Vị trí u:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí u đều nằm ở 1/3 dưới dạ dày, trong đó, vùng bờ cong nhỏ chiếm 33,33%; vùng hang-môn vị chiếm 63,64%, bờ cong lớn chỉ chiếm 3,03%.
Trong nghiên cứu của In Jon Lee (2010), ví trí ung thư dạ dày gặp với tỷ lệ cao nhất là vùng hang môn vị với 48,7%, tiếp đến là vị trí ở thân vị (30,4%), góc bờ cong nhỏ (18,9%) [11]. Trong nghiên cứu của Chen (2007), vị trí ung thư dạ dày thường gặp nhất là ở hang-môn vị (61,82%), vùng thân vị (25,45%) [12]. Deans (2011) cho thấy từ năm 1968 đến năm 2007, tỷ lệ mắc ung thư vùng tâm vị đã tăng từ 6,3% lên 16,2%, thêm nữa, Deans đã cho thấy, thời gian sống thêm trung bình của nhóm ung thư dạ dày vùng tâm vị là 26 tháng, thấp hơn so với ung thư dạ dày không phải tâm vị có thời gian sống thêm trung bình là 69 tháng [93].
Đỗ Trọng Quyết và cs (2009) cho thấy vị trí ung thư dạ dày gặp nhiều ở vùng hang môn vị (61%), bờ cong nhỏ dạ dày (35,2%) [91]. Nghiên cứu trong nước của tác giả Phạm Minh Anh (2013), vị trí thường gặp UTDD nhất là ở vùng bờ cong nhỏ (39,5%); hang-môn vị (24,7%); thân vị (14,8%); tâm vị-
phình vị (16,1%); bờ cong lớn (3,7%); toàn bộ dạ dày (1,2%) [83]. Tác giả Hồ Chí Thanh (2016) ghi nhận vị trí u hay gặp nhất là ở BCN (42,9%), BCL (21,4%), mặt trước (10,2%), mặt sau (12,2%), u chiếm toàn bộ hang môn vị (13,3%) [15]. Lê Viết Nho (2014) ghi nhận được tỷ lệ mắc ung thư dạ dày theo từng vị trí như sau: hang môn vị (44,4%), bờ cong nhỏ (28,9%), thân vị, phình vị, bờ cong lớn (13,3%), tâm vị (6,7%) [82].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ thu thập số liệu nghiên cứu đối với các bệnh nhân UTDD 1/3 dưới, do đó tỷ lệ UTDD ở vị trí bờ cong nhỏ và hang-môn vị có khác so với các tác giả. Nhưng nhìn chung, vị trí bờ cong nhỏ và hang-môn vị là những vị trí thường gặp nhất UTDD.
Kích thước u
Kích thước u trung bình ở 66 đối tượng trong nghiên cứu này của chúng tôi là 40,61 ± 17,34 mm. Khối u có kích thước lớn nhất là 80mm, nhỏ nhất là 10mm. Tỷ lệ khối u có kích thước ≤30mm; 31-49mm; ≥50mm lần lượt là 39,39%; 28,79% và 31,82%. So sánh với một số nghiên cứu khác như sau:
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành ghi nhận kích thước khối u chủ yếu trong khoảng 2 – 5cm chiếm 61%, kích thước trung bình khối ung thư dạ dày là 4,9 ± 3,35cm [88]. Nghiên cứu của Phạm Văn Nam (2019), khối u có kích thước <1cm chiếm 5,41%, từ 1-3cm là 48,65%, 3-5cm là 39,18%, ≥5cm là 6,76% [68]. Nghiên cứu của Đặng Văn Thởi (2017), khối u có kích thước >4cm chiếm tỷ lệ cao 42%, khối u có kich thước 2-4cm chiếm tỷ lệ 40%, và khối u <2cm chiếm 18% [66].
Dạng đại thể:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, thể loét chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,58%; tiếp theo là thể sùi chiếm 21,21%; thể thâm nhiễm là 10,61% và thể loét xâm lấn với 10,61%.
