Chụp CLVT dạ dày được thực hiện khi BN nhịn ăn trước 6h, và được uống nước làm căng dạ dày trước khi chụp, thực hiện các lớp cắt ngang từ vòm hoành đến khớp mu, bề dày lớp cắt 8mm, vị trí tổn thương cắt lớp mỏng 1; 3 hoặc 5mm, tái tạo các mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc.
Hình 1. 7. Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày
* Nguồn: theo Rubio Marco (2015) [32]
1.4.2.1. Liên quan
- Thành trước: dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. Thùy trái gan có một phần nằm ở mặt trước dạ dày.
- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy, lách, tuyến thượng thận và thận trái. Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang và qua mạc treo này liên quan với ruột non.
- Bờ cong nhỏ: nằm gần động mạch thân tạng và được nối với gan bằng mạc nối nhỏ.
- Bờ cong lớn: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
1.4.2.2. Các lớp thành dạ dày trên cắt lớp vi tính
Trên hình ảnh CLVT, thành dạ dày gồm 3 lớp [32]:
Lớp niêm mạc; lớp hạ niêm mạc; lớp cơ và thanh mạc
Hình 1. 8. Các lớp thành dạ dày trên cắt lớp vi tính
* Nguồn: theo Rubio Marco (2015) [32]
- Lớp trong cùng (lớp niêm mạc): tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại.
- Lớp ở giữa (lớp hạ niêm mạc): giảm tỷ trọng, dày 2-3 mm. - Lớp ngoài (lớp cơ và thanh mạc): tăng tỷ trọng nhẹ.
Tuy nhiên các lớp này không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ trên các trường hợp.
Thành dạ dày bình thường dày khoảng 2-7mm trung bình là 5mm, riêng vùng hang môn vị có thể <10mm.
1.4.3. Giá trị và hạn chế của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư dạ dày
CLVT được sử dụng chủ yếu để xác định giai đoạn và xâm lấn ra ngoài thanh mạc của UTDD, sự di căn của khối u vào các tạng trong ổ bụng. Thông tin này là rất quan trọng trong việc quyết định hình thức phẫu thuật. Ngoài ra, CLVT còn được sử dụng để theo dõi đáp ứng của BN sau điều trị. Hiện nay, với các máy chụp đa dãy đầu dò đã có nhiều bước tiến lớn về mặt kỹ thuật,
cho phép cắt nhanh, cắt lớp mỏng, tái tạo hình ảnh ở các mặt phẳng mong muốn kết hợp với dựng hình 3D và nội soi ảo cho phép đánh giá tốt hơn thành ống tiêu hóa cũng như mức độ xâm lấn và di căn.
Theo Kim H. J. (2005), đối với đánh giá T theo TNM độ chính xác 77% - 84%, đối với đánh giá N theo TNM độ chính xác 62% - 64%, đối với đánh giá M độ chính xác 84% [25].
1.4.3.1. Hình ảnh ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính
- Các dấu hiệu trực tiếp có thể thấy:
+ Dày khu trú của thành dạ dày với bất thường của niêm mạc, có thể tạo khối lồi vào trong lòng dạ dày, với bờ nhiều thùy múi, nham nhở, có thể có hay không có loét; có thể đối xứng hoặc không, sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc mạnh hoặc không ngấm mạnh. Thành dạ dày bình thường có độ dày nhỏ hơn 5mm, thành dạ dày trong tổn thương ung thư được xác định là có độ dày ≥ 1cm [33].
+ Dày thành kèm theo mất nếp gấp niêm mạc bình thường.
+ Thay đổi chiều dày của thành dạ dày kèm theo ngấm thuốc cản quang mạnh rõ rệt hơn các phần còn lại.
Hình 1. 9. Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh
* Nguồn: theo Kim Y.H. (2009) [34]
+ Xâm lấn lớp mỡ quanh dạ dày biểu hiện là sự dày lên và tăng tỷ trọng, giới hạn không rõ của mô mỡ quanh u.
+ Di căn theo đường máu đến gan là phổ biến nhất vì tĩnh mạch dạ dày đổ về tĩnh mạch của. Các cơ quan ít gặp hơn là phổi, tuyến thượng thận, thận, xương và não
- Xâm lấn trực tiếp của khối u là tương đối phổ biến, biểu hiện bằng sự mất ranh giới giữa tạng và khối u. Tuyến tụy bị xâm lấn thông qua hậu cung mạc nối nhỏ, đại tràng ngang thông qua dây chằng dạ dày-đại tràng và gan thông qua dây chằng gan dạ dày…
1.4.3.2. Phát hiện u
Chụp CLVT không phải là phương pháp được lựa chọn để phát hiện sàng lọc tổn thương của dạ dày nhưng lại có giá trị cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của các tổn thương ác tính nói chung và của UTDD nói riêng. Phần lớn biểu hiện của tổn thương trong UTDD là hình ảnh dày lên khu trú hoặc lan tỏa của thành dạ dày.
