Phẫu thuật thay khớp hỏng mới bắt đầu ứng dụng tại Việt Nam từ đầu những năm 70. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh tiến hành ca thay khớp hỏng đầu tiờn cho bệnh nhõn 37 tuổi bị cứng khớp hỏng do viờm cột sống dớnh khớp giỳp chức năng khớp hỏng cải thiện tốt và khớp hỏng được theo dừi 10 năm.89
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhõn tiến hành thay khớp hỏng toàn phần cho bệnh nhõn mất đoạn đầu trờn xương đựi 6 cm giỳp bệnh nhõn đi lại, ngồi xổm nhưng bị ngắn chi.90
Trong thời gian 1978-1980, Ngụ Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức đó tiến hành thay khớp hỏng toàn phần cho 8 bệnh nhõn. Sau phẫu thuật, bệnh nhõn hết đau và chức năng khớp hỏng cải thiện tốt.91,92
Thỏng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng bỏo cỏo kết quả thay 133 khớp hỏng toàn phần cho kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khỏ 0,8%, trung bỡnh 3,4%, xấu 2,5%.93
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bỡnh thay khớp hỏng cho 126 trường hợp toàn phần và bỏn phần, trong đú 54 khớp hỏng toàn phần cho kết quả tốt và rất tốt (86.6%), 52/72 khớp hỏng bỏn phần cho kết quả tốt và rất tốt là 72,9%.94
Năm 2003, Đoàn Việt Quõn đó bỏo cỏo phẫu thuật thay khớp hỏng cho 185 trường hợp đạt kết quả tốt và rất tốt đối với thay khớp hỏng toàn phần là 80%, thay bỏn phần là 77,1%.95 Nguyễn Đắc Nghĩa bỏo cỏo 40 bệnh nhõn thay khớp hỏng toàn phần sau 1 năm hết đau, đi lại sinh hoạt bỡnh thường.96
Năm 2009, Trần Đỡnh Chiến và Phạm Đăng Ninh bỏo cỏo 10 năm thay khớp hỏng cho 436 trường hợp với 506 khớp hỏng, trong đú 340 khớp hỏng toàn phần (161 khớp hỏng toàn phần khụng xi măng) với kết quả tốt và rất tốt 86,8%.97 Cũng trong năm 2009, Lưu Hồng Hải và Nguyễn Tiến Bỡnh bỏo kết quả thay khớp hỏng toàn phần cho 61 bệnh nhõn dưới 50 tuổi từ năm 2000- 2006 kết quả tốt và rất tốt là 93% với thời gian theo dừi từ 3-6 năm.98
Năm 2016, Nguyễn Trung Tuyến đó tiến hành nghiờn cứu thay khớp hỏng cho bệnh nhõn bị viờm cột sống dớnh khớp. Kết quả nghiờn cứu cho thấy mức độ hoạt động bệnh VCSDK và khả năng vận động của bệnh nhõn cải thiện dần theo thời gian, chức năng khớp hỏng theo thang điểm Harris cũng cải thiện dần, ở cuối thời gian theo dừi là 95,86±0,85 điểm, đạt kết quả ở mức rất tốt.99
Theo tỡm hiểu của chỳng tụi, cho đến nay tại Việt Nam đó cú nhiều bỏo cỏo về kết quả phẫu thuật thay khớp hỏng lần đầu. Cỏc chỉ định của phẫu
thuật thay khớp hỏng lần đầu bao gồm viờm khớp hỏng dạng thấp, đau do thoỏi hoỏ khớp hỏng nguyờn phỏt hoặc thứ phỏt sau chấn thương, viờm cột sống dớnh khớp, góy cổ xương đựi, chấn thương cũ khớp hỏng, trật khớp bẩm sinh, khối u lành tớnh hoặc ỏc tớnh quanh khớp hỏng… .100 Tuy nhiờn, chưa cú bỏo cỏo nào đề cập đến tỉ lệ phải thay lại khớp hỏng. Với sự gia tăng về số bệnh nhõn thay khớp hỏng lần đầu, phẫu thuật thay lại khớp hỏng đó được tiến hành trong vài năm trở lại đõy nhưng những nghiờn cứu về thay lại khớp hỏng cũn hạn chế. Năm 2013, Nguyễn Trung Tuyến, Đoàn Việt Quõn và một số cộng sự khỏc đó cú bỏo cỏo về kết quả thay lại khớp hỏng toàn phần cú xi măng. Nghiờn cứu sử dụng loại chuụi Depuy và ổ cối Ogee cú vành rộng, xi măng thế hệ thứ 2 để cố định khớp nhõn tạo cho 23 trường hợp (từ 2005 đến 2010). Tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn là 59,6 tuổi. Lý do thay lại khớp gồm 11 ca lỏng dụng cụ, 2 ca trật lại khớp sau mổ thay khớp hỏng toàn phần cú xi măng, 6 ca mũn ổ cối, 2 ca trật sau mổ, 2 ca đau sau mổ, 2 ca viờm rũ sau mổ. Với thời gian theo dừi từ 7 thỏng đến 2 năm, cú 10/23 trường hợp đạt kết quả khỏ trở lờn theo phõn loại chức năng khớp hỏng của Harris, 8 trường hợp phải thay lại khớp lần thứ hai.101 Với mong muốn tỡm hiểu sõu hơn về đặc điểm bệnh nhõn bị giảm hoặc mất chức năng sau khi thay khớp hỏng và kết quả của phẫu thuật thay lại khớp hỏng, chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu này.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn bị giảm hoặc mất chức năng khớp hỏng sau khi thay khớp hỏng nhõn tạo, phải thay lại khớp hỏng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 tới năm 2018.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhõn bị giảm hoặc mất chức năng khớp hỏng sau khi thay khớp hỏng nhõn tạo (toàn phần hoặc bỏn phần, xi măng hoặc khụng xi măng) do một hoặc nhiều nguyờn nhõn sau:
Lỏng ổ cối và/hoặc lỏng chuụi khớp hỏng vụ khuẩn: khi triệu chứng đau khụng đỏp ứng với điều trị nội khoa, Xquang khớp hỏng cú viền tăng sỏng quanh chuụi và/hoặc ổ cối ≥2mm, hoặc cú sự di lệch của dụng cụ ≥2mm, hoặc cú hỡnh ảnh vỡ xi măng.
Góy xương quanh khớp độ B2, B3 theo phõn loại Vancouver. Góy bộ phận khớp nhõn tạo.
Trật khớp tỏi diễn hoặc trật khớp lần đầu nhưng nắn chỉnh thất bại. Mất vững khớp hỏng do chọn sai kớch cỡ chỏm và/hoặc ổ cối, mũn lớp lút ổ cối.
Phản ứng với mảnh vỡ kim loại: khi triệu chứng đau kộo dài, khối viờm giả u to lờn, hiện tượng tiờu xương quanh khớp tiến triển.
- Bệnh nhõn đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn cú bệnh toàn thõn nặng khụng đủ điều kiện phẫu thuật. - Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh liệt vận động khớp hỏng.
- Bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn khớp hỏng hoặc toàn thõn. - Bệnh nhõn khụng đến khỏm lại theo hẹn.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trờn những bệnh nhõn thay lại khớp hỏng khụng do nguyờn nhõn nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2013 đến 2018.
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu
Thiết kế can thiệp lõm sàng khụng đối chứng cú hồi cứu hồ sơ bệnh ỏn.
Bệnh nhõn giảm hoặc mất chức năng sau thay khớp hỏng
Hồi cứu (1/2013-10/2014) Thu thập thụng tin từ HSBA: Đặc điểm lõm sàng – Xquang Chẩn đoỏn xỏc định
PP phẫu thuật, điều trị
Tiến cứu (11/2014-2018)
Đặc điểm lõm sàng Đặc điểm Xquang
Chẩn đoỏn xỏc định
Phẫu thuật thay lại khớp
Theo dừi sau mổ 1-3-6-12-24 thỏng
Thu thập – xử lý số liệu
Mục tiờu 1:
Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng - XQ
Mục tiờu 2:
Đỏnh giỏ kết quả thay lại khớp hỏng
Nhúm hồi cứu: gồm những bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu đó được phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo từ thỏng 1 năm 2013 đến thỏng 10 năm 2014, vẫn đang được theo dừi định kỡ sau mổ. Chỳng tụi tiến hành lập danh sỏch bệnh nhõn, nghiờn cứu hồi cứu hồ sơ và cỏc tài liệu khỏc của bệnh nhõn theo đối tượng nghiờn cứu, làm bệnh ỏn nghiờn cứu để ghi lại thụng số liờn quan đến nghiờn cứu. Sau đú gọi điện, viết thư mời bệnh nhõn tiếp tục khỏm lại và thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu đó cú.