Đỗ Trọng Quyết và cs (2009), dạng đại thể chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư dạ dày là thể loét (48,6%), thể loét sùi (30,5%) [91]. Nghiên cứu của
Hồ Chí Thanh (2016), thể sùi là 11,2%, thể loét là 44,9%, loét thâm nhiễm là 39,8%, thể thâm nhiễm là 4,1% [15]. Nghiên cứu của Đặng Văn Thởi (2017), thể sùi chiếm tỉ lệ cao nhất 60%; thể loét chiếm 8%; thể phối hợp chiếm 30% và thể thâm nhiễm chiếm 2% [66].
Nghiên cứu của Phạm văn nam (2019), cho kết quả thể loét 43,25%, thể loét sùi 40,54%, thể thâm nhiễm 13,51% và thể sùi là 2,7% [68].
Dạng vi thể:
Nghiên cứu của chúng tôi về vi thể khối u, cho kết quả như sau: UTBM kém biệt hóa chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,45%; UTBM tuyến ống là 24,24%; UTBM tế bào nhẫn là 13,64%; UTBM tuyến nhú là 6,06%; UTBM tuyến biệt hóa vừa có 5 BN, chiếm 7,58% và UTBM tuyến nhầy là 3,03%.
Đỗ Trọng Quyết và cs (2009), ghi nhận chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ống (68,6%) [91]. Nghiên cứu của tác giả Hồ Chí Thanh (2016), UTBM tuyến kém biệt hóa là 52,0%, UTBM tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhày và tế bào nhẫn lần lượt là 9,2%, 21,4%, 8,2%, 8,2%; và có 1 bệnh nhân UTBM tế bào vảy chiếm 1,0% [15].
Nghiên cứu của Phạm Văn Nam (2019), Ung thư biểu mô tuyến ống chiếm tỉ lệ cao nhất với 33/74 trường hợp (44,59%), sau đó là ung thư biểu mô kém biệt hóa chiếm tỉ lệ 33,79%. Ung thư biểu mô tuyến nhú (1,35%), không biệt hóa (1,35%) chiếm tỉ lệ thấp nhất [68].
Độ biệt hóa:
Nghiên cứu của chúng tôi về độ biệt hóa, thấy độ biệt hóa kém chiếm tỷ lệ chủ yếu với 60,61%; biệt hóa cao và biệt hóa vừa lần lượt chiếm tỷ lệ 31,82% và 7,58%.
Trong nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết và cs (2009), cho thấy chủ yếu là biệt hóa cao (40,3%), biệt hóa vừa (43%), biệt hóa kém chỉ có 16,7% [91]. Nghiên cứu của Đặng Văn Thởi (2017), tỷ lệ biệt hóa cao trong UTDD là 30%, biệt hóa vừa là 44%, biệt hóa kém là 26% [66]. Nghiên cứu của Nguyễn
Quang Bộ (2017), tỷ lệ biệt hóa cao chiếm 24,5%, biệt hóa vừa là 26,4%, biệt hóa kém là 39,6% và không biệt hóa là 9,4% [31]. Nghiên cứu của Lê Viết Nho (2014), cho thấy biệt hóa cao là 32,2%, biệt hóa vừa là 15,6% và chiếm tỷ lệ cao nhất là biệt hóa kém với 52,2% [82].
Có khác biệt như vậy là bởi trong nghiên cứu của chúng tôi chủ là dạng ung thư biểu mô kém biệt hóa, trong khi đó trong một số nghiên cứu khác hầu hết là dạng ung thư dạ dày có độ biệt hóa cao.
Độ xâm lấn:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư dạ dày xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ chủ yếu với 33,33%; tiếp theo là T4 với 33,3%; T2 chiếm 19,70%; T1 chiếm 13,64%.
Nghiên cứu của Hồ Chí Thanh (2016), xâm lấn chủ yếu ở T2 với 44,9% và T3 (45,9%), xâm lấn ở T1 là 9,2% [15]. Nghiên cứu của Lê Viết Nho (2014), xâm lấn T3, T4 là cao nhất đều có tỷ lệ là 40,9%, xâm lấn T2 là 15,9%, xâm lấn T1 là 2,3% [82]. Phạm văn nam (2019), xâm lấn T3 là cao nhất với tỷ lệ là 58,11%, xâm lấn T2 là 35,14% và xâm lấn T1 là 6,76% [68].
