- Bệnh nhõn cú bệnh toàn thõn nặng khụng đủ điều kiện phẫu thuật. - Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh liệt vận động khớp hỏng.
- Bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn khớp hỏng hoặc toàn thõn. - Bệnh nhõn khụng đến khỏm lại theo hẹn.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành trờn những bệnh nhõn thay lại khớp hỏng khụng do nguyờn nhõn nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2013 đến 2018.
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu
Thiết kế can thiệp lõm sàng khụng đối chứng cú hồi cứu hồ sơ bệnh ỏn.
Bệnh nhõn giảm hoặc mất chức năng sau thay khớp hỏng
Hồi cứu (1/2013-10/2014) Thu thập thụng tin từ HSBA: Đặc điểm lõm sàng – Xquang Chẩn đoỏn xỏc định
PP phẫu thuật, điều trị
Tiến cứu (11/2014-2018)
Đặc điểm lõm sàng Đặc điểm Xquang
Chẩn đoỏn xỏc định
Phẫu thuật thay lại khớp
Theo dừi sau mổ 1-3-6-12-24 thỏng
Thu thập – xử lý số liệu
Mục tiờu 1:
Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng - XQ
Mục tiờu 2:
Đỏnh giỏ kết quả thay lại khớp hỏng
Nhúm hồi cứu: gồm những bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu đó được phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo từ thỏng 1 năm 2013 đến thỏng 10 năm 2014, vẫn đang được theo dừi định kỡ sau mổ. Chỳng tụi tiến hành lập danh sỏch bệnh nhõn, nghiờn cứu hồi cứu hồ sơ và cỏc tài liệu khỏc của bệnh nhõn theo đối tượng nghiờn cứu, làm bệnh ỏn nghiờn cứu để ghi lại thụng số liờn quan đến nghiờn cứu. Sau đú gọi điện, viết thư mời bệnh nhõn tiếp tục khỏm lại và thu thập số liệu theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu đó cú.
Nhúm tiến cứu: gồm những bệnh nhõn được phẫu thuật từ thỏng 10 năm 2014 đến hết thỏng 12 năm 2018. Tiến hành theo cỏc bước sau:
- Lựa chọn cỏc bệnh nhõn đầy đủ tiờu chuẩn, khai thỏc cỏc thụng tin hành chớnh, tiền sử bệnh, lý do vào viện, chẩn đoỏn trước mổ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
- Làm đầy đủ cỏc xột nghiệm trước mổ, chụp Xquang xương đựi và khung chậu.
- Điều trị ổn định cỏc bệnh lý mạn tớnh trước mổ nếu cú như tăng huyết ỏp, suy thận, đỏi thỏo đường, thiếu mỏu…
- Tiến hành phẫu thuật thay lại khớp hỏng.
- Điều trị sau mổ, chụp Xquang kiểm tra sau phẫu thuật. - Hướng dẫn bệnh nhõn luyện tập sau phẫu thuật.
- Khỏm lại bệnh nhõn định kỡ sau khi ra viện.
Cỏc mốc thời gian đỏnh giỏ: T0 – trước mổ; T1- 1 thỏng sau mổ; T3- 3 thỏng sau mổ; T6 – 6 thỏng sau mổ; T12 – 12 thỏng sau mổ; T24 – 24 thỏng sau mổ.
2.2.3. Cỡ mẫu
Vỡ tỉ lệ bệnh nhõn thay lại khớp hỏng nhõn tạo thấp (khoảng 1,29%),4 và với nguyờn nhõn khỏc nhau. Trong đú, số lượng bệnh nhõn thay lại vỡ lý do giảm hoặc mất chức năng khớp hỏng khụng do nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ
khụng cao nờn chỳng tụi tiến hành lấy mẫu thuận tiện. Tất cả bệnh nhõn đỏp ứng đủ tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiờn cứu sẽ được đưa vào nghiờn cứu. Thực tế chỳng tụi thu thập được số liệu của 50 bệnh nhõn, gồm 8 bệnh nhõn hồi cứu và 42 bệnh nhõn tiến cứu.
2.2.4. Quy trỡnh phẫu thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng toàn thõn, kiểm tra kết quả cỏc xột nghiệm để đỏnh giỏ chức năng cỏc cơ quan: tim mạch, hụ hấp, chức năng gan, thận…. Nếu bệnh nhõn cú bệnh lý nền, cần điều trị nội khoa ổn định trước phẫu thuật.
