Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
4.6. Mối liên quan giữa nồng độ FSH, LH, testosteron với kết quả tinh dịch đồ và hình thái tinh trùng
Sản xuất các giao tử nam phụ thuộc vào hoạt động phối hợp của hai loại nội tiết h−ớng sinh dục FSH và LH lên tinh hoàn. Hoạt động LH qua trung gian là sản phẩm testosteron đ−ợc tiết ra bởi tế bào Leydig. Vì các tế bào sinh dục của nam giới không có các receptor với FSH và androgen nên hoạt động của FSH và testosteron đều qua tế bào Sertoli [140].
Trong 175 đối t−ợng nghiên cứu của hai nhóm thiểu tinh và nh−ợc tinh chỉ có 14,9% số đối t−ợng đạt giá trị bình th−ờng về nồng độ cả 3 loại hormon FSH, LH, testosteron huyết thanh. Nếu xét riêng từng loại hormon, số đối t−ợng đạt giá trị bình th−ờng về nồng độ testosteron chiếm tỷ lệ khá cao (76,6%), bình th−ờng về nồng độ FSH là 42,9% nh−ng chỉ có 25,7% đạt giá trị bình th−ờng về nồng độ LH. Khi phân loại bất th−ờng về hormon thành 2 mức độ thấp hoặc cao cho thấy số đối t−ợng có nồng độ FSH, LH, testosteron đạt giá trị thấp hơn tiêu chuẩn cho phép chiếm tỷ lệ cao hơn (biểu đồ 3.12). Trong khi đó công trình nghiên cứu của tác giả Tomomoto và cộng sự (2004) trên 20 bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch lại thấy nồng độ hormon trong hầu hết các bệnh nhân đều trong giới hạn bình th−ờng [140].
Bảng 3.29 cho thấy nồng độ FSH, LH, testosteron ở nhóm thiểu tinh cao hơn so với nhóm nh−ợc tinh. Tuy nhiên chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về nồng độ FSH và LH (p < 0,01). Điều này cho phép nghĩ tới giả thuyết mật độ tinh trùng ít có thể là hậu quả của những rối loạn về NST, những bất th−ờng về gen hoặc biến chứng của mắc quai bị dẫn tới các bệnh lý của tinh hoàn. Do đó đã ảnh h−ởng trực tiếp tới cấu trúc các ống sinh tinh ở tinh hoàn làm suy giảm khả năng sinh tinh trong khi đó hoạt động của
tuyến yên có thể vẫn bình th−ờng nên vẫn tiết đều đặn FSH và LH. Ng−ợc lại sự giảm khả năng di động tinh trùng ở nhóm nh−ợc tinh có thể liên quan tới sự ch−a hoàn thiện về cấu trúc hình thái tinh trùng trong quá trình tr−ởng thành và biệt hoá. Sự tr−ởng thành của tinh trùng liên quan nhiều tới vai trò của FSH và LH. FSH kích thích tế bào Sertoli phát triển và bài tiết các chất tham gia quá trình sản sinh tinh trùng. Theo tác giả Tomomoto (2004), FSH có liên quan tới giai đoạn ngừng tr−ởng thành, có mối t−ơng quan nghịch giữa FSH với đ−ờng kính ống sinh tinh. FSH và testosteron kích thích tất cả các giai đoạn của quá trình sinh tinh [140].
Kết quả của nghiên cứu này cho phép đ−a ra những cảnh báo với các nhà chuyên môn cần thận trọng khi chỉ định dùng hormon cho bệnh nhân. Đặc biệt với các cơ sở điều trị còn thiếu các trang thiết bị máy móc để có thể định l−ợng đ−ợc hormon. Hiện nay vẫn còn một số thầy thuốc có thói quen sử dụng các chế phẩm nội tiết nh− Andriol, Pregnyl ... là những thuốc đầu tay mà không cần cho định l−ợng nồng độ hormon. Với những bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng hormon sinh sản, cần đ−ợc kiểm tra, đánh giá th−ờng xuyên chất l−ợng tinh dịch trong quá trình điều trị.