Theo Insko E. K. và cộng sự độ dày trung bình của thành dạ dày trong UTDD là 15mm (7 - 75mm), khi thành dạ dày >10mm thì có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 42% [33].
1.4.3.3. Vị trí u
Ung thư dạ dày hay gặp nhất là vùng hang, môn vị. Trong những năm gần đây, ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên. Theo nghiên cứu của Chen C. Y. (2007) vị trí hang – môn vị 62%, thân vị 25,5% [12]; In Joon Lee (2010), vị trí hang môn – môn vị 48,7%, bờ cong nhỏ: 18,9%, thân vị 30,4% [11].
1.4.3.4. Đánh giá đại thể ung thư dạ dày
Về mặt đại thể, UTDD được chia làm các thể: UTDD sớm, thể sùi, thể loét không xâm lấn, thể loét xâm lấn, thể thâm nhiễm và thể không xếp loại. Tuy nhiên, trên CLVT chỉ có thể đánh giá được dưới hai dạng là dạng khối và dạng thâm nhiễm, dạng II, III rất khó đánh giá.
Hình 1. 10. Hình ảnh Ung thư dạ dày typ II của Bormann trên CLVT 3 chiều
* Nguồn: theo Kim J.W. (2015) [35]
1.4.3.5. Đánh giá giới hạn khối u
Giới hạn của khối u thể hiện sự lan rộng của nó, khối u có kích thước lớn xâm lấn ra thanh mạc thường có giới hạn không rõ nét, khối u khi còn khu trú trong thành dạ dày thường có giới hạn rõ. Tuy nhiên giới hạn của u còn phụ thuộc vào thể u, với thể thâm nhiễm, u tuy còn giới hạn trong thành dạ dày nhưng thường có giới hạn không rõ.
1.4.3.6. Đánh giá sự tăng sinh mạch trong khối u
Tính chất ngấm thuốc của u nói lên sự tăng sinh mạch trong u. Các UTBMT của dạ dày đa số ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và trở nên khá đồng nhất ở thì tĩnh mạch. Hiếm khi đồng tỷ trọng với thành dạ dày xung quanh tổn thương sau tiêm. Các u khối lớn có thể ngấm thuốc không đồng nhất do hoại tử.
1.4.3.7. Đánh giá mức độ xâm lấn u
Ung thư dạ dày có xu hướng phát triển ra xung quanh, xâm lấn qua thanh mạc lan vào tổ chức mỡ quanh dạ dày và/hoặc dính vào các tạng lân cận. Lớp mỡ quanh dạ dày rất được quan tâm, khi lớp mỡ này bị thâm nhiễm tức là u đã lan qua thanh mạc. Tuy nhiên, để đánh giá được tình trạng lớp mỡ quanh dạ dày không phải lúc nào cũng dễ dàng, với những bệnh nhân thể trạng gầy, lớp mỡ này rất mỏng và khó đánh giá. Một khó khăn khác có thể
gặp phải đó là tình trạng viêm nhiễm của các cơ quan khác lân cận cũng có thể thâm nhiễm vào lớp mỡ này dẫn đến sai lầm trong khi đọc kết quả.
* Xâm lấn mức T1
Xâm lấn T1, tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc hoặc lớp hạ niêm mạc.
Dày khu trú kết hợp với tăng mật độ cản quang ở lớp trong cùng và hoặc lớp giữa, nhưng lớp bên ngoài không tăng mật độ cản quang. Ngấm thuốc bất thường thành dạ dày nhưng thành dạ dày không dày lên. Toàn bộ thành dạ dày không dày bất thường, không có dấu hiệu của sự xâm lấn.
Nghiên cứu của Lee I. J. (2009) cho thấy chẩn đoán giai đoạn T1 trên CLVT có độ nhạy 85,3%, độ đặc hiệu 90,5%, độ chính xác 87,3% [36]. Theo Kumaro S. (2012), giá trị chẩn đoán giai đoạn T1 của CLVT là 92% [37].
Ở Việt Nam, Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014) thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong đánh giá giai đoạn T1 là 100% và 100% [38].
