Bên cạnh công tác sinh đẻ có kế hoạch, vấn đề vô sinh ở n−ớc ta cũng đang là mối quan tâm lớn trong công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản. ở Việt Nam, tỷ lệ vô sinh ngày càng tăng cao, qua số liệu điều tra dân số, tỷ lệ này chỉ ở mức 7 - 10% các cặp vợ chồng trong lứa tuổi sinh đẻ vào năm 1980 tăng lên đến 13% vào năm 1982 [29].
Khi nghiên cứu nguyên nhân vô sinh theo giới, các tác giả đã đ−a ra các số liệu khác nhau. Theo Ngô Gia Hy (1994) [21] trong số các cặp vô sinh, nguyên nhân do chồng 40%, do vợ 50%, do cả hai vợ chồng là 10%. Nguyễn Bửu Triều (1995) [42] cũng đ−a ra tỷ lệ vô sinh do chồng từ 30 - 40% trong các cặp vô sinh. Phan Văn Quí (1997) [37] lại cho rằng tỷ này lên tới 46,5%.
Trong 1000 tr−ờng hợp vô sinh khám và điều trị tại viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong giai đoạn 1993 - 1997 (có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò), thấy tỷ lệ vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh nữ 54,4% [26].
Đa số các tác giả đều cho rằng vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%. Theo Trần Xuân Dung (2000) [12] vô sinh nguyên phát chiếm 1,4%, vô sinh thứ phát chiếm 13,4%, trong đó nguyên nhân do nam giới
chiếm 40%, do cả hai vợ chồng là 20%. Nghiên cứu của Lê Minh Chính (2001) tiến hành tại khoa sản bệnh viện đa khoa trung −ơng Thái Nguyên cho thấy trong số 287 cặp vô sinh, nguyên nhân do chồng là 37,98%, không rõ nguyên nhân là 7,32% [10]. Nguyên nhân vô sinh rất phức tạp nh−ng nói chung nguyên nhân về cả hai phía nam giới và nữ giới đều ngang nhau, do đó một nguyên tắc vô cùng quan trọng trong chẩn đoán vô sinh là phải đồng thời thăm khám cho cả hai ng−ời. Giảm khả năng sinh sản trong nhiều tr−ờng hợp th−ờng do nhiều yếu tố, vì vậy đòi hỏi thăm khám phải cẩn thận và có các ph−ơng tiện cận lâm sàng chuyên sâu, chính xác mới có thể chẩn đoán đ−ợc nguyên nhân.
Năm 1996, tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ, trong số 11.481 cặp vợ chồng đến khám và điều trị vô sinh có 22,6% tr−ờng hợp ng−ời chồng có tinh trùng yếu hoặc ít, 3,8% không rõ nguyên nhân [45]. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999) [26] trong số vô sinh thứ phát, nguyên nhân vô sinh nam do không có tinh trùng chiếm 7,1%. Trần Xuân Dung (2000) [12] qua phân tích 501 bệnh án các cặp vô sinh thấy có trên 50% các tr−ờng hợp vô sinh do giảm số l−ợng tinh trùng và khả năng hoạt động của tinh trùng.
Trong số các nguyên nhân vô sinh ở nam giới có 50% liên quan tới sinh tinh, 10% do tiết tinh, 20% do túi tinh và 20% không rõ nguyên nhân [29]. Nghiên cứu của Trần Đức Phấn và cộng sự (2001) [34] trên 420 mẫu tinh dịch ng−ời chồng của các cặp vô sinh thấy có 56% những ng−ời chồng có chất l−ợng tinh dịch d−ới mức bình th−ờng, trong đó nguyên nhân do tinh trùng di động kém là 31,9%, do số l−ợng tinh trùng ít: 16,43%, do bất th−ờng hình thái tinh trùng: 14,05%, do không có tinh trùng trong tinh dịch: 10,24%.