Nhúm tiến cứu: gồm những bệnh nhõn được phẫu thuật từ thỏng 10 năm 2014 đến hết thỏng 12 năm 2018. Tiến hành theo cỏc bước sau:
- Lựa chọn cỏc bệnh nhõn đầy đủ tiờu chuẩn, khai thỏc cỏc thụng tin hành chớnh, tiền sử bệnh, lý do vào viện, chẩn đoỏn trước mổ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
- Làm đầy đủ cỏc xột nghiệm trước mổ, chụp Xquang xương đựi và khung chậu.
- Điều trị ổn định cỏc bệnh lý mạn tớnh trước mổ nếu cú như tăng huyết ỏp, suy thận, đỏi thỏo đường, thiếu mỏu…
- Tiến hành phẫu thuật thay lại khớp hỏng.
- Điều trị sau mổ, chụp Xquang kiểm tra sau phẫu thuật. - Hướng dẫn bệnh nhõn luyện tập sau phẫu thuật.
- Khỏm lại bệnh nhõn định kỡ sau khi ra viện.
Cỏc mốc thời gian đỏnh giỏ: T0 – trước mổ; T1- 1 thỏng sau mổ; T3- 3 thỏng sau mổ; T6 – 6 thỏng sau mổ; T12 – 12 thỏng sau mổ; T24 – 24 thỏng sau mổ.
2.2.3. Cỡ mẫu
Vỡ tỉ lệ bệnh nhõn thay lại khớp hỏng nhõn tạo thấp (khoảng 1,29%),4 và với nguyờn nhõn khỏc nhau. Trong đú, số lượng bệnh nhõn thay lại vỡ lý do giảm hoặc mất chức năng khớp hỏng khụng do nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ
khụng cao nờn chỳng tụi tiến hành lấy mẫu thuận tiện. Tất cả bệnh nhõn đỏp ứng đủ tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiờn cứu sẽ được đưa vào nghiờn cứu. Thực tế chỳng tụi thu thập được số liệu của 50 bệnh nhõn, gồm 8 bệnh nhõn hồi cứu và 42 bệnh nhõn tiến cứu.
2.2.4. Quy trỡnh phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng toàn thõn, kiểm tra kết quả cỏc xột nghiệm để đỏnh giỏ chức năng cỏc cơ quan: tim mạch, hụ hấp, chức năng gan, thận…. Nếu bệnh nhõn cú bệnh lý nền, cần điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật.
- Đỏnh giỏ chức khớp hỏng trước mổ: mức độ đau, hoạt động hàng ngày, biờn độ vận động khớp, tỡnh trạng biến dạng khớp theo thang điểm Harris.
- Chụp Xquang khung chậu thẳng và Xquang xương đựi thẳng/nghiờng đỏnh giỏ tỡnh trạng khớp hỏng nhõn tạo, tổn thương xương quanh khớp để tiờn lượng cuộc mổ, lờn kế hoạch cho kĩ thuật thay lại, chuẩn bị trang thiết bị cần thiết trong mổ.
Tư thế bệnh nhõn khi chụp Xquang khung chậu thẳng:
Hướng dẫn người bệnh nằm ngửa trờn bàn chụp, hai tay xuụi hơi dạng nhẹ, hoặc đưa lờn phớa đầu, hai chõn duỗi thẳng, trục cột sống cựng cụt vào giữa phim và đường nối hai gai chậu trước trờn song song với phim.