Di căn hạch:
Trong nghiên cứu này, UTDD có di căn hạch mức độ N2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,88%, tiếp theo là di căn hạch N1 là 18,18%; di căn hạch N3 là 13,64%. Có 30,30% số các trường hợp UTDD là không có di căn hạch.
Trong nghiên cứu của Lê Viết Nho (2014), di căn hạch N1 là 43,2%, N2 là 20,4% và không thấy có di căn hạch N0 là 36,4% [82]. Nghiên cứu của Phạm Văn Nam (2019), di căn hạch N1 là 63,51%, N2 là 9,46%, không di căn hạch N0 là 27,03% [68].
Di căn xa:
Trong nghiên cứu trên 66 bệnh nhân của chúng tôi, có 2 trường hợp có di căn xa (chiếm 3,03%), đều là di căn gan, cả 2 trường hợp này chúng tôi đã
tiến hành cắt u gan theo tổn thương ngay trong cùng thì cắt u dạ dày, đảm bảo triệt căn.
Trong nghiên cứu của tác giả Lê Viết Nho, có đến 12 bệnh nhân, chiếm 27,3% là có di căn xa [82].
Giai đoạn bệnh:
Trong nghiên cứu này, giai đoạn IIb là có tỷ lệ cao nhất với 24,24%; giai đoạn IIIa và IIIc lần lượt là 15,15% và 16,67%; giai đoạn Ib (13,64%); giai đoạn IIa (12,12%); giai đoạn IIIb (9,09%); giai đoạn Ia (6,06%). Có 2 trường hợp ở giai đoạn IV (3,03%), là trường hợp di căn gan. Trong 3 BN giai đoạn Ia trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm xâm lấn T1b, kết quả sinh thiết cho thấy u không biệt hóa, nên chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt u triệt căn.
Nghiên cứu của tác giả Lê Viết Nho (2014), giai đoạn I là 11,4%, giai đoạn II 36,4%, giai đoạn III 25,0% và giai đoạn IV là 27,3% [82]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017), giai đoạn II có tỷ lệ cao nhất với 45,2%, giai đoạn III là 32,2%, giai đoạn I chiếm 22,6% [31].
4.2. GIÁ TRỊ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CỦA UNG THƯ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY
4.2.1. Đặc điểm khối u trên cắt lớp vi tính
Vị trí u:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp phim CT giúp phát hiện khối u DD ở các vị trí với tỷ lệ như sau: khối u ở vị trí hang, môn vị chiếm chủ yếu 74,24%; còn lại 25,76% là u ở vị trí bờ cong nhỏ.
Theo nghiên cứu của Chen C. Y. (2007) vị trí hang – môn vị 62%, thân vị 25,5% [12]; In Joon Lee (2010), vị trí hang môn – môn vị 48,7%, bờ cong nhỏ: 18,9%, thân vị 30,4% [11].
Phạm Minh Anh (2013), thấy u ở bờ cong nhỏ là nhiều nhất với 39,5%, tiếp đến là hang- môn vị (24,7%), ít gặp nhất là ở toàn bộ dạ dày với 1,2% [83].
Zytoon và cs (2020), cho thấy ung thư dạ dày phát hiện trên CT chủ yếu là ở vị trí bờ cong nhỏ dạ dày với 45%, tiếp đến là vị trí bờ cong lớn với 42,5%, các vị trí môn vị và đáy vị chiếm tỷ lệ nhỏ lần lượt là 7,5% và 5% [94].
Dạng u:
Trong nghiên cứu này, khối u dạ dày trên phim CT: u dạng loét chiếm 48,48%; dạng thâm nhiễm chiếm 33,33%; dạng sùi chiếm 18,18%.
Đánh giá dạng u trên CT, tác giả Zytoon và cs (2020) ghi nhận ở 40 bệnh UTDD dạng polyp chiếm 5%, dạng sùi (7,5%), dạng loét (5%) và dạng thâm nhiễm chiếm chủ yếu với 82,5% [94].