Bảng 4.1.So sánh giá trị trung bình về nồng độ 3 loại hormon với các công trình nghiên cứu khác
Tác giả Đối t−ợng FSH (mUI/ml) LH (mUI/ml) Testosteron (nmol/l) Branko Zorn (2006) [59] Hội chứng O.A.T 5,6 ± 0,4 3,7 ± 0,3 13,6±0,47 Hosni Awad (2006)[ 92] Thiểu, nh−ợc tinh 6,6 ± 1,2
Dimitrios G( 2008) [69] Không có TT không
do tắc nghẽn 18,7±15,0 7,2 ± 4,0 Eric M.Pauli (2008) [75] Có khả năng sinh sản 2,3 - 3,6 2,0 -12,6 Hatem Zedan (2009) [89] Thiểu, nh−ợc tinh 7.4 ± 0,6 6,3 ± 0,3
Thiểu tinh 7,8 ± 6,3 12,1 ±17,5 21,7±18,5 Nghiên cứu này
Ken Sikaris và cộng sự [104] khi đánh giá các ph−ơng pháp xét nghiệm tự động hormon sinh sản ở nam giới nhận thấy giá trị nồng độ testosteron, FSH, LH huyết thanh có sự khác nhau rất lớn và có ý nghĩa thống kê giữa các ph−ơng pháp định l−ợng nh−ng lại khác nhau không đáng kể giữa các phòng xét nghiệm nếu sử dụng cùng một ph−ơng pháp. Hiện tại ph−ơng pháp đ−ợc cho là chuẩn để định l−ợng testosteron đó là định l−ợng bằng sắc ký lỏng hoặc khối phổ (testosteron:18,2 ± 4,9 nmol/l). Mặc dù có sự giống và khác nhau giữa các ph−ơng pháp định l−ợng hormon sinh dục nh−ng sự khác biệt với mức độ ít cho phép đ−a ra giá trị tham khảo về nồng độ FSH: 1,3 - 8,4 mIU/ml, LH: 1,6 - 8,0 mIU/ml. Giá trị trung bình của FSH theo 7 ph−ơng pháp khác nhau dao động từ 3,2 đến 7,2 mIU/ml; LH: từ 3,5 đến 4,3 mIU/ml.
Trong một nghiên cứu khác của Leandro Soriano (2006) [111] lại cho rằng giá trị tham khảo của FSH, LH ở nam giới bình th−ờng có độ tuổi từ 15 đến 25 thì ng−ỡng thấp nhất của FSH là 0,6 đến 4,8 mIU/ml, còn ng−ỡng cao nhất là 1,2 đến 8,5 mIU/ml. Đối với LH, ng−ỡng thấp nhất là 0,9 đến 2,0 mIU/ml, còn ng−ỡng cao nhất là 4,5 đến 21 mIU/ml.
Sở dĩ có sự khác nhau trên là do đối t−ợng nghiên cứu khác nhau, mặt khác có thể còn do áp dụng ph−ơng pháp định l−ợng khác nhau.
Khi phân loại về nồng độ FSH huyết thanh ở 2 nhóm nghiên cứu (bảng 3.30) nhận thấy số mẫu có nồng độ FSH cao ở nhóm thiểu tinh cao hơn nhóm nh−ợc tinh (22% so với 3,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Đồng thời qua biểu đồ 3.13 lại càng thể hiện rõ mối t−ơng quan giữa nồng độ FSH và mật độ tinh trùng. Với ph−ơng trình y = - 3,56.x + 81,61 đã khẳng định có mối t−ơng quan nghịch giữa mật độ tinh trùng và nồng độ FSH trong huyết thanh.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả của các tác giả [41], [133], [140] cho rằng nồng độ FSH tăng cao hơn ở những ng−ời không có tinh trùng hoặc thiểu tinh.
T−ơng tự nh− FSH, nồng độ LH cũng có liên quan tới mật độ tinh trùng. Điều này đ−ợc thể hiện qua bảng 3.31 và biểu đồ 3.14. Số mẫu có nồng độ LH huyết thanh cao ở nhóm thiểu tinh cao hơn nhóm nh−ợc tinh (25,6% so với 3,2%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Mối t−ơng quan nghịch đ−ợc biểu diễn qua ph−ơng trình y = - 1,17.x + 68,12. Nồng độ LH huyết thanh càng cao thì mật độ tinh trùng càng giảm.
