biểu hiện triệu chứng đầu tiờn là đau. Điều quan trọng là phải loại trừ đuợc cỏc nguyờn nhõn gõy đau khỏc nhu đau do nhiễm trựng cấp tớnh, đau do thoỏt vị đĩa đệm, hẹp lỗ lien hợp, viem khớp, đau do bệnh lý mạch mỏu... Khi bệnh nhõn đau nhưng chưa cú dấu hiệu khuyết xương đựi hoặc ổ cối trờn Xquang, điều trị nội khoa bằng thuốc giảm đau NSAID, bổ sung canxi, giảm bớt mức hoạt động, giảm cõn, sử dụng cỏc
phương tiện chống đỡ hỗ trợ (khung, nạng…). Khi cú dấu hiệu khuyết xương trờn Xquang hoặc triệu chứng đau khụng cải thiện bằng điều trị nội khoa thỡ khi đú cú chỉ định thay lại khớp.
Tren phim Xquang chụp kiểm tra sau mổ 6 thỏng hoạc chụp so sỏnh với cỏc lần chụp truớc, nếu xuất hiện viền sỏng giữa xi măng và xuong ≥2mm, hoạc cú sự di chuyển dụng cụ ≥2mm, hoạc cú hỡnh ảnh vỡ xi măng thỡ chắc chắn cú lỏng khớp.33,34 Nếu tren phim nhỡn thấy hỡnh ảnh cỏc nang hay bờ thành xuong nham nhở, hỡnh ảnh của huỷ xuong thỡ cảnh bỏo nguyen nhan lỏng dụng cụ khả năng do nhiễm trựng, khi đú phải cõn nhắc khi chỉ định thay lại khớp.