Kích thước u:
Xét về kích thước u dạ dày, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau: kích thước trung bình khối u dạ dày là 39,43 ± 17,31 mm, khối nhỏ nhất là 9,00 mm, khối có kích thước lớn nhất là 100,00 mm. Chủ yếu khối u có kích thước trong khoảng 31 – 49 mm (43,94%).
Bề dày khối u:
Bề dày trung bình khối u là 16,77 ± 4,88 mm, khối u có bề dày mỏng nhất là 8,00 mm, dày nhất là 26,90 mm. Các khối u có bề dày ≤15mm chiếm 48,48%; 16-29mm chiếm 51,52%.
Tỷ trọng khối u trước tiêm và tính chất ngấm thuốc của khối u sau tiêm:
Trong nghiên cứu này, tỷ trọng khối u trước tiêm chủ yếu là đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng, với tỷ lệ lần lượt là 51,52% và 46,97%. Sau tiêm thuốc hầu hết các khối u đều ngấm thuốc mạnh, với tỷ lệ 72,73%.
4.2.2. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư dạ dày 1/3 dưới
Chẩn đoán mức độ xâm lấn:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả như sau: các khối u có độ xâm lấn T3 là chủ yếu, chiếm 39,39%; xâm lấn T4 là 24,24%; xâm lấn T2 là 25,76%; xâm lấn T1 là 10,61%. Tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn của chụp CT với giải phẫu bệnh: 75,76%; Độ nhạy tương ứng với các mức độ xâm
lấn lần lượt: T1: 55,56%; T2: 92,31%; T3: 86,36%; T4: 63,64%. Độ đặc hiệu tương ứng với các mức độ xâm lấn lần lượt: T1: 96,49%; T2: 90,57%; T3: 84,09%; T4: 95,45%. Giá trị tiên đoán dương tương ứng với các mức độ xâm lấn lần lượt: T1: 71,43%; T2: 70,59%; T3: 73,08%; T4: 87,50%. Giá trị tiên đoán âm tương ứng với các mức độ xâm lấn lần lượt: T1: 93,22%; T2: 97,96%; T3: 92,50%; T4: 84,00%. Độ chính xác trong chẩn đoán tương ứng với các mức độ xâm lấn lần lượt: T1: 90,91%; T2: 90,91%; T3: 84,85%; T4: 84,85%.
Năm 2012, Kumano S. so sánh khả năng chẩn đoán giai đoạn T trước phẫu thuật của CLVT đa dãy khi dùng nước và không khí để làm căng dạ dày thấy độ chính xác trong đánh giá giai đoạn T của CLVT đa dãy khi dùng khí là 83%, khi dùng nước là 86%. CLVT có giá trị chẩn đoán u xâm lấn thanh mạc với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 95%, độ chính xác 91% khi dùng nước, độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 93%, độ chính xác 91% khi dùng khí, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [37].
Năm 2015, Barros R. H. và cs, nghiên cứu độ chính xác của CLVT trong xác định giai đoạn T là 70% [29].
Nie R. C. và cs. (2017), tổng hợp 8 nghiên cứu gồm 1736 bệnh nhân UTDD thấy đối với giai đoạn T1, độ nhạy của siêu âm nội soi (82%) cao hơn đáng kể so với CLVT đa dãy (41%) (nguy cơ tương đối RR: 2,06, khoảng tin cậy 95%: 1,07- 3,94, P = 0,030). Không có sự khác biệt đáng kể trong giai đoạn T2- 4 giữa siêu âm nội soi và CLVT đa dãy [95].
Nghiên cứu của Almeida (2018) thực hiện trên 14 bệnh nhưng ung thư dạ dày ghi nhận có 35,7% BN ung thư giai đoạn T1/T2, 28,5% BN giai đoạn T3 và 35,7% BN giai đoạn T4, trong đó, tác giả đã xác định được độ chính xác chẩn đoán giai đoạn xâm lấn T của các bệnh nhân ung thư dạ dày tương ứng với T1/T2, T3 và T4 lần lượt là 85%, 78% và 90%; độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng với T1/T2, T3 và T4 lần lượt là 71% và 100% đối với T1/T2, 66% và 81% đối với T3, 100% và 90% đối với T4 [96].