- Đỏnh giỏ chức khớp hỏng trước mổ: mức độ đau, hoạt động hàng ngày, biờn độ vận động khớp, tỡnh trạng biến dạng khớp theo thang điểm Harris.
- Chụp Xquang khung chậu thẳng và Xquang xương đựi thẳng/nghiờng đỏnh giỏ tỡnh trạng khớp hỏng nhõn tạo, tổn thương xương quanh khớp để tiờn lượng cuộc mổ, lờn kế hoạch cho kĩ thuật thay lại, chuẩn bị trang thiết bị cần thiết trong mổ.
Tư thế bệnh nhõn khi chụp Xquang khung chậu thẳng:
Hướng dẫn người bệnh nằm ngửa trờn bàn chụp, hai tay xuụi hơi dạng nhẹ, hoặc đưa lờn phớa đầu, hai chõn duỗi thẳng, trục cột sống cựng cụt vào giữa phim và đường nối hai gai chậu trước trờn song song với phim.
Chỉnh hai gút chõn người bệnh cỏch nhau 5-6 cm và 2 bàn chõn xoay nhẹ vào trong sao cho cỏc ngún cỏi chạm nhau và trục xương bàn ngún IV vuụng gúc với phim mục đớch để nhỡn rừ cổ xương đựi.
Hỡnh ảnh Xquang khung chậu thẳng đạt yờu cầu:
Lấy được toàn bộ khung chậu vào giữa phim. Trục cột sống cựng cụt vào giữa phim.
Nhỡn rừ toàn bộ khớp hỏng nhõn tạo. Cỏc xương cỏnh chậu cõn đối.
- Lập kế hoạch dự trự mỏu. Do phẫu thuật thay lại cú nguy cơ mất mỏu cao hơn lần đầu nờn thường dự trự từ 2 đến 4 đơn vị mỏu.
- Giải thớch cho bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn để phối hợp cựng điều trị: tỡnh trạng bệnh, kế hoạch điều trị, chuẩn bị trước phẫu thuật, tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật, cỏc biến chứng cú thể xảy ra của phẫu thuật, chi phớ phẫu thuật.
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Bộ dụng cụ thay khớp hỏng.
- Bộ dụng cụ thỏo khớp hỏng nhõn tạo, dụng cụ lấy xi măng nếu cần. - Dụng cụ thay lại khớp: rọ ổ cối, ổ cối, chỏm, chuụi, xi măng, mảnh ghộp khi khuyết xương, dụng cụ kết hợp xương nếu cần.
Hỡnh 2.1. Bộ dụng cụ thay lại khớp hỏng
2.2.4.3. Phương phỏp vụ cảm và tư thế phẫu thuật của bệnh nhõn
Vụ cảm: Gõy tờ tuỷ sống cú hoặc khụng kốm theo tờ ngoài màng cứng, hoặc gõy mờ khi tiờn lượng cuộc mổ kộo dài, hoặc bệnh nhõn cú bệnh lý toàn thõn nặng để giỳp kiểm soỏt tốt huyết động, tỡnh trạng hụ hấp trong suốt quỏ trỡnh phẫu thuật.
Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhõn nằm nghiờng 90o
trờn bàn mổ về phớa bờn lành, khung chậu được cố định bằng một khung kim loại chữ U cú chốn toan kờ.
Hỡnh 2.2. Tư thế bệnh nhõn
(Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015)
2.2.4.3. Kỹ thuật thay lại khớp hỏng nhõn tạo
- Đường mổ: Rạch da theo đường sau bờn, độ dài vết mổ tuỳ thuộc vào mức độ can thiệp.
- Bộc lộ khớp hỏng theo cỏc lớp giải phẫu: cắt chỗ bỏm tận của cỏc cơ chậu hụng mấu chuyển, mở bao khớp hỏng, cắt bao khớp hỏng nhõn tạo, làm sạch ổ khớp, đỏnh trật khớp hỏng ra sau. Khớp hỏng bộc lộ phải linh động. Do là phẫu thuật thay lại nờn phần mềm quanh khớp thường bị xơ húa. Vỡ vậy, cần giải phúng tổ chức xơ quanh bao khớp và phần mềm để tạo điều kiện thuận lợi khi thỏo dụng cụ cũ và đặt khớp nhõn tạo mới.
