Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
4.4. Cấu trúc hình thái tinhtrùng của các đối t−ợng nghiên cứu 1 Hình ảnh vi thể tinh trùng có hình thái bình th− ờng và các
dạng bất th−ờng
Trong chẩn đoán và điều trị vô sinh nam, việc l−ợng giá khả năng sinh sản phụ thuộc nhiều vào kết quả tinh dịch đồ, trong đó có thông số hình thái tinh trùng. Đánh giá hình thái vi thể tinh trùng là một công việc hết sức quan trọng trong xét nghiệm tinh dịch đồ. Có nhiều ph−ơng pháp để đánh giá hình thái tinh trùng nh−ng qui trình chung đều đ−ợc tiến hành qua 3 b−ớc. Tr−ớc tiên là nhuộm các phiến đồ tinh dịch, tiếp theo là xác định hình thái tinh trùng và cuối cùng là phân loại, tính tỷ lệ % các dạng hình thái.
Có nhiều ph−ơng pháp nhuộm phiến đồ tinh dịch để xác định hình thái tinh trùng, mỗi ph−ơng pháp đều có những −u và nh−ợc điểm.
Ph−ơng pháp Papanicolaou hay dùng, phân biệt đ−ợc cực đầu, vùng sau cực đầu, phần cổ và đoạn trung gian, phần đuôi và bào t−ơng. Tuy nhiên với ph−ơng pháp nhuộm Papanicolaou, tiêu bản bay màu nhanh, mặt khác lại gồm rất nhiều b−ớc, mất nhiều thời gian. Ph−ơng pháp Shorr cho kết quả giống ph−ơng pháp Papanicolaou về hình dạng bình th−ờng. Ph−ơng pháp DiffQuick là ph−ơng pháp nhuộm nhanh, tinh trùng nhuộm bằng ph−ơng pháp này có đầu to hơn so với ph−ơng pháp nhuộm Papanicolaou. Ph−ơng pháp nhuộm Giemsa không rõ bằng ph−ơng pháp Papanicolaou trong việc phân biệt túi cực đầu, phần cổ tinh trùng nh−ng đơn giản và nhanh hơn. Ph−ơng pháp nhuộm HE tỏ ra đơn giản và hiệu quả, phù hợp nhất vì không những thể hiện rõ cấu trúc tinh trùng d−ới kính hiển vi quang học đồng thời có thể giữ đ−ợc màu lâu hơn, thuận lợi cho việc đọc và phân loại chi tiết hình thái tinh trùng cũng nh− việc đo kích th−ớc tinh trùng.
Xác định hình thái tinh trùng theo h−ớng dẫn của WHO.1999 [149] đ−ợc công nhận rộng rãi và áp dụng phổ biến trên thế giới. Mẫu tinh dịch đ−ợc coi là bình th−ờng về thông số hình thái khi có ≥ 30% tinh trùng có hình
thái bình th−ờng. Đối với tiêu chuẩn của Kruger [107], [130] mẫu tinh dịch đ−ợc coi là bình th−ờng về hình thái khi tỷ lệ hình thái tinh trùng bình th−ờng ≥ 15%. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả khác nhau, kết quả của ph−ơng pháp này là yếu tố quan trọng để tiên l−ợng sự thành công của các kỹ thuật IVF, ICSI [107], [108].
Trên các tiêu bản đã nhuộm màu cho phép quan sát và nhận dạng đ−ợc các hình ảnh vi thể tinh trùng. Căn cứ vào hình ảnh vi thể tinh trùng trên phiến đồ so với những hình ảnh mẫu của WHO.1999 để phân loại thành các dạng tinh trùng bình th−ờng hay bất th−ờng. Tinh trùng có hình thái bình th−ờng khi có cả đầu, cổ, đuôi đều bình th−ờng. Đầu tinh trùng có hình bầu dục, phía tr−ớc đ−ợc chụp bởi túi cực đầu. Túi cực đầu bắt màu nhạt, chiếm 40% đến 70% diện tích vùng đầu. Nhân nằm phía sau, bắt màu xanh đậm. ở mức độ vi thể thấy màng tế bào bao xung quanh đầu tinh trùng không nhăn nheo. Tinh trùng bình th−ờng có thể có không bào nh−ng diện tích không bào nhỏ hơn 20% diện tích đầu. Bào t−ơng ở vùng đầu nếu có phải nhỏ hơn 1/3 diện tích đầu. Cổ thon đ−ợc gắn thẳng trục với đầu. Đuôi tinh trùng thẳng, thon nhỏ dần, không cuộn, không gãy gập [149].