Sharara và cs (2018) đánh giá 35 bệnh nhân ung thư dạ dày đã ghi nhận 33 BN có phù hợp trong chẩn đoán giai đoạn T giữa phim chụp CLVT với kết quả giải phẫu bệnh, kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp CLVT chẩn đoán giai đoạn T ung thư dạ dày lần lượt là 96,7% và 91% [97].
Zytoon và cs (2020), đánh giá trên 40 bệnh nhân ung thư dạ dày cũng ghi nhận giữa chụp cắt lớp vi tính có mối liên quan với chẩn đoán ung thư dạ dày trên giải phẫu bệnh về xác định giai đoạn xâm lấn T [94].
Năm 2013, Đoàn Tiến Lưu và cs. nghiên cứu vai trò của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn UTDD thấy CLVT có giá trị cao trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ, đánh giá giai đoạn T có độ chính xác 70% [30].
Năm 2014, Đỗ Thị Ngọc Hiếu và cộng sự nghiên cứu vai trò của CLVT đa dãy trong đánh giá giai đoạn u tại chỗ cho thấy khả năng chẩn đoán đúng giai đoạn T là 78%, trong đánh giá xâm lấn thanh mạc độ nhạy, độ đặc hiệu là 97% và 63% [38].
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bộ (2017), cho thấy khả năng phát hiện tổn thương UTDD của CT-scan là 25/31 trường hợp (80,6%), xâm lấn 6/31 trường hợp (19,4%) [31].
Đoàn Tiến Lưu và cs (2013), nghiên cứu 39 bệnh nhân UTDD được chụp CLVT, so sánh với kết quả giải phẫu bệnh thấy giá trị của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T1- T2 có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 79%, độ chính xác 79,5%. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T3 có độ nhạy 63,6%, độ đặc hiệu là 82,4%, độ chính xác 72%. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn T4 có độ nhạy 71,4%, độ đặc hiệu 90%, độ chính xác 82,7%. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán tổng thể giai đoạn T có độ chính xác 70% [30].
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác trên Thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy tỷ lệ chẩn đoán chính xác khá cao của chụp phim CLVT trong xác định mức độ xâm lấn thành dạ dày. Như vậy, việc lựa chọn phương pháp chụp phim CLVT trong chẩn đoán ung thư dạ dày
có nhiều giá trị, là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, đánh giá chính xác giai đoạn xâm lấn T của bệnh, góp phần lựa chọn phương án điều trị cho các bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa.
Chẩn đoán di căn hạch:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CT khó phát hiện được hạch di căn, kết quả như sau: không phát hiện được có hạch di căn, chiếm tỷ lệ 34,85%. Di căn nhóm hạch N1, N2 và N3 lần lượt là 24,24%; 34,85% và 6,06%. Tỷ lệ chẩn đoán chính xác của chụp CLVT ổ bụng trong chẩn đoán di căn hạch UTDD: 62,12%. Độ nhạy tương ứng với chẩn đoán có hạch di căn và các mức độ di căn hạch lần lượt: N: 78,26%; N1: 75,00%; N2: 68,00%; N3: 22,22%. Độ đặc hiệu tương ứng với chẩn đoán có hạch di căn và các mức độ di căn hạch lần lượt: N: 65,00%; N1: 87,04%; N2: 85,37%; N3: 96,49%. Giá trị tiên đoán dương tương ứng với chẩn đoán có hạch di căn và các mức độ di căn hạch lần lượt: N: 83,72%; N1: 56,25%; N2: 73,91%; N3: 50,00%. Giá trị tiên đoán âm tương ứng với chẩn đoán có hạch di căn và các mức độ di căn hạch lần lượt: N: 56,52%; N1: 94,00%; N2: 81,40%; N3: 88,71%. Độ chính xác tương ứng với chẩn đoán có hạch di căn và các mức độ di căn hạch lần lượt: N: 74,24%; N1: 84,85%; N2: 78,79%; N3: 86,36%.