- Làm sạch xơ tại vựng tiếp giỏp giữa cổ chuụi và khối mấu chuyển, vựng giữa ổ cối và xương chậu.
- Đỏnh giỏ khớp hỏng cũ: khớp hỏng toàn phần hay bỏn phần; khớp hỏng xi măng hay khụng xi măng; mức độ hỏng của khớp hỏng (hỏng bộ phận hay toàn bộ khớp hỏng), mức độ lỏng của cỏc bộ phận: lỏng ổ cối, mũn lớp lút ổ cối, lỏng chuụi, góy cỏc bộ phận khớp hỏng; mức độ khuyết xương quanh khớp hỏng theo phõn loại của Paprosky, đối chiếu với chẩn đoỏn trước mổ.
- Thỏo rời cỏc bộ phận cần thay lại.
- Làm sạch tổ chức xơ và dị vật quanh khớp. Bơm rửa khớp nhiều lần đến khi quan sỏt thấy sạch.
- Lắp chỏm khớp thử, đặt lại khớp vận động kiểm tra cỏc tư thế khớp hỏng: biờn độ vận động khớp, độ lỏng khớp hỏng.
- Cõn bằng lại phần mềm: giải phúng bao khớp hỏng, cắt cơ khộp, cơ thẳng đựi, dải chậu đựi... (nếu cần).
- Lắp chỏm khớp thật, đặt lại khớp.
- Đặt dẫn lưu, đúng bao khớp, đúng lại phần mềm theo cỏc lớp giải phẫu.
Hỡnh 2.3. Bộc lộ khớp hỏng
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
Hỡnh 2.4. Thỏo ổ cối nhõn tạo (A) và doa ổ cối (B) (Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015)
Hỡnh 2.5.Thỏo chuụi khớp
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
Hỡnh 2.6.A:Đặt lại ổ cối (Bệnh nhõn Nguyễn Văn L. MS:38253/2015) B: Đặt lại chuụi (Bệnh nhõn Nguyễn Bỏ C. MS:25915/2016)
Hỡnh 2.7. Đặt lại khớp hỏng mới
(Bệnh nhõn Nguyễn Tiến B. MS:24872/2016)
a. Kỹ thuật thay lại ổ cối
Với ổ cối cũ cú xi măng:
- Dọn sạch tổ chức xơ quanh ổ cối. Đục xung quanh ổ cối nhõn tạo cũ, đỏnh góy cỏc chõn xi măng vào xương chậu làm cho ổ cối rời khỏi xương chậu. Sau đú dựng kỡm lấy ổ cối xi măng, làm sạch xơ đỏy ổ cối và chỗ cỏc khuyết xương, loại bỏ chõn xi măng.
- Doa lại ổ cối cho trũn đều theo cỏc cỡ tăng dần (doa ổ cối chỳ ý hạn chế làm mất xương và hướng ổ cối nghiờng 35-45 độ so với phương ngang và chếch ra trước 20-25 độ).
- Thay ổ cối mới: Đặt ổ cối mới theo hướng doa ổ cối (thường sử dụng ổ cối nhiều lỗ giỳp cố định ổ cối vào xương chậu theo nhiều hướng khỏc nhau). Khi bộc lộ ổ cối chỳ ý tỡm khuyết ổ cối, đõy là mốc quan trọng giỳp đặt ổ cối đỳng vị trớ.
- Tựy thuộc vào tỡnh trạng khuyết xương nhiều hay ớt theo phõn loại Paprosky mà thay ổ cối khụng xi măng với cỏc cỡ khỏc nhau.
+ Tổn thương khuyết xương ổ cối độ I, IIA: thay ổ cối khụng xi măng
kớch thước to hơn và được cố định bằng vớt; hoặc thay bằng ổ cối cú xi măng. + Tổn thương khuyết xương ổ cối độ IIB, IIC, IIIA: thay bằng ổ cối
khụng xi măng cỡ to, nhiều lỗ, được cố định bằng nhiều vớt theo cỏc hướng
khỏc nhau, kốm theo ghộp xương tại vị trớ khuyết ổ cối. + Tổn thương khuyết xương ổ cối độ IIIB: thay rọ ổ cối, kốm ổ cối cú xi
măng hoặc khụng xi măng. Kỹ thuật thay rọ ổ cối: Sau khi làm sạch ổ cối, ghộp xương đồng loại vào vị trớ khuyết xương, đặt rọ ổ cối múc vào khuyết ổ cối, cố định cành ổ cối bằng vớt, thay ổ cối bằng ổ cối cú xi măng hoặc khụng xi măng.