Phải chăng yếu tố mật độ tinh trùng suy giảm đã tác động ng−ợc trở lại tuyến yên kích thích tuyến yên tăng tiết FSH và LH để kích thích quá trình sinh tinh ở tinh hoàn. Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế điều hoà ng−ợc của sự điều hoà bài tiết các hormon sinh dục đã đ−ợc nhiều tác giả công bố [14], [23].
Khi phân loại nồng độ testosteron huyết thanh ở các mức độ cao, bình th−ờng, thấp, cho thấy ch−a có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân đ−ợc nghiên cứu (bảng 3.32). Điều này chứng tỏ chức năng nội tiết của tinh hoàn ở 2 nhóm bệnh nhân này t−ơng đ−ơng nhau. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả [63].
Bảng 3.33 so sánh tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ hormon ở 3 ng−ỡng khác nhau giữa nhóm bất th−ờng và bình th−ờng về hình thái, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tiếp tục tìm hiểu mối liên quan giữa thông số hình thái với nồng độ hormon nhận thấy không có sự liên quan giữa các phân loại về nồng độ FSH, LH, testosteron huyết thanh trong giới hạn bình th−ờng hay bất th−ờng với thông số hình thái tinh trùng (bảng 3.34).
Trong nghiên cứu này, hình thái tinh trùng đ−ợc đánh giá và phân loại theo tiêu chuẩn Kruger, mẫu tinh dịch đ−ợc coi là bình th−ờng về hình thái khi tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng đạt giá trị ≥ 15%. Nh− vậy cho phép có tới gần 85% số tinh trùng có hình thái bất th−ờng trong mẫu tinh dịch bình th−ờng. Do đó ch−a tìm thấy sự khác biệt về nồng độ hormon khi căn cứ vào
thông số hình thái tinh trùng. Tuy nhiên khi đi sâu phân tích từng dạng bất th−ờng cụ thể, lại thấy rõ mối t−ơng quan giữa một số dạng bất th−ờng đặc biệt với nồng độ các hormon trong huyết thanh.
Mối t−ơng quan thuận, có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ FSH huyết thanh với tỷ lệ tinh trùng không đuôi đ−ợc thể hiện qua biểu đồ 3.15 với ph−ơng trình tuyến tính y = 0,29.x + 2,56. Những tr−ờng hợp có nồng độ FSH huyết thanh càng cao thì tỷ lệ tinh trùng không đuôi càng cao (p < 0,01).
Đặc biệt phân tích tuyến tính đã chỉ rõ mối t−ơng quan thuận, có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ testosteron huyết thanh với tỷ lệ tinh trùng nhiều đầu hoặc nhiều đuôi. Mối t−ơng quan đ−ợc thể hiện trong biểu đồ 3.16 với ph−ơng trình tuyến tính y = 0,02.x + 0,47 và biểu đồ 3.17 với ph−ơng trình y = 0,03.x + 0,58. Nồng độ testosteron huyết thanh càng cao thì tỷ lệ tinh trùng nhiều đầu, nhiều đuôi càng cao (p < 0,05 và p < 0,01).
LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở mô kẽ tinh hoàn tăng tổng hợp testosteron, hay nói một cách khác LH và testosteron liên quan mật thiết với nhau. Trong nghiên cứu này nhận thấy những tr−ờng hợp có nồng độ LH huyết thanh càng cao thì nồng độ testosteron có xu h−ớng càng cao. Mối t−ơng quan thuận thể hiện qua biểu đồ 3.18 và ph−ơng trình y = 0,41.x + 16,60.