Năm 2002, Nguyễn Mạnh Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 100 mẫu tinh dịch của các cặp vợ chồng vô sinh, trong đó có 50 mẫu tinh dịch đồ bình th−ờng và 50 mẫu tinh dịch đồ bất th−ờng. Trong nhóm tinh dịch đồ bất th−ờng, bất th−ờng về di động kết hợp với hình thái chiếm tỷ lệ cao nhất
(28%), bất th−ờng về hình thái đơn thuần chiếm 24%. ở nhóm tinh dịch đồ bình th−ờng, tỷ lệ tinh trùng hình thái bất th−ờng chiếm từ 29 đến 70%. Nhóm tinh dịch đồ bất th−ờng, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất th−ờng trong các mẫu dao động từ 70 đến 100%. Có tới 6% số mẫu có tỷ lệ bất th−ờng hình thái tinh trùng lên đến 100%. Tỷ lệ mẫu đạt giá trị bình th−ờng về hình thái tinh trùng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (46,1% so với 23,1%). Tỷ lệ các dạng hình thái bất th−ờng đầu, bất th−ờng cổ và đoạn trung gian, bất th−ờng đuôi đều cao hơn ở nhóm tinh dịch đồ bất th−ờng [20].
Năm 2002, tôi đã tiến hành nghiên cứu tinh dịch của 1000 cặp vợ chồng vô sinh tại bộ môn Mô Phôi Tr−ờng Đại học Y Hà Nội. Kết quả cho thấy tỷ lệ có tinh dịch đồ bất th−ờng chiếm 60%. Bất th−ờng về di động tinh trùng chiếm tỷ lệ cao nhất (28,7%), tiếp đến là mật độ tinh trùng (25,4%), hình thái tinh trùng (19,6%). Tỷ lệ bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch hoặc có hội chứng tinh trùng ít, yếu và dị dạng ở những cặp vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với những cặp vô sinh thứ phát. Trong các mẫu tinh dịch đồ bình th−ờng của các cặp vô sinh, giá trị th−ờng gặp nhất của các thông số là: pH = 7,5; thể tích tinh dịch: 4,0 ml; mật độ tinh trùng: 59 triệu/ml; tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh: 39,0%; tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình th−ờng: 68% [2].
ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu về ảnh h−ởng của một số yếu tố đến chất l−ợng tinh dịch. Trịnh Văn Bảo (1993) khi nghiên cứu tinh dịch của 362 cựu chiến binh Việt Nam thấy mật độ tinh trùng giảm, tỷ lệ tinh trùng dị dạng tăng ở nhóm đã từng tiếp xúc với chất độc da cam trong chiến tranh hoá học ở Việt Nam [4]. Những nghiên cứu về sự ảnh h−ởng của các phơi nhiễm nh− hút thuốc lá, uống r−ợu [44], tiếp xúc với thuốc nổ TNT [27] đều liên quan tới tinh dịch bất th−ờng.
Tác giả Trần Đức Phấn (2002) đ−a ra nhận xét nhóm nam giới có tiếp xúc với nhiệt độ cao, tỷ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch cao hơn so với
các nhóm khác. Tỷ lệ tinh trùng chết cao gặp ở nhóm tiếp xúc nhiều với hoá chất độc hại và nhóm làm hành chính [35].
Trong thời gian qua đã có một số nghiên cứu về kháng thể kháng tinh trùng. Tác giả Trần Thị Chính (2000) đã tiến hành nghiên cứu các thay đổi về miễn dịch ở những đối t−ợng thắt ống dẫn tinh là những nam giới khoẻ mạnh, có từ 1 - 2 con trở lên, tuổi từ 30 - 60 thuộc dân tộc Kinh và dân tộc M−ờng. Kết quả cho thấy có 2,5% ng−ời đàn ông khoẻ mạnh (nhóm chứng) có kháng thể ng−ng kết chống tinh trùng. Tỷ lệ có kháng thể ng−ng kết chống tinh trùng của ng−ời Việt Nam trong năm đầu sau thắt ống dẫn tinh là 39,5%; sau 1- 6 năm là 25,3%. Kháng thể kháng tinh trùng là IgG kh− trú ở phần túi cực đầu, cổ hoặc đuôi tinh trùng, gây ng−ng kết hoặc bất động tinh trùng, làm mất hoặc hạn chế khả năng di động của tinh trùng [11].