Với ổ cối cũ khụng xi măng: Thỏo lớp lút ra khỏi ổ cối, thỏo vớt cố định; đục xung quanh ổ cối làm ổ cối rời khỏi xương chậu; dựng kỡm gắp ổ cối ra ngoài; hoặc dựng hệ thống cưa thỏo ổ cối; làm sạch xơ đỏy ổ cối và cỏc
chỗ khuyết xương ổ cối; doa ổ cối theo kớch cỡ tăng dần, tựy thuộc vào tổn thương ổ cối theo phõn loại Paprosky mà thay loại ổ cối như trờn.
b. Kĩ thuật thay lại chuụi khớp hỏng
Chuụi khớp hỏng đặt vào trong lũng ống tủy của xương đựi nờn việc loại bỏ chuụi khớp hỏng và xi măng đi kốm (nếu cú) thường khú khăn, dễ gõy ra tỡnh trạng góy khối mấu chuyển hoặc góy xương đựi. Tựy loại chuụi khớp hỏng và độ lỏng của chuụi mà sử dụng kỹ thuật lấy chuụi cú mở cửa sổ xương hay khụng.
Với chuụi khớp cũ cú xi măng: Tiến hành đục xi măng quanh chuụi vựng mấu chuyển để làm góy và lấy cỏc mảnh xi măng, làm chuụi khớp lỏng ra, dựng kẹp đúng chuụi ra, dựng đục mỏng đục xung quanh giữa lớp xi măng và thành xương đựi, dựng panh lần lượt gắp lấy xi măng vựng khối mấu chuyển, ống tủy xương đựi. Dựng đục múc lấy xi măng và nỳt chặn cuối chuụi, khoan thụng ống tủy xương đựi. Dựng curette làm sạch xơ bỏm vào thõn xương đựi.
Khú khăn khi lấy chuụi khớp cũ cú xi măng là lấy xi măng ở phớa đầu xa và nỳt chặn ở cuối chuụi. Trong trường hợp lấy xi măng phần cuối chuụi gặp khú khăn thỡ chủ động mở cửa sổ xương để lấy chuụi bằng cỏch: mở cửa sổ xương, nhấc mảnh xương, đục xung quanh diện tiếp xỳc giữa xi măng và chuụi khớp hỏng, sau đú lấy chuụi và xi măng ra khỏi xương đựi.
Hỡnh 2.8. Lấy xi măng ống tuỷ
Với chuụi khớp cũ khụng xi măng:
Nếu chuụi lỏng thỡ cú thể rỳt chuụi dễ dàng hơn, nếu chuụi khớp chặt thỡ chủ động mở cửa sổ xương lấy chuụi khớp hỏng theo một trong 4 cỏch: mở khối mấu chuyển lớn, mở khối mấu chuyển lớn xuống phớa dưới, mở dọc chiều dài chuụi; hoặc mở cửa sổ đoạn thõn xương đựi cuối chuụi khớp để lấy đoạn cuối chuụi.
Hỡnh 2.9. Mở cửa sổ xương
(Bệnh nhõn Trần Thế C. MS:41668/2016)
- Làm sạch ống tủy xương đựi, doa ống tủy theo cỏc cỡ tăng dần, rỏp xương đựi, đặt chuụi thử, đặt lại khớp, kiểm tra biờn độ vận động và độ vững của khớp.
- Đặt chuụi khớp hỏng: Đặt chuụi khớp hỏng theo trục của xương đựi, nghiờng ra trước 15 độ so với mấu chuyển bộ. Lựa chọn loại chuụi khớp thay lại là vấn đề quan trọng để tạo được độ vững của chuụi. Tựy theo mức độ tổn thương khuyết xương theo phõn loại Paprosky mà thay chuụi khớp ngắn hay chuụi dài, cú hoặc khụng kốm KHX hoặc ghộp xương.