• Mối t−ơng quan giữa các thông số
Trong thực tế có thể có nhiều yếu tố cùng ảnh h−ởng, tác động lên các thông số đánh giá tinh dịch. Qua tham khảo tài liệu trong y văn có liên quan, ch−a thấy tác giả nào đề cập tới việc tìm hiểu mối t−ơng quan giữa các thông số. Do vậy công trình này đã tiến hành phân tích t−ơng quan đa biến các yếu tố ảnh h−ởng tới khả năng di động, mật độ tinh trùng và nồng độ các hormon để có một cách đánh giá toàn diện hơn.
Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh (loại a) có t−ơng quan thuận với các yếu tố nh− tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng, tỷ lệ tinh trùng sống. Mối t−ơng quan đ−ợc biểu diễn bằng ph−ơng trình:
Y(% TT di động loại a) = 0,40 x (% TT hình thái bình th−ờng) + 0,09 x (% TT sống) - 5,70.
Nh− vậy khi mẫu tinh dịch có tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng và tỷ lệ tinh trùng sống càng cao thì sẽ có tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh càng cao, với hệ số t−ơng quan r = 0,44 và giá trị p < 0,05. Điều này hoàn toàn phù hợp với kết quả khi phân tích t−ơng quan hồi quy tác động riêng rẽ của từng yếu tố ở phần trên (biểu đồ 3.3 và ph−ơng trình y = 0,12.x - 2,03).
Đồng thời cũng thấy tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới chậm (loại b) có t−ơng quan thuận với các yếu tố nh− tỷ lệ tinh trùng sống, tỷ lệ tinh trùng có bào t−ơng bất th−ờng ở đầu. Mối t−ơng quan đ−ợc biểu diễn bằng ph−ơng trình: Y(% TT di động loại b) = 0,27 x (% TT sống) + 1,61 x (% TT có bào t−ơng bất th−ờng ở đầu) + 0,23.
Qua ph−ơng trình trên cho thấy khi mẫu tinh dịch có tỷ lệ tinh trùng sống càng cao, tỷ lệ có bào t−ơng bất th−ờng ở đầu càng cao thì tỷ lệ tinh trùng di động chậm càng cao, với hệ số t−ơng quan r = 0,41 và p < 0,05.
Trong phần trên khi phân tích hồi quy đã cho thấy tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới (bao gồm cả tiến tới nhanh và chậm) có mối t−ơng quan thuận với tỷ lệ tinh trùng sống (biểu đồ 3.11) và t−ơng quan nghịch với tỷ lệ tinh trùng không đuôi (biểu đồ 3.6). Khi phân tích đa biến cũng thấy rõ sự t−ơng quan này. Mối t−ơng quan đ−ợc biểu diễn bằng ph−ơng trình:
Y(% TT di động tiến tới) = 0,38 x (% TT sống) - 0,56 x (% TT không đuôi) + 2,44.
Qua ph−ơng trình trên dễ dàng nhận thấy khi tỷ lệ tinh trùng sống càng tăng thì tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới càng tăng, ng−ợc lại khi tỷ lệ tinh trùng không đuôi càng tăng thì tỷ lệ di động tiến tới càng giảm, với hệ số t−ơng quan r = 0,49 và giá trị p < 0,01.
Các yếu tố nh− bất th−ờng hình thái dạng cổ mảnh, nồng độ FSH huyết thanh có t−ơng quan thuận với tỷ lệ tinh trùng di động tại chỗ (loại c) nh−ng
hình thái tinh trùng bình th−ờng lại t−ơng quan nghịch với tỷ lệ này. Mối t−ơng quan đ−ợc biểu diễn bằng ph−ơng trình:
Y(tỷ lệ TTdi động loại c) = 1,45 x (% TT cổ mảnh) + 0,47 x nồng độ FSH - 0,20 x (% TT có hình thái bình th−ờng) + 9,28.
Qua ph−ơng trình trên cho thấy khi tỷ lệ tinh trùng cổ mảnh và nồng độ FSH càng tăng thì tỷ lệ tinh trùng di động tại chỗ càng tăng, ng−ợc lại tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng càng tăng thì tỷ lệ di động tại chỗ càng giảm với hệ số t−ơng quan r = 0,35 và giá trị p < 0,05.