Nghiên cứu của Lê Văn Vệ (2001) về phẫu thuật nối phục hồi ống dẫn tinh sau thắt triệt sản cho thấy kháng thể chống tinh trùng có mối t−ơng quan mật thiết với th−ơng tổn tinh hoàn và tác động tới kết quả phẫu thuật sau nối l−u thông ống dẫn tinh [46].
Khi nghiên cứu về hình thái cấu trúc tinh hoàn của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch đ−ợc điều trị tại Trung tâm công nghệ phôi, Học viện Quân Y, các tác giả nhận thấy nguyên nhân chủ yếu trong nhóm không có tắc nghẽn ống dẫn tinh là trong tiền sử có mắc quai bị từ nhỏ hoặc có tiếp xúc với các hoá chất độc hại [19]. Một nghiên cứu khác (năm 2003) cũng cho thấy trong số những ng−ời chồng của các cặp vô sinh có tiền sử mắc quai bị, số ng−ời bất th−ờng về mật độ, di động tinh trùng chiếm tỷ lệ cao hơn [3].
Một nghiên cứu bệnh chứng đã tiến hành đánh giá ảnh h−ởng của việc sử dụng thuốc trừ sâu đến chất l−ợng tinh dịch những nam nông dân trồng lúa tại Thái Bình. Qua phân tích hồi qui logicstic tác giả nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa sử dụng thuốc trừ sâu và đặc điểm tinh dịch bất th−ờng ở các đối t−ợng nghiên cứu [146].
Tại Việt Nam, từ lâu y học cổ truyền đã quan tâm đến việc điều trị suy giảm chất l−ợng tinh dịch, tinh trùng của nam giới. Nhiều món ăn, gia vị và bài thuốc l−u truyền trong dân gian có tác dụng làm tăng khả năng sinh sản hoặc để điều trị vô sinh nam. Nhóm nghiên cứu của tác giả Phan Hoài Trung (2004) về bài thuốc “Sinh tinh thang” một bài thuốc theo y học cổ truyền đã nhận thấy thuốc có tác dụng làm tăng số l−ợng và chất l−ợng tinh trùng ở những bệnh nhân suy giảm tinh trùng. Sau hai tháng điều trị, thể tích tinh dịch tăng từ 2,26 ml lên 2,96 ml. Số l−ợng tinh trùng, tỷ lệ di động nhanh, tỷ lệ sống, hình thái bình th−ờng đều tăng lên rõ rệt, có ý nghĩa thống kê [43].
Công trình nghiên cứu thực nghiệm của tác giả Đậu Xuân Cảnh (2007) đã tiến hành đánh giá tác dụng của hải mã và sâm Việt Nam lên hình thái chức năng tinh hoàn chuột cống trắng tr−ởng thành. Kết quả cho thấy, trên chuột bình th−ờng, kết hợp hải mã và sâm Việt Nam liều 120 mg/100g thể trọng có tác dụng tốt nhất so với liều 240 mg/100g thể trọng hoặc dùng đơn lẻ. Với sự phối hợp hai vị thuốc trên ở liều thích hợp (120 mg/100g thể trọng) đã làm tăng đ−ờng kính trung bình ống sinh tinh, tăng tỷ lệ ống sinh tinh đã hoàn thành giai đoạn sinh tinh trùng, tăng trọng l−ợng túi tinh, tăng bài tiết testosteron, FSH nh−ng không ảnh h−ởng đến nồng độ LH huyết t−ơng. Đồng thời thuốc có khả năng thúc đẩy sự hồi phục hình thái, chức năng tinh hoàn chuột bị tổn th−ơng do tiếp xúc với nhiệt độ cao 430C trở lại bình th−ờng sớm hơn 15 ngày và với tốc độ nhanh hơn so với sự hồi phục tự nhiên [8].