Chỉnh hai gút chõn người bệnh cỏch nhau 5-6 cm và 2 bàn chõn xoay nhẹ vào trong sao cho cỏc ngún cỏi chạm nhau và trục xương bàn ngún IV vuụng gúc với phim mục đớch để nhỡn rừ cổ xương đựi.
Hỡnh ảnh Xquang khung chậu thẳng đạt yờu cầu:
Lấy được toàn bộ khung chậu vào giữa phim. Trục cột sống cựng cụt vào giữa phim.
Nhỡn rừ toàn bộ khớp hỏng nhõn tạo. Cỏc xương cỏnh chậu cõn đối.
- Lập kế hoạch dự trự mỏu. Do phẫu thuật thay lại cú nguy cơ mất mỏu cao hơn lần đầu nờn thường dự trự từ 2 đến 4 đơn vị mỏu.
- Giải thớch cho bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn để phối hợp cựng điều trị: tỡnh trạng bệnh, kế hoạch điều trị, chuẩn bị trước phẫu thuật, tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật, cỏc biến chứng cú thể xảy ra của phẫu thuật, chi phớ phẫu thuật.
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Bộ dụng cụ thay khớp hỏng.
- Bộ dụng cụ thỏo khớp hỏng nhõn tạo, dụng cụ lấy xi măng nếu cần. - Dụng cụ thay lại khớp: rọ ổ cối, ổ cối, chỏm, chuụi, xi măng, mảnh ghộp khi khuyết xương, dụng cụ kết hợp xương nếu cần.
Hỡnh 2.1. Bộ dụng cụ thay lại khớp hỏng
2.2.4.3. Phương phỏp vụ cảm và tư thế phẫu thuật của bệnh nhõn
Vụ cảm: Gõy tờ tuỷ sống cú hoặc khụng kốm theo tờ ngoài màng cứng, hoặc gõy mờ khi tiờn lượng cuộc mổ kộo dài, hoặc bệnh nhõn cú bệnh lý toàn thõn nặng để giỳp kiểm soỏt tốt huyết động, tỡnh trạng hụ hấp trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật.
Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhõn nằm nghiờng 90o
trờn bàn mổ về phớa bờn lành, khung chậu được cố định bằng một khung kim loại chữ U cú chốn toan kờ.
Hỡnh 2.2. Tư thế bệnh nhõn
(Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015)
2.2.4.3. Kỹ thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo
- Đường mổ: Rạch da theo đường sau bờn, độ dài vết mổ tuỳ thuộc vào mức độ can thiệp.
- Bộc lộ khớp hỏng theo cỏc lớp giải phẫu: cắt chỗ bỏm tận của cỏc cơ chậu hụng mấu chuyển, mở bao khớp hỏng, cắt bao khớp hỏng nhõn tạo, làm sạch ổ khớp, đỏnh trật khớp hỏng ra sau. Khớp hỏng bộc lộ phải linh động. Do là phẫu thuật thay lại nờn phần mềm quanh khớp thường bị xơ húa. Vỡ vậy, cần giải phúng tổ chức xơ quanh bao khớp và phần mềm để tạo điều kiện thuận lợi khi thỏo dụng cụ cũ và đặt khớp nhõn tạo mới.
- Làm sạch xơ tại vựng tiếp giỏp giữa cổ chuụi và khối mấu chuyển, vựng giữa ổ cối và xương chậu.
- Đỏnh giỏ khớp hỏng cũ: khớp hỏng toàn phần hay bỏn phần; khớp hỏng xi măng hay khụng xi măng; mức độ hỏng của khớp hỏng (hỏng bộ phận hay toàn bộ khớp hỏng), mức độ lỏng của cỏc bộ phận: lỏng ổ cối, mũn lớp lút ổ cối, lỏng chuụi, góy cỏc bộ phận khớp hỏng; mức độ khuyết xương quanh khớp hỏng theo phõn loại của Paprosky, đối chiếu với chẩn đoỏn trước mổ.
- Thỏo rời cỏc bộ phận cần thay lại.