Hình 1. 11. Ung thư dạ dày giai đoạn T1
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
* Xâm lấn mức T2
Xâm lấn T2, tổn thương xâm lấn đến lớp cơ. Thành dạ dày dày lên kết hợp với sự ngấm thuốc bất thường, nhưng bề mặt lớp ngoài và lớp mỡ bao quanh dạ dày còn nhẵn.
Hình 1. 12. Ung thư dạ dày giai đoạn T2
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
Xâm lấn T1 và T2: tổn thương giới hạn trong thành dạ dày, lớp thanh mạc còn mịn [36], [39], [40]. CLVT rất khó phân biệt giữa hai giai đoạn này.
* Xâm lấn mức T3
Xâm lấn T3, tổn thương xâm lấn qua lớp thanh mạc làm cho lớp thanh mạc mờ không rõ, bờ ngoài thanh mạc còn nhẵn, có thể thâm nhiễm vào lớp mỡ xung quanh dạ dày.
Hình 1. 13. Ung thư dạ dày giai đoạn T3
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
Theo Makino T. (2011), độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn T2- T3 là 76%; còn Kumaro S. (2012), độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T2- T3 là 75% [27], [37]. Ở Việt Nam, Đỗ Thị Ngọc Hiếu (2014), thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T2-T3 là 57% và 98% [38].
* Xâm lấn mức T4
Xâm lấn T4, tổn thương xâm lấn lớp thanh mạc, bờ ngoài thanh mạc không còn nhẵn, thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc các tạng lân cận như rễ mạc treo đại tràng ngang, đại tràng ngang, gan, lách, tụy.
+ T4a: Dày và ngấm thuốc bất thường của thành dạ dày, mặt ngoài của lớp ngoài cùng không còn nhẵn, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh dạ dày.
+ T4b: Khối u xâm lấn tổ chức xung quanh.
Hình 1. 14. Ung thư dạ dày giai đoạn T4
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
Hình 1. 15. Ung thư dạ dày di căn gan
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
Hình 1. 16. Ung thư dạ dày di căn tụy
* Nguồn: theo Maeda (2013) [39]
Theo Makino T. (2011) độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn T4a là 92% [27]. Kim J. W. (2012), thấy độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T4a là từ 75% đến 85%, theo Kumaro S. (2012) độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T4a là 82% [28], [37].
Nghiên cứu của Kagedan D. J. (2016), ở các BN UTDD thấy giá trị dự đoán âm tính (negative predictive value) của CLVT trong chẩn đoán xâm lấn là 86,9% (n = 536) [41]. Arslan H. (2017), nghiên cứu 51 BN UTDD thấy CLVT đa dãy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán giai đoạn T của UTDD dao động 60 - 90% [42].
Thị Ngọc Hiếu (2014), cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán giai đoạn T4a lần lượt là là 71% và 86% [38]. Theo Đỗ Đình Công (2012), độ chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn của u chỉ đạt 50% (chính xác đối với u T4) và phần lớn các trường hợp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chỉ ghi nhận dày thành dạ dày. Điều này do kỹ thuật chụp chưa tốt (không có chất sinh hơi, bệnh nhân không được uống nước để làm căng dạ dày,…). Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất khó phân biệt sự thay đổi của thành dạ dày. Chụp cắt lớp điện toán chỉ có thể xác định chính xác vị trí u dạ dày [43].
1.4.3.8. Đánh giá di căn hạch
Đánh giá hạch di căn trên CLVT vẫn là một thách thức lớn ngay cả với thế hệ máy đa dãy đầu dò. Hạch được coi là hạch bệnh lý khi đường kính trục ngắn của hạch > 6mm đối với các hạch quanh dạ dày và > 8mm đối với vị trí khác [44], [45], [46]. CLVT không đặc hiệu trong việc phân biệt giữa các hạch do phản ứng viêm hay do khối u di căn.
Hình 1. 17. Ung thư dạ dày với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ
* Nguồn: theo Ba-Ssalamah A. (2003) [47]
Fukuya T. và cộng sự (1995) nghiên cứu trên 58 BN với 1082 hạch được phát hiện trên CLVT (138 hạch di căn và 944 hạch không di căn) thấy tỷ lệ di căn của nhóm hạch có kích thước 1-4mm là 1,1%, 5-9mm là 45,1% và >9mm là 72% [24]. Barros R. H. (2015) cho rằng độ chính xác của CLVT trong đánh giá di căn hạch là từ 40,5% đến 60,6%. Mặc dù có mối quan hệ rõ ràng giữa kích thước hạch và hạch di căn nhưng đánh giá hạch di căn là hạn
chế của CLVT. CLVT không đánh giá được hạch viêm hay hạch di căn ung thư, hạch có kích thước lớn chưa chắc đã là hạch di căn, nó có thể là hạch viêm, hạch phản ứng, ngược lại hạch có kích thước nhỏ cũng có thể là hạch di căn [29]. Nghiên cứu của Kagedan D. J. (2016), ở các BN UTDD thấy giá trị dự đoán âm tính (negative predictive value) của CLVT trong đánh giá di căn hạch là 43,3% (n = 450) [41].