Do tính chất công việc chuyên môn, th−ờng xuyên tiếp xúc với các dạng hình thái tinh trùng khi xét nghiệm tinh dịch nên dễ dàng nhận ra các tinh trùng đ−ợc coi là bình th−ờng về hình thái trong vô số các tinh trùng trên tiêu bản. Đồng thời với sự đào tạo và luyện tập hàng ngày giúp ng−ời đọc có kinh nghiệm và kỹ năng nhận dạng tinh trùng rất nhanh.
ảnh 3.1 cho thấy hình ảnh của một tinh trùng đ−ợc coi là bình th−ờng về hình thái vi thể. Tinh trùng thể hiện rõ cấu trúc gồm 3 phần: đầu, cổ, đuôi, cả 3 phần đều có hình dạng bình th−ờng.
Bên cạnh những tinh trùng có hình thái bình th−ờng nh− phần mô tả và ảnh chụp đ−ợc trình bày ở trên còn có rất nhiều loại tinh trùng bất th−ờng về
hình thái. Với tiêu chuẩn của WHO.1999 cho phép giá trị cực đại về tỷ lệ tinh trùng hình thái bất th−ờng xấp xỉ khoảng 70%. Theo tiêu chuẩn của Kruger, giá trị này có thể lên tới mức xấp xỉ 85%. Nh− vậy chứng tỏ ngay trong mẫu tinh dịch đồ bình th−ờng cũng có một số l−ợng lớn các tinh trùng hình thái bất th−ờng. Trong công trình này tiến hành trên nhóm thiểu tinh và nh−ợc tinh, do vậy số tinh trùng có hình thái bất th−ờng chiếm tỷ lệ rất cao. Khi quan sát càng dễ dàng nhận ra các dạng bất th−ờng. Tinh trùng có hình thái bất th−ờng có thể chia ra thành 4 loại chính, bao gồm bất th−ờng đầu, cổ, đuôi và bất th−ờng phối hợp. Trong mỗi loại, lại tiếp tục phân loại sâu hơn, chi tiết hơn. Tuy nhiên có thể có nhiều bất th−ờng cùng tồn tại trong một cấu trúc của tinh trùng, ví dụ đầu tròn và nhỏ.
Bất th−ờng đầu bao gồm các dạng đầu bất định, đầu tròn, đầu to, đầu hình nến, hình quả lê, nhiều đầu, không đầu, bất th−ờng túi cực đầu, bất th−ờng màng nhân và nhân…. Một số dạng bất th−ờng đầu đ−ợc thể hiện qua các ảnh vi thể 3.2 đến ảnh 3.5.
Bất th−ờng cổ cũng có nhiều loại, đ−ợc chia thành 3 nhóm chính nh− đã mô tả trong bảng 3.14 và ảnh vi thể 3.6 là một ví dụ về tinh trùng cổ phình. T−ơng tự nh− cấu trúc đầu và cổ đã mô tả ở trên, đuôi tinh trùng cũng có rất nhiều dạng bất th−ờng khác nhau. Bất th−ờng đuôi bao gồm các dạng đuôi cuộn, đuôi gập, đuôi ngắn, không đuôi, nhiều đuôi, đuôi có bào t−ơng bất th−ờng… Các ảnh 3.7 và 3.8 là những hình ảnh minh họa điển hình về tinh trùng có 2 đuôi và tinh trùng có đuôi chẽ đôi đã chứng tỏ sự đa dạng và phong phú các dạng bất th−ờng đuôi.
Quan sát hình thái vi thể tinh trùng trên các tiêu bản đã nhuộm màu cho thấy có thể có sự tồn tại nhiều bất th−ờng trên cùng một tinh trùng hay nói một cách khác là sự bất th−ờng phối hợp các cấu trúc. Chính vì vậy có tác giả đã đề xuất cần phải tính thêm một số chỉ số khi cần thiết nh− chỉ số tinh trùng đa dị dạng (Teratozoospermia Index - TZI). Chỉ số này chính là tỷ số của tổng
số l−ợt dị dạng và tổng số tinh trùng dị dạng. Chỉ số tinh trùng dị dạng (Spermdeformity Index - SDI), với cách tính SDI bằng tổng số l−ợt dị dạng/tổng số tinh trùng. Theo một số nghiên cứu đã đ−ợc WHO tổng kết nếu chỉ số TZI > 1,6 tỷ lệ thành công của IVF thấp, nếu chỉ số SDI > 1,6 sẽ thất bại trong IVF [149]. Hình ảnh một số dạng tinh trùng bất th−ờng phối hợp đ−ợc thể hiện qua một số ảnh minh hoạ (ảnh 3.2, 3.3).