- Làm sạch tổ chức xơ và dị vật quanh khớp. Bơm rửa khớp nhiều lần đến khi quan sỏt thấy sạch.
- Lắp chỏm khớp thử, đặt lại khớp vận động kiểm tra cỏc tư thế khớp hỏng: biờn độ vận động khớp, độ lỏng khớp hỏng.
- Cõn bằng lại phần mềm: giải phúng bao khớp hỏng, cắt cơ khộp, cơ thẳng đựi, dải chậu đựi... (nếu cần).
- Lắp chỏm khớp thật, đặt lại khớp.
- Đặt dẫn lưu, đúng bao khớp, đúng lại phần mềm theo cỏc lớp giải phẫu.
Hỡnh 2.3. Bộc lộ khớp hỏng
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
Hỡnh 2.4. Thỏo ổ cối nhõn tạo (A) và doa ổ cối (B) (Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015)
Hỡnh 2.5.Thỏo chuụi khớp
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
Hỡnh 2.6.A:Đặt lại ổ cối (Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015) B: Đặt lại chuụi (Bệnh nhõn Nguyễn Bỏ C. MS:25915/2016)
Hỡnh 2.7. Đặt lại khớp hỏng mới
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
a. Kỹ thuật thay lại ổ cối
Với ổ cối cũ cú xi măng:
- Dọn sạch tổ chức xơ quanh ổ cối. Đục xung quanh ổ cối nhõn tạo cũ, đỏnh góy cỏc chõn xi măng vào xương chậu làm cho ổ cối rời khỏi xương chậu. Sau đú dựng kỡm lấy ổ cối xi măng, làm sạch xơ đỏy ổ cối và chỗ cỏc khuyết xương, loại bỏ chõn xi măng.
- Doa lại ổ cối cho trũn đều theo cỏc cỡ tăng dần (doa ổ cối chỳ ý hạn chế làm mất xương và hướng ổ cối nghiờng 35-45 độ so với phương ngang và chếch ra trước 20-25 độ).
- Thay ổ cối mới: Đặt ổ cối mới theo hướng doa ổ cối (thường sử dụng ổ cối nhiều lỗ giỳp cố định ổ cối vào xương chậu theo nhiều hướng khỏc nhau). Khi bộc lộ ổ cối chỳ ý tỡm khuyết ổ cối, đõy là mốc quan trọng giỳp đặt ổ cối đỳng vị trớ.
- Tựy thuộc vào tỡnh trạng khuyết xương nhiều hay ớt theo phõn loại Paprosky mà thay ổ cối khụng xi măng với cỏc cỡ khỏc nhau.
+ Tổn thương khuyết xương ổ cối độ I, IIA: thay ổ cối khụng xi măng
kớch thước to hơn và được cố định bằng vớt; hoặc thay bằng ổ cối cú xi măng. + Tổn thương khuyết xương ổ cối độ IIB, IIC, IIIA: thay bằng ổ cối
khụng xi măng cỡ to, nhiều lỗ, được cố định bằng nhiều vớt theo cỏc hướng
khỏc nhau, kốm theo ghộp xương tại vị trớ khuyết ổ cối. + Tổn thương khuyết xương ổ cối độ IIIB: thay rọ ổ cối, kốm ổ cối cú xi
măng hoặc khụng xi măng. Kỹ thuật thay rọ ổ cối: Sau khi làm sạch ổ cối, ghộp xương đồng loại vào vị trớ khuyết xương, đặt rọ ổ cối múc vào khuyết ổ cối, cố định cành ổ cối bằng vớt, thay ổ cối bằng ổ cối cú xi măng hoặc khụng xi măng.
Với ổ cối cũ khụng xi măng: Thỏo lớp lút ra khỏi ổ cối, thỏo vớt cố định; đục xung quanh ổ cối làm ổ cối rời khỏi xương chậu; dựng kỡm gắp ổ cối ra ngoài; hoặc dựng hệ thống cưa thỏo ổ cối; làm sạch xơ đỏy ổ cối và cỏc
chỗ khuyết xương ổ cối; doa ổ cối theo kớch cỡ tăng dần, tựy thuộc vào tổn