Nếu nh− phân tích t−ơng quan hồi qui giữa 2 biến chỉ cho thấy t−ơng quan thuận giữa tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng với mật độ tinh trùng (biểu đồ 3.2) hoặc t−ơng quan nghịch giữa nồng độ FSH huyết thanh với mật độ tinh trùng (biểu đồ 3.13) thì khi phân tích đa biến, cho thấy rõ hơn sự phối hợp tác động của các yếu tố này. Mối t−ơng quan đ−ợc biểu diễn bằng ph−ơng trình:
Y(mật độ TT) = 3,27 x (% TT hình thái bình th−ờng) - 3,24 x nồng độ FSH + 39,62.
Qua ph−ơng trình trên cho thấy khi tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng càng tăng thì mật độ tinh trùng càng tăng nh−ng ng−ợc lại khi nồng độ FSH huyết thanh càng tăng thì mật độ tinh trùng lại càng giảm với hệ số t−ơng quan r = 0,35 và giá trị p < 0,05.
Xét nghiệm nội tiết đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị vô sinh. Nội tiết sinh sản của mỗi cá thể phụ thuộc vào trục d−ới đồi - tuyến yên, tuyến th−ợng thận, tinh hoàn và tuyến giáp. Trong đó trục d−ới đồi - tuyến yên với vai trò đặc biệt quan trọng điều hoà bài tiết của các tuyến khác. Tuyến th−ợng thận và tinh hoàn trực tiếp bài tiết androgen, ngoài ra còn có tuyến giáp ảnh h−ởng gián tiếp tới sinh tinh. Có nhiều ph−ơng pháp, nhiều thử nghiệm, trắc nghiệm để thăm dò kiểm tra chức năng nội tiết của các tuyến để tìm hiểu nguyên nhân sâu xa của từng bệnh nhân cụ thể.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vai trò của các hormon khác liên quan tới khả năng sinh sản ở nam giới. Hosni Awad và cộng sự (2006) nhận thấy Melatonin - một hormon do tuyến tùng tạo ra có liên quan thuận với tỷ lệ tinh trùng di động [92]. Branko Zorn (2006) lại thấy Leptin - một hormon protein đ−ợc sản xuất và chế tiết từ tổ chức mỡ trắng có liên quan nghịch tới chức năng tinh hoàn nh−ng không liên quan tới FSH và LH [59]. Jian Wang By và cộng sự (2008) nhận thấy sự xuất hiện kháng thể kháng FSH liên quan chặt chẽ với số l−ợng và chất l−ợng tinh trùng ở những bệnh nhân vô sinh nam nguyên phát [98]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này mới chỉ đề cập tới FSH, LH, testosteron, trong khi nội tiết là một vấn đề rất phức tạp, liên quan tới nhiều yếu tố khác nhau. Để có thể kết luận nguyên nhân vô sinh cho từng tr−ờng hợp đòi hỏi cần phải có những nghiên cứu tiếp theo.
Tóm lại vô sinh là một trong những rối loạn phổ biến nhất gây −u phiền cho các cặp vợ chồng, vì vậy đánh giá tình trạng vô sinh nên đ−ợc bắt đầu ngay sau 1 năm ng−ời vợ vẫn ch−a có thai. Thăm khám những cặp vô sinh cần đ−ợc tiến hành đồng thời ở cả 2 ng−ời để xác định nguyên nhân. Tất cả những bệnh nhân vô sinh nam nên đ−ợc tiến hành phân tích tinh dịch theo h−ớng dẫn của WHO, định l−ợng nồng độ FSH, LH, testosteron. Định l−ợng nồng độ hormon có thể giúp cho việc xác định phân loại bệnh nhân. Mục đích của đánh giá để loại trừ các nguyên nhân nh− điều kiện điều trị, thiếu hụt hormon h−ớng sinh dục, tắc nghẽn đ−ờng dẫn tinh, rối loạn giao hợp. Đồng thời xác định thành phần tham gia “ứng viên” cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Kết luận
Qua nghiên cứu 175 bệnh nhân thuộc 2 nhóm thiểu tinh và nh−ợc tinh, tôi rút ra những kết luận sau