Gần đây, Nguyễn Mạnh Quân (2008) đã nghiên cứu tác dụng của ba kích lên sự phát triển của cơ quan sinh dục chuột cống đực. Với liều 20g/kg đã làm tăng trọng l−ợng tinh hoàn, túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến Cowper so với lô chứng. ở chuột tr−ởng thành, ba kích còn làm tăng nồng độ testosteron huyết thanh, tăng tỷ lệ ống sinh tinh có tinh trùng [36].
ở n−ớc ta, việc phân loại đánh giá chất l−ợng mẫu tinh dịch ch−a hoàn toàn thống nhất giữa các cơ sở chẩn đoán và điều trị vô sinh, đặc biệt là tại các
địa ph−ơng. Theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử D−ơng (1992) [24], mẫu tinh dịch đ−ợc coi là bình th−ờng khi thể tích ≥ 1,5ml, mật độ tinh trùng ≥ 40.106/ml, tỷ lệ tinh trùng khoẻ ≥ 40% và hình thái bình th−ờng ≥ 60%. Công trình nghiên cứu về tinh dịch đ−ợc đề cập tới trong cuốn “Các giá trị sinh học ng−ời Việt Nam bình th−ờng thập kỷ 90 - thế kỷ XX” có giá trị tham khảo ch−a phải là hằng số vì mới chỉ đ−ợc điều tra trên cỡ mẫu nhỏ, ch−a đại diện cho cả n−ớc [6].
Những nghiên cứu về nội tiết sinh dục liên quan tới bệnh nhân vô sinh tại Việt Nam ch−a nhiều. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nh− (2009) tiến hành trên 256 bệnh nhân vô tinh tại bệnh viện Bình Dân nhận thấy nồng độ FSH huyết thanh khá cao (17,21 ± 10,82 mIU/ml) [33].
Trong chẩn đoán vô sinh, xét nghiệm tinh dịch và định l−ợng hormon sinh dục là những kỹ thuật thăm khám cơ bản, có tính chất quyết định để đánh giá khả năng sinh sản của nam giới. Vô sinh là một vấn đề phức tạp cả về nguyên nhân, triệu chứng và điều trị. Cho đến nay một số vấn đề về chức năng và cấu trúc của tinh hoàn, mào tinh, đặc điểm sinh học của tinh trùng vẫn còn những điều bí ẩn. Những nghiên cứu ở trên thế giới đã đề cập tới tình trạng rối loạn quá trình sản sinh và bài tiết tinh trùng cũng nh− tình trạng nội tiết sinh sản của đối t−ợng nghiên cứu. Nhìn chung, có khoảng trên 50% các cặp vô sinh có tinh dịch đồ bất th−ờng, trong đó tập trung chủ yếu là các bất th−ờng về mật độ, di động và hình thái tinh trùng đồng thời có thể kèm theo rối loạn về nội tiết hoặc không. Đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố tác động tới tinh dịch, tinh trùng, làm ảnh h−ởng tới chất l−ợng tinh dịch. Tuy nhiên vẫn ch−a có những nghiên cứu sâu và hệ thống về mối liên quan giữa hình thái tinh trùng với các thông số khác của tinh dịch và nồng độ các hormon sinh dục ở những ng−ời có tinh dịch đồ bất th−ờng đặc biệt là tại Việt Nam. Qua việc đánh giá một cách đồng bộ sẽ tập hợp đ−ợc những dữ liệu cần thiết giúp nâng cao chất l−ợng và hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị vô sinh.
22 2 2. . d q p Zα Ch−ơng 2