+ Tổn thương khuyết xương đựi độ I: cú thể dựng chuụi ngắn khụng xi măng cỡ to hơn hoặc chuụi ngắn cú xi măng.
+ Tổn thương khuyết xương đựi độ II trở lờn: cần thay khớp hỏng chuụi dài.
Kĩ thuật thay lại bằng chuụi dài cú xi măng: doa ống tủy xương đựi, bơm rửa ỏp lực làm sạch ống tuỷ, đặt nỳt xi măng, đặt lại mảnh xương mở
cửa sổ, kết hợp xương, trộn xi măng bằng bơm xi măng, sau đú bơm xi măng vào ống tuỷ xương đựi (chỳ ý: xi măng khụng được cú bọt khớ, khụng để xi măng tràn ra ngoài ống tủy), đặt chuụi khớp mới vào ống tủy xương đựi, chuụi nằm giữa xi măng theo tư thế thẳng trục, nghiờng trước 15 độ, giữ nguyờn tư thế chuụi khớp cho tới khi xi măng đụng cứng.
Hỡnh 2.10. Thay chuụi cú xi măng
(Bệnh nhõn Nguyễn Văn H. MS:40431/2015)
Kĩ thuật thay lại bằng chuụi dài khụng xi măng: Sau khi doa ống tuỷ và làm sạch ống tuỷ, tiến hành đặt chuụi vào lũng ống tuỷ xương đựi. Vị trớ cuối chuụi phải cú chiều dài vượt qua vị trớ mở cửa sổ xương đựi 2-3 lần chu vi xương đựi. Đối với loại chuụi nhiều phõn đoạn, phải đặt thõn chuụi vào lũng ống tuỷ trước, sau đú đặt cổ chuụi, cố định cổ và thõn chuụi bẳng hệ thống ốc chịu lực.
- Kết hợp xương: Trong trường hợp mở cửa sổ xương đựi, góy xương đựi, mất thành xương đựi dài cú ghộp xương, cần phải kết hợp xương bằng: chỉ thộp, dõy cỏp, nẹp múc hoặc nẹp vớt đi kốm.
Hỡnh 2.11. Kết hợp xương bằng nẹp vớt trong mổ thay lại chuụi dài cú xi măng (Bệnh nhõn Hoàng Văn Ngh. MS:5002/2016)
- Ghộp xương: Mục đớch ghộp xương nhằm tạo độ vững của chuụi khớp, tạo điều kiện liền xương và mọc xương quanh chuụi khớp. Tựy vào tổn thương của xương đựi mà cú ghộp xương hay khụng: với cỏc tổn thương khuyết xương đựi độ II, độ III cú thể cần ghộp xương vào vị trớ khuyết xương đựi, với tổn thương khuyết xương độ IV cần ghộp cả đoạn xương đồng loại hoặc mảnh ghộp kim loại vào chỗ khuyết xương đựi.
2.2.4.4. Điều trị sau phẫu thuật
- Dựng khỏng sinh sau phẫu thuật theo phỏc đồ điều trị, thuốc giảm đau chống phự nề, dịch nuụi dưỡng ...
- Tiếp tục điều trị cỏc bệnh món tớnh, điều trị thuốc chống đụng nếu cần. - Thay băng 2 ngày/lần, rỳt dẫn lưu sau 48h-72h, băng chun từ bàn chõn qua khớp hỏng hoặc tất ỏp lực.
- Chụp Xquang kiểm tra: Xquang khung chậu thẳng, Xquang xương đựi thẳng nghiờng nếu cần.
- Hướng dẫn tập phục hồi chức năng, hẹn tỏi khỏm sau 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng, 12 thỏng, 24 thỏng.
2.2.5. Cỏc biến số nghiờn cứu
2.2.5.1. Đặc điểm lõm sàng và Xquang của bệnh nhõn thay lại khớp hỏng
- Hành chớnh: tuổi, giới
- Tiền sử: bệnh lý toàn thõn, tiền sử thay khớp (lý do thay khớp lần đầu, thời gian phẫu thuật)
- Lõm sàng:
+ Thời gian đau, vị trớ đau, tớnh chất đau
+ Đỏnh giỏ chức năng khớp hỏng theo thang điểm Harris