Luo M. (2017) tổng hợp 27 nghiên cứu với 6519 BN UTDD thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC đánh giá di căn hạch là 0,67 (KTC 95%: 0,56-0,77), 0,86 (KTC 95%: 0,81-0,90) và 0,86 (KTC 95%: 0,83-0,89). Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC là 0,34 (KTC 95%: 0,15-0,61), 0,91 (KTC 95%: 0,84-0,95) và 0,83 (KTC 95%: 0,80-0,86) [48].
Nghiên cứu của Wang Z. L. và cộng sự (2016), cho thấy đường kính ngắn của hạch lympho có giá trị chẩn đoán di căn hạch tốt hơn đường kính dài và tỷ số đường kính ngắn/dài của hạch lympho. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác và diện tích dưới đường cong ROC của đường kính ngắn là 57,8%, 74,7%, 68,2% và 0,713. Ngưỡng chẩn đoán của đường kính ngắn khác nhau ở các nhóm hạch (nhóm hạch số 8 mm, đường kính ngắn > 6 mm và các nhóm hạch khác: đường kính ngắn > 4mm). Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chung có thể đạt tới 57,2%, 79,0% và 70,3% [49].
Kubota K (2017), nghiên cứu 56 bệnh nhân UTDD đã phẫu thuật dạ dày chuẩn với vét hạch lympho từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 6 năm 2015. Đường kính trục ngắn của hạch lymphô lớn nhất trên mỗi chặng được so sánh với các hình ảnh CLVT trước phẫu thuật. Độ chính xác chẩn đoán được tính bằng cách so sánh CLVT với mô bệnh học. Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 518 chặng hạch được vét trong phẫu thuật, có 56 chặng hạch di căn. Trong đó, số hạch bạch huyết được quan sát trên CLVT trước phẫu thuật ở 26 chặng. Không thấy hạch bạch huyết ở 382 chặng trong số 462 chặng hạch âm tính.
Ngưỡng đường kính 12 mm có tỷ lệ chính xác cao nhất là 0,896. Các tác giả cho rằng độ chính xác của CLVT trong đánh giá di căn hạch ở bệnh nhân ung thư dạ dày vẫn còn thấp. Do đó, bác sĩ phẫu thuật nên chú ý đến khả năng hiển thị của các hạch bạch huyết trên CLVT [44].
1.4.3.9. Đánh giá di căn xa
Ung thư dạ dày thường di căn gan, hạch, phúc mạc, buồng trứng… di căn xa là yếu tố tiên lượng xấu. Ba con đường di căn trong UTDD đó là theo đường phúc mạc, đường bạch huyết, đường máu. Việc xác định tổn thương di căn có vai trò rất quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị. Di căn gan là phổ biến nhất, các cơ quan khác ít phổ biến hơn là phổi, tuyến thượng thận, và thận. Di căn xương và não không phổ biến.
* Di căn gan:
Di căn gan là phổ biến nhất với di căn đường máu, cũng như đại đa số các u nguyên phát khác di căn đến gan, UTDD di căn gan biểu hiện phần lớn là những nốt, khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc viền.
* Di căn buồng trứng:
Ung thư dạ dày là khối u nguyên phát thường gặp nhất đối với các di căn đến buồng trứng. Di căn buồng trứng thường là hai bên và được biết đến như khối u Krukenberg.
Hình 1. 18. Ung thư dạ dày di căn gan
* Nguồn: Lim J.S. (2006) [40]
Hình 1. 19. Ung thư dạ dày di căn buồng trứng
* Nguồn: Lim J.S. (2006) [40]
* Di căn phúc mạc:
Chẩn đoán di căn phúc mạc có vai trò rất quan trọng bởi vì di căn phúc mạc là yếu tố tiên lượng xấu, ảnh hưởng đến quyết định điều trị triệt căn hoặc điều trị hóa chất triệu chứng, chẩn đoán đúng di căn phúc mạc trước phẫu thuật còn giúp cho bệnh nhân tránh được phẫu thuật mở bụng thăm dò.
Sử dụng CLVT trong đánh giá di căn phúc mạc gặp nhiều hạn chế bởi